Искривление полового члена

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Эректильная деформация - это искривление полового члена, возникающее только в состоянии эрекции. Механизм этого вида деформации заключается в нарушении эластичности или диспропорции анатомических структур пениса врожденного или приобретенного характера. При эрекции утратившая эластичность или недоразвившаяся часть пениса растягивается в меньшей степени, что приводит к искривлению. Направление и угол эректильной деформации подвержены значительным колебаниям, но при этом искривление всегда направлено в сторону поражения. К этой группе деформаций относятся только 3 заболевания, при которых поражение локализуется в белочной оболочке:

• болезнь Пейрони
• врожденное искривление пениса
• локальный фиброз

врожденное искривление пениса

БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

Первые упоминания о болезни Пейрони встречаются в трудах Fallopius 1561 года. В 1743 году хирург французского короля Francois de la Peyronie впервые описал данное заболевание. Частота болезни Пейрони составляет около 0.4 % мужского населения. В этиологии болезни Пейрони основная роль принадлежит микротравмам белочной оболочки, приводящим к гематомам с последующим развитием аутоиммунного процесса в белочной оболочке. В результате этих изменений образуется фибропластическая бляшка, вызывающая нарушение эластичности белочной оболочки и дальнейшую деформацию полового члена.

ЛОКАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ

Локальный фиброз белочной оболочки является редким заболеванием и обычно возникает вследствие перелома полового члена (разрыва белочной оболочки при эрекции) либо при длительном применении интракавернозных инъекций.

ВРОЖДЕННОЕ ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Врожденное искривление полового члена в отличие от болезни Пейрони всегда приводит к эректильной деформации. Причиной этому является гипоплазия белочной оболочки и, как следствие этого, диспропорция развития кавернозных тел. Искривление полового члена при эрекции является единственным симптомом этой аномалии развития. Кожа, фасции, спонгиозное тело уретры сформированы при этом правильно, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается симметрично на головке. Эректильная деформация всегда направлена в сторону недоразвитого кавернозного тела и наиболее типичным является латеральное искривление. К врожденным искривлениям полового члена относится также врожденная короткая уретра. При этом вентральная деформация обусловлена нарушением эластичности спонгиозного тела уретры за счет дисэмбрионального развития фасциальных слоев.

Лечение эректильной деформации полового члена

Выбор метода коррекции эректильной деформации зависит от степени деформации и, как следствие этого, от степени укорочения полового члена, от сохранности эрекции. У данной категории пациентов на диагностическом этапе в первую очередь определяется наличие эректильной дисфункции. Органический генез эректильной дисфункции подтверждался проведением мониторинга индуцированных и ночных спонтанных эрекций аппаратом Rigiscan, фармакодоплерографией и фармакокавернозографией. При отсутствии органических изменений в механизме эрекции хирургическая коррекция была направлена на устранение эректильной деформации. Выбор метода операции определялся пациентом, и основным критерием этого выбора является степень укорочения полового члена при коррекции деформации.
С целью коррекции эректильной деформации полового члена обычно выполняется операция формирования дубликатур белочной оболочки (операция Несбита).
Если даже минимальное укорочение пениса (на 1-2 см) для пациента значимо, то при отсутствии медицинских противопоказаний выполняется операция корпоропластика. При этом пациент должен быть информирован о более высоком риске возникновения осложнений при проведении таких оперативных вмешательств.
Суть методики корпоропластики - иссечение бляшки и замещение образовавшегося дефекта ауто- или аллопластическим материалами. Наилучший функциональный и эстетический результат достигается при использовании васкуляризированного участка аутовены (ротированной части большой подкожной вены), что позволяет сохранить питание трансплантата и предотвратить его трофические изменения, что является основной причиной рецидива деформации.
При сочетании эректильной деформации и эректильной дисфункции методом выбора является эндокавернозное фаллопротезирование, так как любая коррекция деформации бессмысленна. Самым оптимальным видом фаллопротеза, используемого для имплантации при болезни Пейрони, можно считать полужесткие пластические протезы. Благодаря их жесткости происходит устранение деформации, растяжение бляшки и создается футляр из кавернозной ткани, что в дальнейшем может быть использовано для имплантации мягких эндопротезов. У пациентов, для которых укорочение полового члена является значимым, проводится комбинированная операция интракавернозная имплантация протезов в сочетании с лигаментотомией и тракцией кавернозных тел JES-экстендером.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Что такое болезнь Пейрони

