| В рамках VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" состоялась дискуссия за "круглым столом", посвященная применению препарата грандаксин (тофизопам) в общемедицинской практике. Представительство венгерского фармацевтического завода "Эгис" в России пригласило на эту встречу ведущих специалистов в различных областях медицины, в результате чего присутствовавшие получили редкую возможность узнать оценку психотропного препарата не только от психиатров и неврологов, но и от интернистов. С докладами выступили сопредседатели - заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, руководитель Федерального центра пограничной психиатрии профессор Ю.А. АЛЕКСАНДРОВСКИЙ и заведующий кафедрой нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, руководитель Центра вегетативной патологии, член-корреспондент РАМН А.М. ВЕЙН, а также доктор медицинских наук А.В. РОМАСЕНКО (ГНЦ им. В.П. Сербского), ведущий научный сотрудник НИИ кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург) профессор Ю.В. ШУБИК, профессор А.И. ШАТИХИН (кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова), профессор Э.В. ДУДНИКОВА (кафедра детских болезней ФПК Ростовского государственного медицинского университета), руководитель кардиологического отделения Медицинского центра УД Президента РФ (Объединенная больница с поликлиникой) С.В. КАЛАШНИКОВ, заместитель главного врача клиники Института физиологии СО РАМН (г. Новосибирск) И.В. САВИЦКАЯ, научный сотрудник Российского центра вегетативной патологии А.Р. АРТЕМЕНКО. |
Сегодня существует большое число препаратов, отметил Ю.А. Александровский, с мощным анксиолитическим, по существу противотревожным действием, но среди них очень мало так называемых дневных транквилизаторов, к которым относится грандаксин. Производные бензодиазепинового ряда обладают целым комплексом побочных эффектов. Это миорелаксация, которая наступает благодаря определенному влиянию на полисинаптические связи на уровне спинного мозга, сомнелентные эффекты, влияние на память, атаксия, особенно у лиц пожилого возраста, наконец, привыкание с развитием физической и психологической зависимости. Грандаксин, несколько уступающий этим препаратам по анксиолитическому действию, лишен этих побочных эффектов.
В современной клинической психофармакологии, в клинической терапии обсуждается проблема качества жизни во время приема того или иного лекарственного препарата. По мнению многих специалистов, этот показатель значительно выше при приеме дневных транквилизаторов по сравнению с мощными анксиолитиками (диазепам, феназепам и др.). Поэтому пациент, принимающий препарат дневного действия грандаксин, который, по существу, не вызывает сомнеленции и миорелаксации, остается активным; прекращения профессиональной деятельности в период лечения не требуется.
Невротические расстройства, при которых ведущими клиническими симптомами служат тревога, субдепрессия, страх, - это наименее специфические проявления психической дезадаптации человека. Невротические расстройства могут включаться в структуру любого заболевания: неврологического, психического, соматического. Грандаксин оказывает положительное влияние на неспецифические невротические феномены, легко комбинируется с другими препаратами, поэтому с успехом может включаться в комплексную программу лекарственной терапии самых различных заболеваний.
Длительное время в клинической и экспериментальной фармакологии шла гонка за мощными препаратами, анксиолитическое и седативное действие которых превосходило бы известные препараты. В результате целый ряд средств, который показан в психиатрической практике, оказался не пригоден для лечения пограничных состояний. И только теперь становится понятна необходимость пристального изучения препаратов, подобных грандаксину, наделенному не только анксиолитической, но и вегетонормализующей, активизирующей способностью. А.М. Вейн познакомил со схемой возникновения соматических заболеваний через активацию психическими факторами вегетативно-эндокринной системы:
стрессор » стресс » симпатическая активация » гормональная активация » нарушения тканевого обмена » соматические заболевания.
К сожалению, устранить стрессорные факторы не всегда возможно. Сегодня необходимо думать о том, как сделать человека "стрессовоустойчивым", как снизить его чувствительность к стрессу. Здесь необходимо использовать психотерапевтические воздействия и психотропные средства. Грандаксин как анксиолитический и вегетотропный препарат, несомненно, снимает психические проявления стресса, на уровне симпатической активности. Он является средством профилактики очень многих соматических заболеваний - вот пафос сегодняшнего обсуждения грандаксина, подчеркнул А.М. Вейн.
