Международный Медицинский Журнал N 3-4'99

Л.И. Дворецкий, С.Е. Колендо
ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным анемическим синдромом, составляющим около 80% всех анемий. По данным ВОЗ, число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн. человек К наиболее уязвимым в отношении развития ЖДА группам относятся женщины детородного возраста, беременные, дети младших возрастных групп. В развитых странах Европы и на территории России около 10% женщин детородного возраста страдают ЖДА, а приблизительно у 30% женщин наблюдается скрытый дефицит железа. Поскольку в основе развития ЖДА лежат разнообразные причины (хронические кровопотери различной локализации, нарушение всасывания, повышенная потребность и др.) лечение должно быть направлено на устранение причины. Однако в целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, у беременных и при некоторых других состояниях. В таких ситуациях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими препаратами железа (ПЖ). В клинической практике лекарственные ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения ПЖ у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний для парентерального применения ПЖ последние следует назначать внутрь.

Основными принципами лечения ПЖ для приема, внутрь являются следующие:

• назначение ПЖ с достаточным содержанием в них двухвалентного железа;
• назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
• нежелательность одновременного приема, пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа;
• нецелесообразность назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения кишечного всасывания;
• нецелесообразность одновременного на-значения витаминов В1, В12, фолиевой кислоты без специальных показаний;
• достаточная продолжительность насыщающего курса терапии ПЖ (не менее 1-1,5 месяцев);
• необходимость поддерживающей терапии ПЖ в соответствующих ситуациях.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор ПЖ для приема внутрь. Эти препараты различаются лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), количеством содержащихся в них солей железа, в том числе и двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая кислота, фруктоза, витамины и др.), переносимостью, стоимостью.

В данной работе изучалась эффективность и переносимость препарата Сорбифер Дурулес, производимого Венгерским фармацевтическим заводом ЭГИС, у больных ЖДА различного происхождения. Основными задачами данного исследования были оценка темпов прироста уровня гемоглобина на фоне применения Сорбифера Дурулес и его переносимости.

Под наблюдением находилось 30 больных ЖДА, диагноз которой подтверждался наличием гипохромной анемии (цветовой показатель ниже 0,85 или среднее содержание гемоглобина в эритроците ниже 23 pg) микроцитоза в мазках периферической крови, снижения содержания сывороточного железа (ниже 9 мкмоль/л). Длительность ЖДА к моменту начала лечения была различной - от нескольких месяцев до нескольких лет. Среди причин, лежащих в основе ЖДА у 27 из 30 пациентов были выявлены хронические кровопотери, в том числе меноррагии (22), кровоточащий геморрой (3), кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки (2), у 2 ЖДА диагностирована на фоне беременности (2 триместр) и в одном случае основной причиной ЖДА явилась алиментарная недостаточность.

Препарат Сорбифер Дурулес назначали всем больным вначале по 1 таблетке (100 мг двухвалентного железа) 2 раза в день до приема пищи. В случаях появления диспептических расстройств доза Сорбифера Дурулес уменьшалась до 1 таблетки в сутки. Показатели гемоглобина и эритроцитов исследовали до начала лечения, а в дальнейшем на 7, 14, 21, и 28 день со день лечения.
На рис. 1, 2 представлена динамика показателей гемоглобина и эритроцитов на фоне применения препарата Сорбифер Дурулес. Средний показатель гемоглобина, до начала лечения составлял 80+0,81 г/л, а количество эритроцитов -3,92+/-0,94 х 1012 /л. Через 7 дней после назначения Сорбифера Дурулес средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили 95,0+/-0,92 г/л и 4,19+/-0,04 х 1012 /л соответственно (р<0,001).

Рис. 1. Динамика уровня гемоглобина (г/л).

I - исход;
II -1 неделя;
III - 2 неделя;
IV - 3 неделя;
V - 4 неделя.

Рис. 2. Динамика количества эритроцитов (млн.)

I - исход;
II -1 неделя;
III - 2 неделя;
IV - 3 неделя;
V - 4 неделя.

Через 14 дней лечения  уровень  гемоглобина достигал 109,0+/-0,91 г/л (р<0,001), К 21 дню от начала лечения прироста гемоглобина практически не на-блюдалось (112+/-1,86 г/л), а через 28 дней лечения средний показатель гемоглобина составлял 119+/-0,6 г/л. Число эритроцитов через 14, 21 и 28 дней с начала лечения составляло 4,46+/-0,04; 4,73+/-0,04 и 4,55+/-0,02 х 10*/л соответственно (Р>0,01).

Основным требованием, предъявляемым к лекарственным препаратам железа для приема внутрь является не только его эффективность в целом и хорошая переносимость, но и темпы прироста показателей гемоглобина, что определяет длительность лечения. Поэтому при изучении эффективности препарата Сорбифер Дурулес представлялось важным оценить скорость наступления эффекта, т. е. темпы прироста содержания гемоглобина. Прирост показателей гемоглобина оценивали за каждую неделю в процентах и в виде показателя ежедневного прироста гемоглобина в г/л. Средний показатель ежедневного прироста гемоглобина за первую неделю лечения был наибольшим и составлял 1,92+/-0,05 г/л (рис. 3). Ежедневный прирост гемоглобина через 14 дней был 1,71+/-0,05 г/л. По мере продол-жения лечения величина прироста гемоглобина за день становилась меньше. Так, ежедневный прирост за 3-ю и 4-ю неделю составлял 1,64+/-0,06 и 1,59+/-0,06 г/л соответственно (р<0,01). Показатели прироста содержания гемоглобина, в процентах за каждую неделю по отношению к исходным были приблизительно одинаковы за весь период лечения. Так, за первую неделю лечения прирост гемоглобина составил 18,9+/-0,48% за 2-ю неделю - 21,0+/-1,15%, за 3-ю и 4-ю 19,9+/-1,21% и 23,2+/-3,46% соответственно.

