Контрацепция
|
Если, например, африканская женщина прошлого кормила грудью в течение 15 лет и имела лишь 48 менструальных циклов в течение всей жизни, то современная женщина имеет около 420 циклов. Поэтому, для нее предохранение от беременности становится совершенно необходимым. Позднее вступление в брак, раннее наступление месячных и раннее начало половой жизни в нашем обществе ставят вопросы контрацепции во главу угла при воспитании молодого поколения.
Прерванный половой акт Физиологический метод Барьерные методы Химическая контрацепция Внутриматочная контрацепция Гормональная контрацепция Стерилизация Прерванный половой акт - самый простой и широко распространенный метод. Половой член извлекается из влагалища до семяизвержения и сперма не попадает в женские половые пути. При всей его простоте - не нужно никаких дополнительных «приспособлений», можно применять где угодно и когда угодно - метод страдает и существенным недостатком: нужно приостанавливать половой акт в самый неподходящий момент. Не всем и не всегда это удается, и необходимость прерывания полового акта держит мужчину и женщину в постоянном напряжении, что при регулярном применении способствует развитию психологических проблем у пары и застойных явлений в органах малого таза. Кроме того, еще до семяизвержения у мужчины может выделяться небольшое количество сперматозоидов, способных привести к зачатию. При повторных половых актах в мочеиспускательном канале мужчины также остается немного спермы. Но иногда, жизнь все же заставляет воспользоваться таким методом контрацепции. Для увеличения надежности можно порекомендовать дополнительное применение других методов контрацепции, например, химических. Многие пользуются и так называемым физиологическим методом. Он основан на том, что женщина может забеременеть лишь в дни цикла, близкие к овуляции - выходу готовой к оплодотворению яйцеклетки из яичника. При среднем, 28-дневном цикле «опасными» для зачатия днями будут с 10-го по 17 день цикла. Дни с 1-го по 9 и с 18 по 28-й считаются «безопасными». Этот метод можно использовать лишь при регулярном менструальном цикле. Если продолжительность цикла другая, коррекция опасных дней делается с учетом того, что при любой длительности цикла овуляция происходит примерно за 2 недели до месячных (а не в середине цикла!). «Опасными» будут 4-5 дней в обе стороны от предполагаемой овуляции. Перед применением метода рекомендуется учесть среднюю продолжительность цикла на последние полгода. Однако, в таком виде физиологический метод недостаточно надежен и, поэтому, его необходимо дополнить более точными данными о сроке овуляции. Для этого можно измерять базальную температуру (в прямой кишке, утром, не вставая с постели, одним и тем же термометром). После овуляции температура повышается на 0.2 - 0.5 градуса и остается на таком уровне почти до месячных. Измерять базальную температуру необходимо в течение нескольких месяцев, чтобы выявить, насколько стабильно и в какой день цикла происходит ее повышение. Сейчас в продаже имеются удобные и недорогие домашние тесты для определения дня овуляции по подъему уровня лютеинизирующего гормона в моче женщины. Можно найти в продаже и специальный микроскоп для определения овуляции по рисунку высохшей слюны. В целом, следует признать, что физиологический метод имеет низкую надежность и лучше им пользоваться при необходимости повышения вероятности наступления беременности (вести половую жизнь преимущественно в «опасные» дни), а не с целью контрацепции. Если вы все же решили им воспользоваться, то в «опасные» и в близкие к ним дни нужно дополнительно пользоваться и другими методами контрацепции. Из барьерных методов наиболее широкое применение находит мужской презерватив. В последние годы интерес к нему растет потому, что при высокой надежности он обеспечивает и защиту от заболеваний, передающихся половым путем, в том числе, и от ВИЧ. Поэтому общеизвестные недостатки презерватива, заключающиеся в необходимости его надевания в не самое подходящее для посторонних манипуляций время и некотором снижении полового чувства, уже не кажутся столь существенными перед лицом возможности заражения инфекцией, которая потом доставит намного больше хлопот. Для уменьшения вероятности «прокола» нужно помнить о некоторых простых правилах. Раскатывать презерватив на половом члене следует аккуратно, чтобы не повредить его ногтями или не порвать. Должно оставаться свободное пространство для скопления спермы. Презерватив должен быть смазан смазкой, не содержащей жира, т.