Наконец, практические врачи освобождаются от сложностей выписки психотропных препаратов: печать, рецепт, главный врач и так далее. Грандаксин можно выписывать на обычных рецептурных бланках, и в этом также его гигантское преимущество.
Множество проблем, существующих в общесоматической практике, А.В. Ромасенко условно свела к трем. Первая - определенный психологический дискомфорт, возникающий у заболевшего человека, вторая - это большая группа истинных депрессивных и невротических расстройств, которые можно условно обозначить как соматизированные, и, наконец, третья - сочетание психической и соматической патологии.
Наиболее важная задача, стоящая перед психиатром и интернистом, - адаптация пациента к болезни. Такие симптомы как тревога, страх, - еще не психические расстройства, это психологические феномены. И вот здесь приходят на помощь транквилизаторы. Выбор препарата определяют его основные параметры: мощность, диапазон, побочные эффекты. В этом плане грандаксин универсален. Он очень мягко устраняет компонент тревоги. Отсутствие эффекта сонливости позволяет назначать препарат в дневное время.
Опытом применения грандаксина у больных с гастроэнтерологической патологией поделился профессор А.И. Шатихин. Он рассказал о результатах двухнедельного исследования терапии грандаксином вдозе 100 мг/сут пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с синдромом раздраженной кишки и с дискинезией желчевыводящих путей.
Среди группы больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в основном были женщины, средний возраст - 38 лет, ведущие клинические синдромы - болевой, диспептический, астено-вегетативный. У больных с синдромом раздраженной кишки астено-вегетативный синдром был на первом месте. Больные жаловались на повышенную утомляемость, бессонницу, слабость, раздражительность, депрессивное настроение, тревогу, страхи о наличии тяжелого заболевания, вплоть до рака. В том, что у них всего лишь синдром раздраженной кишки, убедить их стоило большого труда, а некоторых не удавалось вовсе. У больных с дискинезией желчевыводящих путей на первом плане выступал болевой синдром, но и здесь обнаружен астено-вегетативный синдром, проявлявшийся повышенной возбудимостью, страхами. При тестировании пациентов по целому ряду шкал отмечалась положительная динамика симптомов, в 97% случаев назначение грандаксина оказалось эффективным.
Наличием опасных для жизни большого побочных эффектов у собственно антиаритмических препаратов обосновал необходимость использования психо-фармакологических средств в лечении аритмий Ю.В. Шубик. В первую очередь привлекают внимание препараты бензодиазепинового ряда, которые оказывают анксиолитический эффект и нормализуют тонус вегетативной нервной системы. В их назначении нуждаются пациенты с симпатикозависимыми нарушениями ритма сердца, - как желудочковыми, так и наджелудочковыми, больные ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда, для предупреждения желудочковых фатальных аритмий и пациенты с субъективно плохо переносимыми нарушениями ритма сердца. Однако побочные эффекты (слабость, вялость, заторможенность, невозможность концентрации внимания) ограничивают применение, например, феназепама или тазепама у этой категории больных. Особенно это актуально для больных, находящихся на амбулаторном лечении, многие из них молодые люди, которые занимаются умственным трудом, водят машины и т.д. И вот здесь препаратом выбора может стать тофизопам (грандаксин), который эти больные могут принимать практически без ущерба для своей основной деятельности. Опытом применения грандаксина у детей с гастродуоденальной патологией поделилась Э.В. Дудникова. В настоящее время выделяют целый ряд факторов, которые приводят к морфологическим изменениям в слизистой оболочке желудка. В пубертатном периоде отмечается активность половых стероидов, которые обладают разнонаправленным действием на слизистую оболочку желудка. И если тестостерон оказывает выраженное раздражающее действие, то эстрадиол, напротив, способствует ее регенерации. Вот почему язвенная болезнь у девочек в этом периоде встречается крайне редко. Обращает на себя внимание, что у детей с парасимпатической направленностью отмечается значительное повышение продукции соляной кислоты и протеолитических ферментов, а в ответ на воздействие агрессивных факторов идет значительное снижение защитного слизистого барьера. Ведущими синдромами у детей с гастродуоденальной патологией являются диспептический и астено-вегетативный. Проведенные исследования показали, что назначение грандаксина устраняет вегетативную дисрегуляцию, способствует восстановлению слизистого барьера, стимулирует антиоксидантную защиту. Совсем новой и перспективной области медицины - нейроиммуноэндокринологии - было посвящено выступление С.В. Калашникова.
