Преждевременная эякуляция

"О моих переживаниях знает только жена. Я заканчивал половой акт максимум через двадцать секунд, специально засекал. А если после первого контакта мне сразу удавался второй, то он продолжался от силы полминуты. И только дважды, когда я был очень пьян, мне удалось продержаться дольше минуты".
/Пациент с преждевременной эякуляцией./

Преждевременной эякуляцией называется сексуальная дисфункция, заключающаяся в невозможности контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.

Следует отметить, что преждевременная эякуляция представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как ее наличие вызывает у мужчин снижение самооценки и качества жизни, оказывает неблагоприятное воздействие на партнера и ухудшает сексуальные взаимоотношения, а иногда ведет к распаду семьи.

Сексопатологи считают, что основная причина преждевременной эякуляции это половые сношения в подростковом возрасте, осуществляемые в спешке в состоянии нервного напряжения из-за страха быть застигнутым кем-то. Наиболее частыми факторами также являются: неудовлетворенность от семейной жизни, неудачи в разрешении межличностных конфликтов, отсутствие доверия у партнера, боязнь интимных и романтических отношений, сексуальные ролевые конфликты.

В настоящее время разработана микрохирургическая операция, помогающая избавиться от раннего семяизвержения.

Обычно у таких мужчин очень высокая чувствительность головки полового члена. Она становится менее чувствительной путем пересечения части нервных волокон, идущих к ней. После этого с помощью микрохирургического инструментария нервы сшиваются. Затем в течение нескольких месяцев чувствительность восстанавливается в зависимости от темпа роста какого-либо из нервных стволов ("мозаичная" чувствительность).

Постепенно, по мере восстановления чувствительности пациент привыкает к новым ощущениям, но у него уже сформировался нормальный эякуляторный рефлекс, и в дальнейшем пациент уже может контролировать продолжительность полового акта. Установка на продолжительный половой акт уже закреплена в подсознании. Через 6-8 месяцев чувствительность головки и кожи полового члена обычно полностью восстанавливается.

[к оглавлению]

Вступление

Преждевременной эякуляцией (ПЭ) называется сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или заболеваниями и заключающаяся в невозможности контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта (МКБ 10).

Следует отметить, что преждевременная эякуляция представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как ее наличие вызывает у мужчин снижение самооценки и качества жизни, оказывает неблагоприятное воздействие на партнера и ухудшает сексуальные взаимоотношения, а иногда ведет к распаду семьи.

В научной литературе четкого определения ПЭ не существует. Это связано с отсутствием единых представлений о нормальной продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла.

Kinsey в 1948 году писал: "Примерно у трех четвертых всех мужчин оргазм достигается в пределах двух минут после начала сношения и у немалой части мужчин разрядка может наступить до истечения минуты или даже в пределах 10-20 с после интроекции. Временами же мужчина может оказаться настолько возбужденным психически или физически ласками, что эякуляция наступает до соприкосновения гениталий". Следует учитывать, что длительность фрикционной стадии зависит не только от состояния здоровья и физических особенностей мужчин, но также от использования и владения методикой пролонгации полового акта, которая достигается регуляцией частоты и амплитуды копулятивных фрикций.

Обычно ПЭ трактуется как эякуляция, которая постоянно или периодически наступает до, во время или сразу после интроекции при минимальной сексуальной стимуляции и вызывает неудовлетворённость мужчины половым сношением.

По данным разных авторов ПЭ считается довольно распространённой копулятивной дисфункцией и встречается примерно у 30-40% мужчин.

С практической точки зрения представляется целесообразным выделение двух групп патогенетических факторов данного феномена: ПЭ, вызванная изменениями в центральных и периферических нервных структурах, связанных с регуляцией копулятивной функциии.