Среди заболеваний мужской половой системы болезнь Пейрони занимает одно из ведущих мест, несмотря на свою незначительную распространенность - от 0,3 до 1 %. Болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, характеризуется образованием плотных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел, приводящих к возникновению болезненных эрекций, искривлению пениса при эрекции, уменьшению его ригидности, что приводит к сексуальной неудовлетворенности и глубокой психологической травме. Впервые детально это состояние описал Francois Gigot de la Peyronie - основатель Парижской хирургической академии, который в 1743 году наблюдал трех пациентов с "четковидной рубцовой тканью, последствием чего явилось искривление пениса, направленное вверх, во время эрекции".
Болезнь Пейрони чаще всего поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, средний возраст - 53 года, но иногда встречается у мужчин более старшего или молодого возраста.
Этиология и патогенез настоящего заболевания во многом еще не ясны. В настоящее время большое значение уделяется микротравмам белочной оболочки. Предполагается, что кровоизлияния в ней, возникающие вследствие разрывов тонких кровеносных сосудов, в последующем фиброзно перерождаются с отложением солей кальция. Гистогенез, клинические проявления фибропластической индурации полового члена имеют много общего с патологическими процессами, относящимися к группе коллагенозов.
Все исследователи, начиная с Peyronie, Wesson, Rovinesco, Wegenknecht, Kolle, и др. рассматривают болезнь Пейрони как полиэтиологичное заболевание, роль в развитии которого играют травматический, воспалительный, генетический и иммунологический факторы.
Наиболее распространенные симптомы болезни Пейрони - наличие пальпируемой бляшки -78-100%, искривление полового члена - 52-100%, болезненные эрекции - 70%. Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и в среднем составляют 1,5 - 2 сантиметра. В зависимости от локализации бляшки различают дорсальное, вентральное и латеральное искривление полового члена.

