Заболевания печени и почек
Заболевания печени и почек
Диагностика аутоиммунных гепатитов
Аутоимунный гепатит (АИГ) – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра антител.
Заболевание встречается преимущественно у женщин (80%), имеет прогрессирующее течение и сопряжено с разнообразными системными проявлениями. По данным европейской и североамериканской статистик, больные АИГ составляют до 20% всех больных хроническим гепатитом. У 25% больных аутоиммунный гепатит диагностируется уже на стадии цирроза печени, что указывает на его бессимптомное, субклиническое течение. С предрасположенностью к АИГ ассоциированы все аллели HLA DR3 и DR4. Для HLA DR3-позитивных больных характерны ранний дебют и агрессивное течение заболевания, а также частые рецидивы при снижении дозы или отмене кортикостероидов. Течение АИГ, ассоциированное с HLA DR4, характеризуется поздним дебютом, более частыми системными проявлениями и относительно редкими рецидивами на фоне иммуносупрессии. По серологическим признакам выделяют 3 типа АИГ, различающиеся также по клинической картине и прогнозу. АИГ-1 может развиваться в любом возрасте, однако типично бимодальное распределение (10-20 лет и постменопауза). Формирование цирроза отмечается у 43% нелеченых больных в течение 3 лет. У большинства пациентов наблюдается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров. АИГ – 2 наблюдается существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет. Течение характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще, чем при АИГ-1 (у 82%), что определяет худший прогноз. АИГ-2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%. В то же время применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания, 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%. Ранний и точный диагноз АИГ имеет большое значение.
Дифференцировать АИГ необходимо в первую очередь от группы заболеваний печени с известной этиологией. Следует исключить острый или хронический вирусный гепатит, с этой целью исследуют серологические маркеры гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-НСV, HCV РНК, нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса. У больных не старше 40 лет необходимо исследование уровня церулоплазмина с целью исключения болезни Вильсона-Коновалова.
При АИГ выявляются разнообразные аутоантитела, спектр которых положен в основу общепринятой класcификации. Таблица. Классификация АИГ на основании серологических исследований
| Тип АИГ | Аутоантитела | Частота встречаемости aутоантител у больных АИГ (%) |
|---|---|---|
| Тип 1 | Антиядерные антитела (ANA) | 70-80 |
| Антитела к гладкой мускулатуре (SMA) | 50-70 | |
| Антинейтрофильные антитела p-типа (р-АNCA) | 65-95 | |
| Тип 2 | Антитела к микросомам печени и почек I типа (LKM-1) | 100 |
| Антитела к цитоплазматическому антигену печени (LC-1) | 30-50 | |
| Тип 3 | Антитела к растворимому антигену печени и печеночно-панкреатическому антигену (SLA/LP) | 30 |
ANA, SMA и LKM-1 должны быть в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей (рекомендации Международной группы). Для того чтобы уравновешивать должным образом все клинические, лабораторные и гистологические данные, а также объективно оценивать достоверность окончательного диагноза, разработана бальная система. Результаты терапии кортикостероидными гормонами также можно оценивать в баллах; таким образом, ответная реакция на лечение может быть использована для подтверждения или исключения диагноза.