ИНСУЛЬТ

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения

1. Метод компаса
2. Метод пробивания рефлекса
3. Подключение мышц через синергию
4. Примерный стандартный вариант восстановления

Очень часто проблема восстановления движений парализованных конечностей имеет не медицинскую, а педагогическую проблему, то есть, непосредственно сами движения руки и ноги возможны, как говорится, голова уже "подключена к мышцам" и способна управлять ими, но осуществить их практически невозможно из-за большой слабости мышц.

В этом случае для тренировки каждой мышечной группы необходимо создать оптимальные условия, подобрать суставные углы такие, при которых движение осуществимо. Далее все производится согласно основным принципам тренировки (принципы маятника постепенности, последовательности и т.д.) с учетом конкретной ситуации.

В описанной выше ситуации уместно использовать "метод компаса".

Больной лежит на спине парализованная рука без движений, но, как я говорю, "подключена", то есть, хотя бы, некоторые попытки напрячь и согнуть руку в локте, за счет бицепса, существуют. Подключенная мышца - это мышца, сознательно управляемая больным, но из-за ее большой слабости, а также слабости прохождения нервной импульсации к парализованным мышцам, она находится практически без движения. Массажист подкладывает свою кисть, сжатую в кулак, под локоть больного, аналогично оси стрелки компаса, таким образом, чтобы предплечье больного свободно удерживалось в горизонтальном положении (как стрелка компаса).Таким образом, исключая воздействие силы тяжести, и всех возможных сил трения на движение в предплечье за счет бицепса, опытным путем подбираем оптимальный угол, при котором возможно движение, и все, начинаем работать, просим больного согнуть руку в локте.

Если "голова подключена к мышце", то движение произойдет. Далее тренируйте, нарабатывайте.

Слабость прохождения нервного импульса к парализованной мышце преодолевается следующим способом. Как правило, при попытке совершить какое либо движение в парализованной конечности, больной, вспоминая свой предыдущий до болезни двигательный опыт, излишне напрягает или двигает здоровыми частями тела. При этом, тот очень слабый импульс (который, как мы выяснили, уже есть) управления парализованной мышцей не может проявиться, вследствие подавления более мощной импульсацией, идущей к напрягающимся или двигающимся мышцам здоровых конечностей. В результате нужного движения не происходит. Чтобы этого не происходило, ставим больную конечность в оптимальное положение, как было сказано выше, и, если не помогают слова, то элементарно, силой удерживаем от нежелательных движений здоровые части тела. Обучаем, таким образом, напрягать и двигать больной мышцей, расслабляя все тело. Иногда, чтобы пациент смог понять, какое напряжение или движение здоровых конечностей для него вредно, в момент их напряжения, сопротивляясь его появлению, надавливаем на двигательные точки в них сверх болевого порога до расслабления (здоровые части тела боль чувствуют хорошо). Но, это скорее, не походит массаж, - это обучение, однако, в своем усердии помочь ближнему, не дойдите до садизма.

 Если при любой попытке произвести движение больной конечности в ответ получается только натуживание или движение и напряжение здоровых частей тела необходимо "подключить мышцу". Не руку или ногу, вся работа производится, дифференцировано по конкретным мышечным группам или даже по отдельным мышечным пучкам (долгая история).

И так, "метод пробивания рефлекса". В основе его лежит создание непроизвольных, рефлекторных движений и перевод их в сознательное, управляемое мозгом состояние. Рефлекторные напряжения и движения в мышцах происходят без участия головного мозга за счет рефлекторной дуги: раздражение - спинной мозг - импульс в мышцу - движение или напряжение в ней, аналогичное происходит, когда человек прикоснется к чему-либо горячему. Первоначально он отдернет руку, а только затем боль "дойдет" до головы.

Начинаем работать с больным, рука и нога по нулям, без единого, не только движения, но и без возможности сознательного напряжения мышц.

Самое первое, как и в любом курсе массажа, необходимо пройти адаптацию (см. главы "Ориентировочные типы ответных реакций организма на первый сеанс массажа", "Массаж плюс биомаятник" или Методические особенности проведение массажа в условиях радиации). Это обязательное условие.