к. последний снижает прочность резины. По этой же причине нельзя пользоваться и презервативами с истекшим сроком годности. Нужно иметь в виду, что широко распространенные сейчас дополнительные «приспособления» для возбуждения женщины на поверхности презерватива делают его менее надежным и устойчивым к разрыву. Эффективность презерватива значительно повышается при совместном использовании его со средствами химической контрацепции. Средства химической контрацепции известны давно. Наши бабушки широко пользовались долькой лимона, спринцеванием растворами лимонной кислоты, уксуса и другими имеющимися в быту веществами, убивающими сперматозоиды. Сейчас на смену им пришли гораздо более эффективные и надежные препараты. «Фарматекс» - действующее вещество хлорид бензалкония. Выпускается в виде крема, свечей, вагинальных таблеток и тампонов. Ноноксинол входит в такие препараты, как «Стерилин», «Концептрол», «Патентекс Оваль» и «АБФ пленка». Большим преимуществом этих препаратов является их воздействие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и на ВИЧ. При пользовании ими нужно строго следовать инструкции и помнить, что при повторных половых актах необходимо новая доза препарата. У некоторых женщин и мужчин возникают побочные реакции в виде раздражения слизистой влагалища и/или полового члена. Чаще эти явления проходят при продолжении пользования контрацептивом, но иногда приходится и прекращать применение препарата. Химические средства можно порекомендовать женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, не желающим использовать внутриматочные средства или гормональные контрацептивы, в послеродовом периоде, после аборта или выкидыша, во время перерыва в приеме гормональных контрацептивов, после коагуляции эрозии шейки матки. Внутриматочная контрацепция. Это один из наиболее распространенных современных методов предохранения от беременности. Существуют 2 основных типа внутриматочных контрацептивов (ВМК): инертные (из пластмассы) и медикаментозные - содержащие медь, серебро, золото, прогестерон и др. В настоящее время у нас наиболее широко используются и доступны ВМК с медью. Хотя ВМК с серебром и золотом дороже и кажутся более «благородными», они, на самом деле, не имеют преимуществ перед медьсодержащими. Достоинством ВМК является то, что они не нарушают естественное созревание яйцеклетки, не влияют на гормональный фон организма (это не относится к гормоносодержащим ВМК), не увеличивают риск возникновения внематочной беременности и могут применяться женщинами, страдающими выраженным ожирением и другими заболеваниями, при которых не показана гормональная контрацепция. Кроме того, они сохраняют свою эффективность в течение 3-7 лет (в зависимости от вида ВМК) и не требуют при этом к себе большого внимания. В последние годы в мире широкое распространение получают гормоносодержащие ВМК, такие, как «Прогестасерт», «LNG-20», «Леванова» и другие. В частности, «LNG-20» - Т-образная спираль, медленно высвобождающая небольшое количество левоноргестрела - вещества, содержащегося и в некоторых противозачаточных таблетках. Эту спираль можно использовать в течение 7 лет. К преимуществам подобных ВМК перед обычными спиралями с медью относятся более высокая контрацептивная надежность, уменьшение болезненности и количества теряемой крови при месячных. Очень важным является и защитный эффект таких ВМК в отношении развития воспалительных заболеваний матки и придатков, аналогичный действию гормональных таблеток. В связи с увеличением в настоящее время роли различных инфекций, передающихся половым путем, необходимо помнить о том, что ВМК наиболее целесообразно применять в устойчивой сексуальной паре с минимумом посторонних половых контактов. В противном случае резко возрастает риск развития воспалительных заболеваний матки и её придатков, приводящих ко многим серьезным осложнениям. Если все