Методы консервативного лечения болезни Пейрони

В XIX веке для лечения болезни Пейрони использовались йод, мышьяк, камфора. Позднее для этой цели стали использовать радиотерапию, коротковолновую диатермию, лазерную терапию и литотрипсию. Пероральная терапия стала применяться с 1948 года, когда Scott и Scardino начали использовать витамин Е (токоферола ацетат) для лечения болезни Пейрони. Katz-Galatzi, Chauvin и Silvan использовали этот препарат как самостоятельно, так и для комплексной терапии. С другой стороны Ashworth и Bystrom сообщили о неэффективности применения токоферолов, однако витамин Е применяется и в настоящее время.
Также для лечения болезни Пейрони использовались биогенные стимуляторы и ферменты - лидаза, ронидаза, тиомуказа, которые применялись как парентерально, так и местно - путем инъекции или электрофореза.
Gelbard и соавт. исследовали влияние ферментов на соединительную ткань как здоровую, так и патологически измененную; в обоих случаях происходило растворение коллагеновых волокон, однако не была уточнена доза препарата для воздействия только на пораженный участок белочной оболочки. Также, у ферментных препаратов существует существенный недостаток - иммунный ответ, вплоть до анафилактического шока.
Ralth и соавт. описали опыт применения перорального тамоксифена в 1992 году. Предварительное исследование показало обнадеживающие результаты у пациентов с небольшой давностью заболевания - менее 4 месяцев. Режим приема - 20 мг тамоксифена 2 раза в день в течение 3 месяцев. 80 % пациентов сообщили о снижении болевого симптома, 35 % - уменьшение деформации, 34 % отмечали сокращение объема бляшки.
Пероральная терапия колхицином была описана в открытом исследовании Akkus и соавт. Это вещество повышает активность коллагеназы и тем самым уменьшает синтез коллагена. В результате у 11% испытуемых незначительно регрессировало искривление пениса, а у 26% наблюдалось выраженное уменьшение эректильной деформации.
В 1954 году Tesley для терапии болезни Пейрони предложил пероральное и местное применение стероидов, основываясь на их противовоспалительных свойствах. Однако осложнение при местном применении стероидов (выраженный болевой симптом, образование микрогематом и участков повторного фиброза) ограничивали широкое использование этого метода.
Winter и Khanna в 1954 году опубликовали результаты своего исследования эффективности местных инъекций дексаметазона (Dermo-jet). Было отмечено уменьшение размера бляшки и болей при эрекции, но не было выявлено статистически достоверной разницы по сравнению с группой контроля. Однако в дальнейшем этот метод получил широкое распространение. В 1980 году Williams и Green сообщили об использовании триамцинолона (местные инъекции). В этом исследовании был описано наблюдение, не включенное в официальный доклад, когда у пациента развилась надпочечниковая недостаточность, из-за чрезмерного употребления стероидных инъекций. Кроме того, иньекции стероидов могут создавать препятствия для дальнейшего хирургического лечения, так как становится очень трудно разделить ткани между фасцией Бука и белочной оболочкой.
Антагонист кальция - верапамил был впервые использован для местного применения в 1994 г. В исследовании принимали участие 27 пациентов, которые прошли полный курс терапии. Субъективно 96% отметили быструю регрессию болевого симптома. Пенильная деформация уменьшилась у 85%, увеличилась, ригидность - у 74% и повысилась сексуальная удовлетворенность в 89% всех случаев. Объективное исследование включало дуплексное ультразвуковое исследование до и после лечения, которое показало уменьшение искривления у 61% со средним значением 220 (10-400).
Гринев А.В. и соавт. сообщают об успешном применении верапамила у 11 пациентов с болевым синдромом. Верапамил вводился в фиброзные бляшки в дозировке 10 мг в 10 мл изотонического раствора один раз в две недели до 10 сеансов. В результате болевой симптом купировался у всех больных, в том числе и у пациента с кальцификацией фиброзных бляшек, в среднем после четвертой процедуры. Уменьшение размеров бляшек наблюдалось в среднем на 40%, исключая вышеуказанного пациента. Степень искривления полового члена снизилась в среднем на 35%.
Для лечения болезни Пейрони используется множество физиотерапевтических методов - рентгенотерапия, радиотерапия, хотя сейчас ее применение ограничено из-за большого числа побочных эффектов (ожоги, изъязвления кожи, эректильная дисфункция, нарушение функции половых желез, развитие метаплазии мезенхимальных клеток, из которых в дальнейшем развивается фиброзная, хрящевая, а затем костная ткань бляшки).
В литературе описано применение электронного пучка, диадинамических токов, диатермии, грязелечения, электрофореза гистамина, лидазы, глюкокортикоидов, гелий-неонового лазера.
Хорошие результаты отмечены при применении ультразвуковой терапии, механизм которой основан на ускорении биохимических реакций и вибрационном массаже тканей. Применяется также сочетание ультразвукового метода лечения с нанесением на бляшку лекарственных препаратов (бутадион, гидрокортизон, витамин Е). Большинство авторов отмечает хороший обезболивающий эффект лечения, отсутствие побочных эффектов, уменьшение размеров фиброзной бляшки у некоторых больных. Однако полного рассасывания бляшки и регрессии искривления пениса ни у одного пациента не было отмечено.
Такие препараты, как аминопропионитрил (ингибитор коллагеновых связей), интерфероны, орготеин (противовоспалительный металлопротеин), паратиреоидный гормон находятся в I и II фазах клинических испытаний, и об эффективности и безопасности применения данных препаратов и веществ еще рано говорить.
Эффективность консервативной терапии невысока и положительные результаты отмечаются у 10-25% пациентов, но, несмотря на это, многие авторы указывают на необходимость применения консервативной терапии как монотерапии, так и в комбинации с оперативными методами лечения.

Методы хирургического лечения болезни Пейрони и врожденного искривления полового члена