При работе с парализованным больным после перенесенного инсульта дайте в первом сеансе массажа нагрузку, которая вызовет исключительно B или С-реакцию. Вторым сеансом массажа восстановите загруженные в первом сеансе мышцы и ткани. Необходимо уравновесить этот маятник в суточном ритме. Добились этого, вперед - раскачивайтекачель амплитуды биохимических процессов цикла "нагрузки - восстановления" пораженных мышц, тканей, до момента, когда нужная парализованная мышца отреагирует, хотя бы миниатюрным напряжением. Получилось, прекрасно, дебют этой партии выигран, где в противниках - болезнь и неизвестность. А к эндшпилю у нас есть домашняя заготовка - "метод пробивания рефлекса". Отслеживаем, любые попытки непроизвольных напряжений, если их нет, то необходимо их создать путем нагрузочных тонизирующих методик массажа (см. главу "Массаж плюс биомаятник"). Иногда проходит 5 -7 сеансов, прежде чем, какая-либо мышца отреагирует некоторым легким, незначительным напряжением. Поймали его - нарабатывайте, загружайте интенсивным, тонизирующим массажем эту группу мышц. Интенсивность массажа в данном варианте ограничивается только болевым порогом и находится вблизи его. Во время проведения таких сеансов необходим внимательный контроль за А.Д. И еще, все эти сеансы проводятся только в случае хорошего самочувствия больного, в ином случае можно нарваться на неприятности, в виде обострения заболевания. Если самочувствие больного плохое, создайте хорошее, кстати, для этого и существует адаптация(в виде В и С-ответных реакций на первый сеанс массажа). И так, в ответ на воздействие в некоторых точках и зонах одна из парализованных мышц напрягается, но нас не должны интересовать мелкие группы мышц, а наоборот, только крупные, для того, чтобы включить находящиеся в них мышечные насосы. Читайте Ленина - он классно писал о здоровье человека. "Для успеха восстания необходимо создать условия". Работа мышечных насосов крупных мышечных групп, привлекает в эти мышцы большое количество свежей крови, а соответственно, и питания для мышц, не только непосредственно для этих мышц, но и для мышц и тканей всей конечности, что создает условия для быстрейшего восстановления (см. главу "Мышечный насос, принцип его действия"). Далее, интересующие нас мышцы должны находится в непосредственном контакте с уже подключенными мышцами и тканями, это позволит в ближайшее время, как создадутся условия, использовать "метод синергии" (об этом чуть позже).

После нескольких тонизирующих, нагрузочных сеансов массажа, данная мышечная группа станет более чувствительной, проявятся точки активации, и соответственно, появится момент, когда на чуть более сильное (умеренно болевое) воздействие массажиста на эти точки или пучок мышц, у больного вызовется небольшое непроизвольное движение руки или ноги (момент "пробивание рефлекса"). В этот момент отвлекаемся от "чистого" массажа и начинаем работать с появившимся движением. Первоначально это будут 3 -5 слабых движений, после чего мышца будет обессилена, соответственно, применяем следующие 3 - 5 минут восстановительные приемы массажа с оттоком лимфы, далее цикл повторяется несколько раз в зависимости от состояния больного и его уже подключенной мышцы.

Следующий этап - это наращивание силы мышцы вышеописанным методом, примерно 5 - 10 сеансов, в течение которых количество точек и активных зон воздействия, которые будут вызывать непроизвольные движения увеличится, а сила воздействия на них уменьшится. При этом необходимо просить больного, как бы помогать, то есть, попытаться сдвинуть руку или ногу в нужном направлении в момент совершения непроизвольного движения. Причем, первоначально, сам больной должен попытаться сделать движение, и только через секунду после его неудачной попытки, массажист, воздействуя на наработанную точку, вызывает активное движение в конечности. Так начинается совместная работа массажиста и больного по "подключению" мышечной группы к сознанию. И, в конце концов, в процессе такой работы появится момент, когда массажист, уже слегка прикасаясь к точке, вызывает непроизвольное движение в парализованной ноге или руке. В одно из таких занятий массажист просит больного сделать серию 5 - 7 - 10 движений при этом первоначально с воздействием на точку, но в середине серии, заметив, что больной уже практически сам производит движение, массажист быстро отходит в сторону от своего пациента, тем самым показывая, что больной сам управляет своей ногой или рукой. Небольшой всплеск положительных эмоций, и дальнейшая рутинная работа над восстановлением других групп мышц, а с предыдущей, подключенной группой, больной продолжаетсамостоятельно заниматься развитием силового потенциала и увеличением амплитуды движений, естественно под контролем.

Более экономичный и щадящий, как больного, так и массажиста, метод.