Рис. 3. Прирост гемоглобина за сутки.

I - исход;
II -1 неделя;
III - 2 неделя;
IV - 3 неделя;
V - 4 неделя.

Таким образом, установленный относительно стабильный показатель ежедневного прироста гемоглобина позволяет прогнозировать и определять сроки и динамику нормализации показателей красной крови у больных ЖДА на фоне лечения препаратом СД с учетом исходных показателей. Многими авторами приводятся данные о том, что содержание гемоглобина на фоне лечения препаратами железа начинает расти чаще всего через 3-3,5 недели.

В отличие от этих данных нами отмечен достоверный прирост уровня гемоглобина уже на первой неделе лечения Сорбифером Дурулес, а через 3-4 недели показатели гемоглобина были практически близки к норме. Высокие темпы прироста гемоглобина при лечении СД могут быть обусловлены по всей вероятности достаточным содержанием двухвалентного железа в препарате и его высокой биодоступностью, а также высоким содержанием в нем аскорбиновой кислоты, улучшающим всасывание двухвалентного железа.
Как известно, всасывание железа зависит от нескольких факторов, среди которых имеют значение степень дефицита железа, содержание в препарате двухвалентного железа, наличие в препарате различных веществ, усиливающих всасывание, функциональная активность кишечника.

Если в норме (при отсутствии дефицита, железа) всасывается не более 5-7% двухвалентного железа, то при латентном дефиците железа всасывание увеличивается до 15-17%, а при развитии ЖДА достигает 25-30%.

У большинства наблюдаемых нами больных имел место выраженный дефицит железа, о чем свидетельствовали клинические признаки гипосидероза, низкий уровень сывороточного желе-за, значительное снижение содержания гемоглобина.

Следовательно, при приеме 2 таблеток Сорбифера Дурулес в сутки (200 мг двухвалентного железа) в организм поступало 50-60 мг, что обеспечивало оптимальный среднесуточный прирост гемоглобина. В некоторых ситуациях, например при высокой скорости эритропоэза суточная потребность в железе может возрастать [1], в связи с чем возникает необходимость в назначении более высоких доз препаратов железа (300-400 мг двухвалентного железа). Однако при этом серьезной проблемой становится их переносимость. Ни у одного из наблюдаемых нами больных не требовалось назначения более 2 таблеток Сорбифера Дурулес.

Наличие в препарате Сорбифер Дурулес аскорбиновой кислоты создает более благоприятные условия для всасывания железа в кишечнике и для его лабильного связывания с трансферрином. Поэтому препараты железа, содержащие аскорбиновую кислоту следует считать более предпочтительными даже при меньшем содержании в них двухвалентного железа. В отличие от некоторых других препаратов железа содержащих аскорбиновую кислоту (ферроплекс, фенюльс) Сорбифер Дурулес содержит более высокое количество аскорбиновой кислоты (60 мг), что улучшает всасывание железа и обеспечивает его более высокую биодоступность.

Существенным требованиям к препаратам железа для приема внутрь является удобство их применения и хорошая переносимость, что позволяет обеспечивать комплайенс больного [2]. Высокое содержание двухвалентного железа в препарате Сорбифер Дурулес позволяет принимать данный препарат 1-2 раза в сутки, что делает его более предпочтительным по сравнению с другими известными железосодержащими препаратами с меньшим количеством железа (ферроплекс, фенюльс, актиферрин и др.). Некоторые из наблюдаемых нами больных отмечали большее удобство в приеме СД по сравнению с ферроплексом который назначался им ранее, но принимался не всегда регулярно именно из-за необходимости более частого приема большого количества, таблеток (6-8 таблеток). Этот фактор мог быть одной из причин недостаточной эффективности от лечения ферроплексом в ряде случаев.

Современная технология изготовления Сорбифера Дурулес основана на содержании действующего вещества в биологически инертной пластиковой субстанции. Высвобождение действующего вещества происходит постепенно - вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой кишечника, к лучшей переносимости препарата. Среди наблюдаемых нами пациентов 4 человека отмечали диспептические явления (тошнота, чувство тяжести в подложечной области), которые полностью исчезли после уменьшения дозы Сорбифера Дурулес до 1 таблетки в сутки. Кроме того, риск развития побочных эффектов становится меньше в связи с возможность уменьшения длительности "насыщающей" терапии препаратом Сорбифер Дурулес с учетом быстрых темпов прироста гемоглобина.

Таким образом, Сорбифер Дурулес является высокоэффективным железосодержащим препаратом для лечения больных ЖДА. Прием Сорбифера Дурулес в количестве 1-2 таблетки в сутки обеспечивает высокий средне-суточный прирост уровня гемоглобина, что позволяет снизить сроки лечения, уменьшить его стоимость и риск развития побочных эффектов. Хорошая переносимость препарата Сорбифер Дурулес и удобный режим его дозирования обеспечивают вы-сокий комплайенс больных при назначении лечения.

Литература
1. Дворецкий Л.И. / Железодефицитные анемии. Русский медицинский журнал, 1997, т. 5, № 19, с. 1234-1242.
2. Дворецким Л.И. / Лечение железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал, 1998. т. 6, №20 с. 1312-1316.
3. Идельсон Л.И. / Гипохромные анемии. Медици-на. 1981,115-127.