Хирургическое лечение болезни Пейрони применяется в следующих случаях: длительность заболевания не менее 1 года, активность воспалительного процесса должна быть стабилизирована на протяжении не менее трех месяцев, наличие затруднений при попытке проведения полового акта. В 1965 году Несбит описал метод хирургической коррекции искривления пениса. Его оригинальная методика сначала применялась у пациентов с врожденным искривлением полового члена, а затем стала использоваться у пациентов с болезнью Пейрони и до сих пор имеет большую популярность. Согласно методике Несбита выполняется циркумцизия на 1 см ниже головки пениса, и половой член обнажается до основания. Индуцируется артифициальная эрекция, выполняется одиночный эллипсовидный разрез на белочной оболочке от 0,5 до 1,0 см в ширину и в половину окружности пениса на стороне, противоположной искривлению. Ушивается дефект нерассасывающимися нитями. Осложнениями, наблюдающимися после операции Несбита, являются повреждение уретры, потеря чувствительности головки и тела пениса, гематомы, задержка мочи. Постоянное осложнение операции Несбита - укорочение полового члена.
В середине 80-х гг. XX века были предложены несколько модификаций операции Несбита. А.Ф.Даренков и Jonas предложили модификацию операции Несбита - вместо удаления лоскутов белочной оболочки создается ее дупликатура посредством инвагинации, не вскрывая кавернозных тел. Важным условием является использование нерассасывающегося шовного материала. На белочную оболочку по контралатеральной поверхности кавернозных тел накладывают отдельные пликационные проленовые швы 3-0 в форме эллипса для коррекции деформации. Местоположение и число швов время от времени контролируют путем создания искусственной эрекции на фоне наложения турникета на основание полового члена. При необходимости в ходе операции фиброзная бляшка может быть деликатно рассечена для уменьшения напряжения белочной оболочки, лучше с помощью лазера. Существенный недостаток этой операции - укорочение пениса. Другим осложнением, связанным с пликацией при использовании нерассасывающихся нитей, являются гранулемы, которые формируются на концах нитей, оставленных после их обрезания, в результате чего они пальпируются под кожей. Пациент может испытывать дискомфорт и ирритативную симптоматику. При использовании рассасывающихся материалов искривление восстанавливается. Mufty и соавт. предложили решение этой проблемы путем наиболее возможного короткого обрезания концов нитей и осторожного покрытия их фасцией Бука.
Для хирургического лечения болезни Пейрони Essed и Schroeder предложили вариант, при котором выполняется крючкообразный разрез в фасции Бука, после которого пенис полностью выпрямляется, и затем края рассеченной фасции натягиваются крест-накрест. Эта процедура позволяет выпрямить пенис без рассечения белочной оболочки.
Другая модификация операции Несбита описана Lemberger и соавт. и включала выполнение продольного разреза белочной оболочки напротив бляшки или зоны максимального искривления и закрытие образовавшегося дефекта путем сшивания в поперечном направлении с использованием нерассасывающихся нитей. Похожая модификация была предложена в 1973 году Saalfeld и соавт. По этой методике выполняется продольный разрез на контралатеральной стороне белочной оболочки. Максимальная длина разреза равна 1 см для исключения дальнейшего секвестрирования оболочки. При необходимости производится второй или дополнительные разрезы. Из всех пациентов, подвергнутых корпоропластике, 95% отмечали удовлетворительный косметический и функциональный результат. Осложнения, возникающие при этой процедуре, описаны Udall. Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением, связанным с корпоропластикой, является сужение диаметра пениса. Yachia решал эту проблему путем ушивания белочной оболочки в поперечном направлении с использованием зажимов Allis с целью выпрямления пениса до выполнения разрезов.
Devine и Horton в 1974 году предложили свой оригинальный способ хирургического лечения болезни Пейрони. Согласно их методике, модифицированной в 1991 г., фиброзная бляшка иссекалась, и дефект белочной оболочки укрывался аутодермой. Обычно трансплантат брался с области передней верхней подвздошной ости. Нити PDS использовались для пришивания лоскута на место дефекта в белочной оболочке. После операции в течение двух недель эрекции были нежелательны. С этой целью использовались поддерживающие дозы диазепама или амилнитрита. Между второй и шестой неделями пациент или его сексуальный партнер должны проводить массаж эрегированного пениса для того, чтобы не произошла адгезия лоскута к коже пениса. Из 50 пациентов, описанных Wild и соавт., 84% отмечали отсутствие искривления и болезненной эрекции после выполнения операции по пересадке кожного лоскута. Hicks и соавт. также сообщают о подобных результатах при использовании кожного лоскута. 75% их пациентов отметили возвращение нормальной сексуальной активности с исчезновением искривления и болезненных эрекций.
Однако Melman и Holland отвергли использование кожного лоскута в хирургическом лечении пациентов с болезнью Пейрони. В их исследованиях, все пациенты, которые были оперированы с использованием кожного лоскута, после операции страдали эректильной дисфункцией, несмотря на отличные косметические результаты. Pryor и Fitzpatrick также отмечали неудовлетворительные результаты при использовании кожного лоскута. Эректильная дисфункция, связанная с трансплантацией кожного лоскута наблюдалась у 12 % пациентов в послеоперационном периоде. Механизм этого состояния до сих пор остается не изученным.
В 1982 году Lowe и соавт. описали четырех пациентов с болезнью Пейрони, которым дефект белочной оболочки был укрыт дакроном (Dacron), инертным материалом, используемым в сосудистой хирургии на протяжении многих лет. У всех пациентов получен удовлетворительный результат. Хотя лоскуты из Dacron и других синтетических материалов имеют преимущества перед аутологичными тканями (кожа и твердая мозговая оболочка), очень важно помнить, что Dacron и другие синтетические материалы (Dexon, Gore-tex) - это чужеродные организму субстанции, на которые может возникнуть воспалительная и аллергическая реакции. Bazeed и соавт. использовал Dexon в опытах на собаках, и гистологические исследования через 6 месяцев после операции показали полное заживление белочной оболочки без вовлечения кавернозной ткани. Волокна Dexon гипотетически служат основой для образования растущих коллагеновых волокон. Schiffman и соавт. исследовали четырех своих пациентов и отметили отличные результаты с использованием лоскутов из Dacron; все пациенты сохранили эректильную функцию после операции. Ganabathi и соавт. описали 16 пациентов с болезнью Пейрони, у которых бляшка была удалена хирургическим путем и замещена политетрафлюороэтиленовым (Gore-Tex) лоскутом. Все пациенты сохранили нормальную эректильную функцию после операции.
Тарасов Н.И. и соавт. сообщают об удовлетворительных результатах (78%) лечения девяти пациентов с болезнью Пейрони путем иссечения фиброзной бляшки с замещением дефекта белочной оболочки консервированной мозговой оболочкой и протезированием полового члена со сроком наблюдения до 5 лет. У 22% получен неудовлетворительный косметический результат.
В качестве лоскутов для замещения дефекта белочной оболочки после иссечения фиброзной бляшки разными авторами были предложены следующие материалы: большая подкожная вена, бычий перикард, человеческий лиофилизированный перикард и Аллодерм (человеческий дермальный синцитий). Gulino G. и соавт. сообщали о результатах лечения пациентов со значительным искривлением полового члена (более 40 ) и нормальной эректильной функцией с использованием вышеперечисленных лоскутов. Все лоскуты были фиксированы к белочной оболочке обвивным рассасывающимся швом. При наблюдении через 6 и 12 месяцев у 5 из 6 пациентов, оперированных с использованием большой подкожной вены, был получен хороший косметический результат. В группе пациентов, оперированных с помощью Аллодерма, у 20 из 24 также был отмечен положительный результат. Однако у 4 пациентов из этой группы в последствии отмечалась эректильная дисфункция. У всех пациентов (2 человека) группы с использованием в качестве лоскута человеческого лиофилизированного перикарда результаты операции были удовлетворительными, однако, при использовании бычьего перикарда не было отмечено ни одного положительного результата.
Tom Lue предложил свою методику укрывания дефекта белочной оболочки, где в качестве лоскута используется участок большой подкожной вены. В исследовании Goorney S. и соавт. принимали участие 51 человек, средний возраст 49 лет. Угол искривления полового члена варьировал от 20 до 90 (в среднем 65 ). В качестве лоскута использовался участок вены на лодыжке или в области паха. Дополнительная коррекция искривления полового члена проводилась путем наложения пликационных швов. В результате у 41 человека (80%) наблюдался хороший косметический результат, у 4 из них сохранялось искривление полового члена не более 10 . У 10 пациентов наблюдалось укорочение полового члена. У 4 пациентов после операции отмечалась эректильная дисфункция.