Суть его в том, что мышцы у человека бывают двух видов: антагонисты и синергисты, первые работают в противоположном режиме(они нам не нужны), вторые в одновременном, то есть, выполняют одну функцию, единое сложное движение(например, мышцы выпрямителя позвоночника и четырехглавой бедра при вставании со стула, постели и т.д.). А теперь представим ситуацию, один из синергистов подключен, а другой нет. Массажист просит произвести движение в управляемой мышце, и если в этот момент создать в парализованной конечности определенные углы, сходные с аналогичным сложным движением этой синергичной пары, в ответ мы можем увидеть движение парализованной мышцы, а соответственно, и движение в конечности. Классно! Волшебство(изобретение лета 2002, век живи, век учись), но для реализации оногонеобходима предварительная работа, чтобы создать необходимые условия. Ситуация, когда синергисты начнут работать вместе еще не ясна, но понятно, что массировать необходимо именно конкретную синергичную пару, при этом, быть очень внимательными, не пропуская не одного, даже малейшего проявления напряжения в мышцах парализованной конечности.

И так, кратко обо всем сказанном выше:

1. Массаж начинается с крупных мышечных пучков, которые находятся в непосредственном контакте с "подключенными" мышцами и тканями, для поиска последующих синергичных пар, а так же для включения действия мышечных насосов.
2. Первые 3 - 4 сеанса - это адаптация, как пациента, так и его конкретных тканей к будущим сеансам "пробивания рефлекса", грамотное проведение ее с полным учетом индивидуальных особенностей, как больного, так и его заболевания, позволит избежать излишних осложнений в течение курса реабилитации.

Лежачая больная, возраст около 65лет, выписана из стационара, правая рука и нога без малейшего намека на движения, сознание ясное, логическое мышление присутствует (что очень существенно), но длительных напряжений (более 20 минут просмотра телевизора) выдержать не может, становится плохо.

Во время первых сеансов, то есть, по ответным реакциям изучаем состояние больной, например в случае появления головных болей (Д и Е типы реакций), естественно, исключаем все нагрузочные варианты массажа, применяя восстановительные методики, а в конце сеанса используем седативный вариант массажа волосистой части головы (иногда подключаем лицо), желательно до усыпления.

Постепенно выравниваем ситуацию, добиваясь стабильного состояния.

Улучшение состояния можно будет определить по появившемуся гипертонусу бицепса на руке и мышц сгибателей бедра(в момент головных болей и плохого самочувствия пациента мышцы всего тела однозначно будут иметь пониженный тонус). В последствии, и особенно в запущенных ситуациях, гипертонус этих групп мышц - это бич при восстановлении, но в данном случае мы используем это "вредное" качество для первоначального толчка, для появления первого движения в руке. Выделяем на руке крупные мышцы: бицепс, трицепс, дельтовидная, работа идетсо всей рукой, однако упор идет именно на эти мышечные группы (не советую увлекаться работой с кистью больного - это ничего кроме потерянного времени на данном этапе не даст).

И так, проводим адаптацию в течение 3 - 4 сеансов, в случае ухудшения в состоянии больного, этот период займет больший промежуток времени.

Далее используем патологический гипертонус бицепса, пытаемся пробить рефлекс в его зоне, хотя поиск точек должен проводится по всему плечу и предплечью. Все это настолько индивидуально, что я даже не пытаюсь обобщать, никакой аналогии с точками акупунктуры, локализация данных двигательных точек для пробивания рефлекса очень непредсказуема. Ясно одно, они, где-то есть, в ином случае, их надо создать. Примерно через 2 - 4 нагрузочных сеанса, уловив напряжение бицепса, от воздействия на точку в локтевой области предплечья, вызываем первое движение. Процесс пошел, начинаем конкретную работу над этой ситуацией, нарабатываем данное движение. Учитывая, что больная не в состоянии выдержать более 3 нагрузочных сеансов, избираем цикл 2 - 3 сеанса нагрузки, далее, либо седативно-восстановительный сеанс, либо день отдыха. Следующий цикл(3+1) прошел без видимых изменений, сгибание в предплечье лучше, но движение все еще непроизвольное. В середине последующего цикла, улавливаю небольшое напряжение бицепса, с попыткой сдвинуть предплечье, когда вы думаете, в момент кашля, при этом лежачий человек, как бы, сгибая голову, пытается приподняться за счет напряжения мышц груди и брюшного пресса. Ага, попалась золотая рыбка, прошу больную повторить это движение, сам внимательно наблюдаю за напряжением бицепса. Находим, момент: при попытке здоровой рукой дотянуться к больной ноге, имеет место миниатюрное сгибание предплечья и приведение плеча к туловищу. Последнее движения для нас никакой ценности не несет, скорее наоборот, поэтому изначально прижимаем плечо к туловищу, чтобы исключить работу мышц на приводящее движение. Синергистами парализованному бицепсу, в данном случае, выступает группа грудных мышц и мышцы брюшного пресса, однако с поврежденной стороны грудная мышца, хоть и работает, но слишком слабая. Поэтому, используем движение здоровой руки в сторону больной ноги для усиления одновременной работы, как обеих мышц груди, так и усиления импульсации к парализованному бицепсу за счет синергии.