В возникновении ПЭ кортикального происхождения большое значение придается ряду психогенных факторов, чаще всего страхам. Сексопатологи считают, что основная причина ПЭ это половые сношения в подростковом возрасте, осуществляемые в спешке в состоянии нервного напряжения из-за страха быть застигнутым кем-то. Наиболее частыми предполагаемыми межличностными факторами называются: неудовлетворенность от семейной жизни, неудачи в разрешении межличностных конфликтов, отсутствие доверия партнера, боязнь интимных и романтических отношений, сексуальные ролевые конфликты. Как указывают данные литературы, в подавляющем большинстве случаев ПЭ является результатом функционального нарушения нервной регуляции на различных ее уровнях. Удельный вес ПЭ, обусловленной функциональными нарушениями деятельности подкорковых нервных центров, в общей массе половых расстройств незначителен.

Связь возникновения ПЭ с простатитом и колликулитом не доказана.

Большинство специалистов полагают, что лечение преждевременной эякуляции должно быть преимущественно патогенетическим. По мнению сексопатологов и секс-терапевтов ПЭ встречается довольно часто, очень беспокоит больных и в большинстве случаев поддается воздействию психотерапии (секс-терапии). При этом они отмечают, что данное нарушение с трудом поддается коррекции другими методами. Успешное лечение заключается в формировании у пациента четкого распознавания ощущений, предваряющих наступление оргазма. Формирование этой обратной сенсорной связи проводится в спокойной обстановке, в присутствии и с участием жены. С этой целью предлагается два эффектных способа лечения - это прием "сжатие", предложенный У. Мастерсом и В. Джонсон, и "стоп-старт". Последний был разработан Джеймсом Сэмансом. Как правило, при этом, мужчина добивается хорошего контроля над эякуляцией за период от 2 до 10 недель, хотя устойчивый контроль обычно достигается по истечении нескольких месяцев со времени прекращения терапевтических процедур. Однако негативные реакции супругов (утомление, разочарование, сопротивление и др.) могут быть препятствием прогрессу лечения. Использование таких простых и физиологичных приемов, как прекращение фрикций сразу после интроекции до полного исчезновения воллюстических генитальных ощущений, замедление темпа фрикций при максимальном мышечном расслаблении дают ощутимый эффект. La Pera G. (1996) предлагает метод контроля над процессом эякуляции путем тренировки мышц тазового дна.

Однако во всех случаях необходимо выявление и устранение соответствующих фобий и обеспечение лечебной перспективы - больной должен настроится на то, что лечение потребует времени, усилий, терпения и настойчивости, но непременно будет успешным.

Одним из основных условий такой терапии ПЭ является наличие постоянной, благожелательной сексуальной партнерши.

Несмотря на целостность и взаимосвязь различных отделов нервной системы, расстройства кортикального, спинального или генитально-рецепторного происхождения требуют различного подхода при построении плана лечения.

Один из подходов при коррекции преждевременной эякуляции состоит в понижении чувствительности рецепторных структур полового члена. В настоящее время для снижения повышенной чувствительности головки полового члена обычно применяются местноанестезирующие средства (этиламинобензоат, анестезиновая и лидокаиновая мази, SS-крем) с одновременным использованием презерватива. Анестезирующие мази наносят на головку полового члена преимущественно в области уздечки, чтобы не допустить полной потери чувствительности и не вызвать анэякуляцию. В зависимости от вида анестетика, содержащегося в мази, определяется срок ее нанесения до полового сношения. Мази нашли широкое распространение в клинической практике благодаря хорошему клиническому эффекту, малому количеству побочных реакций и низкой стоимости.