же приходится вступать в связь с несколькими партнерами, то необходимо дополнительно пользоваться методами механической или химической контрацепции. Прием антибиотика «доксициклина» по 0.1 г 2 раза в день введения ВМК и в последующие 5 дней позволяет существенно уменьшить частоту воспалительных осложнений, связанных с ее введением. Боли во время месячных и вероятность выпадения ВМК, особенно у молодых женщин, могут быть уменьшены приемом гормональных контрацептивов за 2 месяца до и после введения ВМК. Для этой же цели можно принимать в дни месячных нестероидные противовоспалительные препараты (например, «индометацин» по 1 табл. 3 раза в день) ВМК нельзя носить больше срока, указанного на упаковке контрацептива. После истечения этого срока возрастает риск возникновения воспалительных процессов. Заслуживает внимания и вопрос о необходимости удаления ВМК при возникновении беременности. При беременности на фоне ВМК на 50% увеличивается риск выкидыша и опасность развития воспалительных осложнений. Поэтому после диагностики беременности на УЗИ, спираль удаляется потягиванием за «усы». Если этого сделать не удается, то такую беременность желательно прервать путем медицинского аборта. Гормональная контрацепция - современный, надежный и удобный метод предохранения. В отличие, например, от внутриматочных, гормональные контрацептивы обладают и рядом положительных неконтрацептивных свойств. При приёме противозачаточных таблеток цикл становится регулярным, уменьшается кровопотеря во время месячных и их продолжительность, ослабевают боли в середине цикла и во время месячных, уменьшаются проявления предменструального синдрома. Снижается частота возникновения кист яичников и риск внематочной беременности. Регулярно принимающие гормональные контрацептивы имеют меньше шансов заболеть воспалительными заболеваниями матки и придатков, а также раком эндометрия, яичников и мастопатией. Уменьшается также риск заболевания ревматоидным артритом, увеличение плотности костной ткани имеет большое значение для профилактики остеопороза у женщин старшего возраста. Хорошо известна и роль гормональных контрацептивов в лечении и профилактике различных заболеваний, в том числе при бесплодии и невынашивании беременности, избыточном оволосении и угревой сыпи, эндометриозе и других заболеваниях. К сожалению, наличие у первых появившихся и ныне устаревших контрацептивов ряда побочных эффектов обусловило появление «страха» перед гормонами, и многие женщины до сих пор опасаются принимать противозачаточные таблетки из боязни набрать избыточный вес. Современные препараты имеют в своем составе минимальные количества гормонов, поэтому они очень редко дают осложнения и могут применяться без перерыва годами, разумеется, при соответствующем врачебном контроле. Наблюдающаяся иногда небольшая прибавка веса на 2-3 кг. может быть легко скорректирована диетой и физическими упражнениями. Какие препараты использовать лучше всего? До недавнего времени считалось необходимым проводить индивидуальный подбор таблеток для каждой женщины с учетом гормонального баланса в ее организме. В последние годы эта позиция пересмотрена и сейчас во всех случаях более предпочтительно использование препаратов с минимальным содержанием гормонов и более активными современными компонентами. Из доступных у нас к ним относятся монофазные (т.е. все таблетки имеют одинаковый состав) контрацептивы «Силест», «Фемоден», «Марвелон», «Мерсилон», «Минулет» и другие. Эти препараты содержат компоненты последнего, 3-го поколения (норгестимат, гестоден, дезогестрел) и могут применяться начиная с подросткового и вплоть до климактерического возраста. Двухфазные («Антеовин») и трехфазные препараты («Триквилар», «Тризистон», «Трирегол», «Триновум» и др.), наиболее широко применявшиеся в мире в 70-е годы, не имеют преимуществ перед упомянутыми современными средствами. Они содержат компоненты (гестагены) 2-го поколения, которые в большей степени влияют на обменные процессы в организме и чаще дают различные побочные реакции. Кроме того, при приеме трехфазных препаратов чаще встречаются нарушения менструального цикла, вынуждающие некоторых женщин перейти на другой препарат. Как правильно принимать препараты и как можно с их помощью отсрочить наступление месячных? Стандартной схемой приема является прием 21 таблетки и 7 дней перерыва перед приемом новой упаковки. Очень важным является соблюдение 7-дневного перерыва, иначе надежность метода снижается. Некоторые препараты выпускаются в упаковке по 28 таблеток. При этом последние 7 таблеток гормонов не содержат и перерыва в приеме делать не нужно. Эти таблетки содержат соли железа и витамины для восполнения их потери во время месячных. Если жизненная ситуация такова, что наступление месячных желательно задержать (командировка, поездка на отдых, соревнования и т.