Таким образом, ни один из вышеперечисленных методов хирургического лечения болезни Пейрони не является "золотым стандартом", что способствовало нашему решению разработать свою оригинальную методику хирургического лечения пациентов с болезнью Пейрони, не имеющую недостатков вышеперечисленных методов.

Преимущества нашего метода

Наш метод хирургического лечения пациентов с болезнью Пейрони заключается в пластике белочной оболочки васкуляризированным участком большой подкожной вены. Преимущества данного метода заключаются в том, что лоскут является васкуляризированным и за счет этого сохраняется нормальное кровоснабжение в зоне укрытия дефекта белочной оболочки. Это позволяет избежать в отдаленном послеоперационном периоде склероза или отторжения лоскута, и, тем самым, эректильной деформации и дисфункции. С другой стороны, аутовена лишена провоспалительных и аллергизирующих свойств, присущих синтетическим материалам. Таким образом, наша методика позволяет достичь хорошего косметического результата и избежать развития повторного искривления полового члена в отдаленные сроки. На основании нашего опыта мы считаем, что оптимальным материалом для корпоропластики при болезни Пейрони является васкуляризированный участок аутовены.

Методика операции

Околовенечным доступом проводится скелетирование полового члена, выделяется участок фиброза белочной оболочки. Далее производится иссечение фиброзной бляшки в пределах здоровых тканей. Затем выделяется участок верхней трети большой подкожной вены, достаточный для его ротации и укрытия дефекта белочной оболочки. Вена отсекается дистально и ротируется, затем проводится под кожей полового члена. Дефект белочной оболочки закрывается участком вены, располагающимся интимой внутрь. Края лоскута и белочной оболочки сшиваются нитью Полиэстер 4-0. Операция заканчивается обрезанием полового члена или крайняя плоть сохраняется по желанию пациента.

Заявка на лечение (Высокие хирургические технологии)