С целью терапии преждевременной эякуляции традиционно применялись и применяются все реже в настоящее время сернокислая магнезия, новокаин, препараты спорыньи и другие лекарственные средства, а также хлорэтиловая блокада. Сернокислая магнезия снижает возбудимость ЦНС. Новокаин оказывает тормозящее влияние на передачу возбуждения в центральные синапсы рефлекторных дуг спинного мозга. Препараты спорыньи усиливают тонус гладкой мускулатуры, блокируют симпатические нервные импульсы и способствуют понижению возбудимости эякуляционного центра. Спазмолитин, тифен, папаверин, дипрофен применяются при ПЭ, так как они прерывают передачу нервных импульсов в ганглиях парасимпатических нервов. Малые транквилизаторы (мепротан, андексин, мепробамат, элениум, триоксазин) используются для снижения чувства страха и неуверенности. Рекомендуются седативные средства, такие как натрия бромид, калия бромид, настойка валерианы, настойка пустырника и др. Следует отметить, что в целом эффективность перечисленных лекарственных препаратов для лечения ПЭ явно недостаточная и она не подвергалась специальной статистической обработке. В последние годы появились работы об эффективности использования интракавернозных инъекций (ИКИ) вазоактивных препаратов для коррекции ПЭ. Возможно, одним из механизмов увеличения продолжительности фрикционной стадии при интракавернозной терапии является снижение чувствительности нервных структур полового члена за счет их сдавления приобретающими адекватную ригидность кавернозными телами. Возможно, играет роль и чувство уверенности мужчины в успешном осуществлении коитуса после интракавернозной инъекции. Однако решающим является то обстоятельство, что при фармакологической эрекции она сохраняется и после эякуляции, что позволяет пациенту продлить половой акт. Новейшими исследованиями экспериментального и клинического характера продемонстрирована способность ряда фармакологических препаратов достаточно избирательно воздействовать на отдельные механизмы регуляции эякуляции.

Современный уровень развития фармакологии позволяет осуществлять терапию преждевременной эякуляции более эффективно.

Эякуляция ингибируется нейролептиками за счет блокирования дофаминовых рецепторов на центральном уровне. Эта группа лекарств известна еще как антипсихотические препараты. ПЭ предотвращается центрально действующими блокаторами дофаминовых рецепторов. Нейролептики не получили широкого распространения при терапии преждевременной эякуляции.

Эякуляция минимально ингибируется транквилизаторами - производными бензодиазепина, препаратами повышающими концентрацию гамма-аминобензоановой кислоты (GАВА) и активирующими ее действие в головном мозге. Их эффект на эякуляцию, скорее всего, дозозависимый. К ним относится диазепам (сибазон), лоразепам и альпразолам. Воздействие на эякуляцию, однако, у них не такое выраженное и контролируемые исследования показали, что менее чем у 10% мужчин происходит торможение эякуляции при применении этих препаратов. Влияние на эякуляцию имеет дозозависимый характер. Низкая эффективность и выраженное снотворное действие ограничивают применение данных препаратов при терапии эякуляторной дисфункции.

Эякуляция в определенной степени тормозится альфа-адренергическими блокаторами (например, феноксибензамином) путем тормозящего воздействия на симпатическое звено эякуляторного рефлекса. Возможно, этот механизм обусловлен блокадой альфа-1 адренорецепторов. Феноксибензамин тормозит поступление спермы в заднюю уретру и задерживает эякуляцию, хотя оргазм обычно сохраняется. Препарат не нашел широкого распространения в клинической практике для терапии ПЭ из-за частой побочной реакции - ретроградной эякуляции. Различные исследования показали способность феноксибензамина тормозить эякуляцию до ее отсутствия в 4,5-100% случаев при приеме феноксибензамина в дозе 5-70 мг в сутки.

Эякуляция также ингибируется трициклическими антидепрессантами, которые обладают антихолинергическими и альфа-адренергическими свойствами и повышают уровень моноаминов, включая серотонин за счет блокады их обратного захвата. Этот эффект является дозозависимым. К этой группе препаратов относится кломипрамин (анафранил) и амитриптилин. Они обладают быстрым явным и дозозависимым эффектом и довольно часто, особенно кломипрамин, применяются для терапии преждевременной эякуляции. Однако трициклические агенты менее "чистые", менее селективны в их воздействиях на специфические серотонинергические синапсы. Они также имеют больше побочных эффектов. Антидепрессанты ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), например, фенелзин вызывает торможение эякуляции у 10-50% пациентов. Учитывая слабое действие и большое количество побочных реакций при терапии преждевременной эякуляции практически не применяется.