д.), это можно легко сделать, пропустив 7-дневный перерыв в приеме таблеток и начав принимать новую упаковку. Когда эта ситуация закончится, прием таблеток прекращается на 7 дней и далее продолжается обычное использование препарата. При применении такой схемы приема нельзя пропускать более двух 7-дневных перерывов. Если в упаковке 28 таблеток, то последние 7 вообще не используются в этой схеме. Для отсрочки месячных подходят только монофазные препараты. Что делать, если во время 7-дневного перерыва не наступают месячные или они очень скудные? Это не является основанием к отмене препарата, нужно лишь убедиться в отсутствии беременности. Для этого в последние 1-2 дня 7-дневного перерыва можно провести тест на беременность или измерить базальную температуру (в прямой кишке). Если температура будет ниже 36,8 °C, то наличие беременности мало вероятно и прием препарата можно продолжить. Как поступить при появлении кровянистых выделений в середине цикла? Ни в коем случае нельзя прекращать прием таблеток, это может вызвать усиление кровотечения. Кровянистые выделения обычно могут быть в течение первых 3-х месяцев приема препарата, затем они исчезают самостоятельно. Устранить их можно дополнительным приемом небольших доз эстрогенов (женских половых гормонов), например, «Прогинова» по 1 табл. в день в течение 7 дней. Если этого не достаточно, проводится еще один подобный курс. Одной из причин периодических кровянистых выделений могут быть и хронические воспалительные процессы половых органов. Как поступить, если таблетка вовремя не принята? Если прошло меньше 12 часов с момента нужного времени ее приема, то ее нужно принять сразу. Дополнительных мер предосторожности не требуется. Если прошло более 12 часов - сразу принять пропущенную таблетку и следующую по порядку. В этом случае в течение последующих 7 дней необходимо дополнительное использование другого метода контрацепции. Если до конца упаковки осталось не более 7 дней - перерыв в приеме исключается и сразу переходят к следующий упаковке. Некоторые женщины плохо переносят обычные противозачаточные таблетки. А в некоторых случаях их прием не желателен, например, при кормлении грудью или при наличии определенных заболеваний. В такой ситуации возможно использование специальных контрацептивов, не содержащих эстрогены. К ним относятся «Микролют», «Экслютон», «Континуин» и другие. Не содержат эстрогенов и препараты длительного действия. «Депо-Провера» вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца и обеспечивает очень высокую контрацептивную надежность. Недостатком препарата является нарушение менструального цикла в первые несколько месяцев его использования в виде беспорядочных кровянистых выделений. Обычно, в дальнейшем они исчезают без дополнительного вмешательства. Для их устранения можно провести 1-2 коротких курса приема эстрогенов (см. выше). Следует помнить, что при длительном использовании «Депо-Провера» исчезают месячные, и может пройти до 1 года и более, пока не восстановится регулярный менструальный цикл и способность забеременеть. «Норплант» представляет собой несколько силастиковых капсул с гормональным препаратом, которые вводятся подкожно и обеспечивают надежный эффект в течение не менее 5 лет. Контрацептивы длительного действия рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность в ближайшие годы, курящим, в возрасте 40 лет и старше. Иногда возникают ситуации, когда применить противозачаточный препарат удается лишь после полового акта. Тогда применяются препараты для посткоитальной контрацепции. В настоящее время существует