В настоящее время известно, что помимо бензодиазепиновых рецепторов, локализованных в ЦНС и отвечающих за собственно психотропные эффекты, существуют еще периферические рецепторы, которые обнаружены практически во всех клетках нашего организма. Их функция сегодня активно изучается и пока недостаточно ясна. В экперименте показано, что грандаксин статистически достоверно изменял скорость пролиферации лимфоцитов, стимулированную митогеном, причем, показал себя как иммуномодулятор. В другом эксперименте выяснилось, что грандаксин и диазепам дозозависимо увеличивают антипролиферативное действие кортикостероидов. Это, возможно, указывает на еще один антистрессовый механизм бензодиазепинов, так как они, по-видимому, усиливают действие активно выделяющихся при стрессе кортикостероидов. О результатах применения грандаксина в лечении тревожных расстройств у больных бронхиальной астмой рассказала И.В. Савицкая.
Несмотря на разноречивые мнения о том, насколько бронхиальная астма является психосоматической патологией, нельзя не признать определенного вклада психо-эмоциональных процессов в возникновение, развитие, течение этого заболевания и восприятия пациентами лечения. Сегодня доказано, что психо-эмоциональные и общепринятые стимулы являются одним из компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие, течение и лечение бронхиальной астмы. Многочисленные данные свидетельствуют о наличии тесно переплетенных в ЦНС системах реализации бронхоспазма. Ожидание приступа, непредсказуемость этого состояния создают тревогу, и больные бронхиальной астмой демонстрируют высокий уровень негативных эмоций, а обострение заболевания часто связано с периодами повышенной эмоциональности. Восприятие степени бронхиальной обструкции, необходимости применения бронходилататора пациентами с высокими показателями тревоги, как правило, гипертрофировано, что приводит к потреблению медикаментов в значительно больших количествах, а также к большему снижению работоспособности и активности.
Для практических врачей интерес представляет вопрос о так называемых психогенных или эмоциональных тригерах приступов удушья. В ряде работ педиатров было показано, что у детей с эндогенной формой бронхиальной астмы эмоциональные тригеры преобладают. Развитие психонейроиммунологии в последние годы, в частности работы о возможности воспроизведения условнорефлекторной иммуносупрессии, позволяет предположить, что в ряде случаев приступы удушья, вызываемые поллютантами, могут воспроизводиться условнорефлекторным путем, при котором только мысль о наличии аллергена может запускать классическую реакцию. Эффективность индивидуальной психотерапии в настоящее время не вызывает сомнений, успех здесь достигает 50-70%. Однако в ряде случаев, а это 35%, требуется медикаментозная коррекция. Поэтому закономерным стало проведение исследования с применением анксиолитического препарата грандаксин на фоне базовой терапии. Прием препарата в течение 4 недель в дозе 150 мг позволил выявить статистически значимую редукцию таких симптомов, как тревога, паника, страх, раздражительность, утомляемость, чувство неспособности контролировать сложившуюся ситуацию, супервентиляция и др. Отмечена хорошая переносимость грандаксина, побочные эффекты в исследуемой группе не наблюдались. Таким образом, грандаксин оказался эффективным препаратом в лечении тревожных больных бронхиальной астмой и может быть рекомендован для более широкого применения у данной категории пациентов. О возможностях коррекции перманентных вегетативных нарушений у больных с психовегетативным синдромом сообщила А.Р. Артеменко. Клинический эффект (уменьшение частоты и выраженности вегетативных проявлений) отмечался у 93% пациентов, получавших монотерапию грандаксином. Регрессировали тревожные и депрессивные проявления, улучшилось качество жизни. Полученные результаты подтверждаются не только клинико-неврологическими, но и инструментальными методами. Отмечена нормализация параметров вызванных кожных симпатических потенциалов; результаты спектрального анализа вариативности сердечного ритма, пяти стандартных кардиоваскулярных тестов (по Ewing) показали изменение функциональной активности на уровне сегментарных механизмов вегетативной регуляции в сердечно-сосудистой системе. Подводя итоги дискуссии сопредседатели Ю.А. Александровский и А.М. Вейн отметили, что у грандаксина несомненно есть будущее, причем не только в лечении, но и в профилактике различных патологических состояний.