Ряд антидепрессантов повышают уровень серотонина за счет селективной блокады его обратного захвата. Новейшими препаратами этой группы являются пароксетин, флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт). Установлено, что все они эффективны, обладают дозозависимым эффектом, малым количеством побочных реакций. Препараты этой группы считаются наиболее перспективными для терапии ПЭ. В настоящее время проводятся работы по всесторонней оценке этих препаратов при терапии данной половой дисфункции. Современная лечебная тактика при воспалительных поражениях придаточных половых желез, простатического отдела уретры и семенного бугорка подробно изложена во многих публикациях.

В последние годы появляются сообщения об использовании денервирующих (нейротомия) оперативных вмешательствах на половом члене с целью увеличить продолжительность коитуса. Отношение к этим операциям, учитывая их недостатки (необратимая потеря чувствительности головки и кожи полового члена, возможность образования неврином на основе концов пересеченных нервов) и недостаточную избирательность влияния, окончательно не сформировано. В качестве более доступных вариантов хирургического вмешательства рассматриваются циркумцизио и френулотомия.

Все выше изложенное определяет очевидную целесообразность углубленного изучения причинных факторов преждевременной эякуляции, механизмов ее развития и на этой основе разработки методов лечения.

Мы поставили перед собой цель разработать эффективный метод хирургического лечения преждевременной эякуляции, не обладающий очевидными недостатками поведенческой терапии, медикаментозного лечения и описанных в литературе методов хирургической коррекции.

Преимущества нашего метода

Основным преимуществом нашей оригинальной методики хирургического лечения преждевременной эякуляции является быстрое достижение желаемого результата, отсутствие побочных эффектов, характерных для медикаментозной терапии, и неудобств, связанных с поведенческой терапией (продолжительное лечение при обязательном наличии адекватной партнерши). Одновременно с этим при использовании нашего метода денервация головки имеет временным характер, и через определенный промежуток времени, достаточный для формирования нормального эякуляторного рефлекса, чувствительность головки и кожи полового члена восстанавливается.

Таким образом, благодаря нашей методике лечения восстанавливается и сохраняется высокое качество жизни пациентов.

Описание методики

Всем пациентам перед операцией предлагается выполнить лидокаиновый тест и провести несколько половых актов с использованием презерватива. Этот тест отражает суть операции, что позволяет нам с уверенностью судить о сохранении эрекции и эякуляции у пациентов в послеоперационном периоде до восстановления чувствительности.

Околовенечным доступом проводится скелетирование полового члена. На расстоянии 2-3 см от края разреза выделяются основные нервные стволы (4-5) по дорсальной поверхности полового члена, иннервирующие головку. Затем нервы пересекаются. После этого с помощью микрохирургического инструментария нервы восстанавливаются путем наложения интрафасцикулярного шва проленовой нитью 10-0 конец в конец. В дальнейшем в течение 2-3 месяцев наблюдается полная анестезия головки полового члена, затем частично чувствительность восстанавливается в зависимости от темпа роста какого-либо из нервных стволов ("мозаичная" чувствительность). Постепенно, по мере восстановления чувствительности пациент привыкает к новым ощущениям, но у него уже сформировался нормальный эякуляторный рефлекс, и в дальнейшем пациент уже может контролировать продолжительность полового акта. Через 6-8 месяцев чувствительность головки и кожи полового члена обычно полностью восстанавливается.

В результате хирургического лечения у всех пациентов продолжительность полового акта возрастает до нормальных величин (2-15 мин.), а чувствительность кожи и головки полового члена полностью восстановилась через 5-8 месяцев.

Заявка на лечение (Высокие хирургические технологии)