целый рад препаратов и методов, применяемых для этих целей. Используют эстрогены, эстроген-гестагенные комбинированные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипрогестины. Многим хорошо известен препарат "Постинор" (гестагенный препарат). К сожалению, у нас многие применяют его бесконтрольно, в течение многих месяцев подряд, что сопровождается большим количеством осложнений (различных нарушений менструального цикла), особенно, при приёме в первой половине цикла. Этот препарат рекомендуется принимать следующим образом: как можно раньше после полового акта (но не позднее 48 часов) принимается одна таблетка и через 12 часов - еще одна. Вместо "Постинора" в наших условиях наиболее доступным и приемлемым является следующий способ (метод Yuzpe). Не позднее, чем через 72 часа после полового акта необходимо принять 4 таблетки монофазного противозачаточного препарата «Марвелон», «Фемоден», «Силест» и через 12 часов еще 4 таблетки. Могут быть использованы «Ригевидон», «Минизистон», «Микрогинон», «Демулен» (3+3 таблетки) или «Нон-овлон», «Овидон», «Линдиол» (2+2 таблетки). Если с момента приема первой дозы таблеток прошло менее 3-х часов и началась рвота (которая иногда бывает при приеме нескольких гормональных таблеток сразу), прием этой дозы необходимо повторить. Чем раньше после полового акта приняты таблетки, тем надежнее действие указанного метода. Существуют специальные препараты (например, «Оврал», «Тетрагинон»), которые уже содержат готовые дозы гормонов для посткоитальной контрацепции. Для посткоитальной конрацепции может быть использован и «Даназол» («Данол», «Дановал»). Он применяется в дозе 400 мг сразу и еще раз через 12 часов. «Мифепристон» (антагонист прогестерона) - наиболее надежный (но дорогой и дефицитный) препарат используют по 600 мг однократно не позднее 72 часов после полового акта. Обращаю внимание на то, что эти препараты можно использовать только в аварийных случаях, и не чаще 1 раза в месяц. Введение ВМК в течение не более 5-7 дней после незащищенного полового акта является еще одним вариантом посткоитальной контрацепции. Эта процедура проводится врачом с учетом показаний и противопоказаний к использованию внутриматочной спирали. Желательно использование при этом антибиотиков и индометацина с профилактической целью. Наконец те, которые не планируют в будущем иметь детей, могут прибегнуть и к стерилизации. Она заключается в хирургическом нарушении проходимости маточных труб у женщины и семявыносящих протоков у мужчины (см. статью о мужской контрацепции) различными способами. В настоящее время эти операции делают, в основном, лапароскопическим доступом. Нарушение проходимости труб производится путем их пересечения скальпелем, монополярным и биполярным коагуляторами (лапароскопические инструменты для хирургических манипуляций), различными клеммами и зажимами. Наложение зажимов позволяет в будущем, при необходимости, восстановить репродуктивную функцию, хотя практически это удается далеко не всегда. Стерилизация - один из наиболее широко используемых в мире методов планирования семьи. В последнее время и у нас резко возрос интерес к ней. Часто она преподносится как 100% надежный метод. Действительно, в ближайшие 2 года после операции беременность, как правило, не наступает независимо от примененного способа нарушения проходимости труб. К сожалению, результаты последних научных наблюдений, проведенных в течение длительного времени, показывают, что и после стерилизации иногда наступает беременность. Причем, она может наступить спустя много лет после проведенной операции. Наиболее надежными способами являются рассечение трубы (частичная сальпингэктомия) и однополюсная коагуляция. Использование различных клемм и зажимов чаще приводит к наступлению беременности. Женщины, сделавшие операцию в возрасте моложе 30 лет имеют в несколько раз больше шансов забеременеть, чем сделавшие ее в более старшем возрасте. Нужно помнить, что после стерилизации может наступить и внематочная беременность. Здесь прослеживается аналогичная возрастная закономерность. Поэтому стерилизацию лучше использовать после примерно 34 лет, а в более молодом возрасте применять другие методы планирования семьи. |