Подбираем оптимальный угол в локтевом суставе близкий к полному разгибанию, при этом немного поддерживаю предплечье, чтобы исключить неправильную амплитуду движения. Далее, прошу произвести 5 наработанных движений (попытка здоровой рукой достать противоположную ногу), - рука в локте согнулась значительно. Данное упражнение чередую с моментами отдыха, в которые проводится с восстановительный массаж на рабочие мышцы. Таким образом, подключив бицепс через синергию с грудной мышцей и брюшным прессом, в течение одного цикла, мы нарабатывали сгибание в локте посредством вышеописанного движения, при этом, постепенно уменьшая амплитуду тренирующего движения (здоровой рукой достать противоположную ногу), и увеличивая амплитуду рабочего движения(сгибания в локте). И, в конечном итоге, стали обходится без вспомогательных движений. Дальнейшая тренировка еще ослабленной мышцы проходила с применением "метода компаса". И так, плечевой бицепс "подключен".

Используя синергичность работы бицепса и сгибателей кисти (на предплечье), теперь уже нам не предоставит большого труда заставить сжать пальцы кулак. Для этого достаточно попросить выполнить уже освоенное сгибание предплечья в локте, при этом, жестко зафиксировав его, а так как, места прикрепления бицепса и мышц сгибателей кисти пересекаются в области локтя, а сами эти группы мышц работают как синергисты, то есть, в едином режиме, то пальцы практически почти всегда сжимаются в кулак. Нарабатываем. И так, часть задачи решена, оставшийся трицепс плеча и,в последующем, разгибатели предплечья, как синергисты обрабатываем аналогичным образом. Однако Синергистами для трицепса будут уже мышцы разгибатели спины и шеи.

В работе с парализованной ногой все происходит по сходному сценарию, но гораздо быстрее. Пробиваем рефлекс на прямую бедра, тренируем подъем бедра с пассивным сгибанием в коленном суставе. Но главное движение, необходимое для восстановления ходьбы - это разгибание в коленном суставе, то есть работа 4-х главой бедра, ее синергист почти во всех движениях, помимо ягодичных мышц, - это мышцы выпрямителя позвоночника.

Просим больную приподнять таз со здоровой стороны тела, получается. Далее слегка сгибаем парализованную конечность в коленном суставе, а стопу закрепляем и удерживаем, аналогично со здоровой стороны тела нога ставится в упор для подъема таза. Далее просим приподнять таз над постелью полностью. Нарабатываем это движение, при этом контролируя состояние 4 - главой мышцы. Корректируем движение в здоровой и угол сгибания в коленном суставе больной ноги, таким образом, чтобы подъем таза (работа выпрямителя позвоночника) стимулировал напряжение 4-главой мышцы парализованной конечности. Когда это напряжение будет хорошо выражено, просим толкнуть руку массажиста фиксирующего нерабочую стопу. Все, движение разгибания в коленном суставе пошло. Четырехглавая бедра подключена, далее дело за тренировкой. Работа с парализованной ногой как правило проще, однако ситуация в другом. Ноги, насколько мне известно, необходимы, чтобы ходить, при этом они должны выдерживать вес собственного тела. Поэтому, после тренировок в положении лежа на спине, постепенно переходят к занятиям в положении сидя. Основная задача - это восстановление силового потенциала обеих ног и укрепление коленных и голеностопных суставов. Один из подводных рифов этого заболевания во время восстановления при переходе в вертикальное положение, заключен в суставной разболтанности, вследствие слабости мышц и неспособности их удерживать сустав в норме. Поэтому в первую очередь страдает поясничный отдел позвоночника, коленные и голеностопные суставы обеих ног. Здоровая нога, из-за чрезмерной перегрузки, вся опора именно на нее, восстановленная нога, вследствие, мышечной слабости и неравномерности натяжения мышечных масс, так как сгибательная поверхностьбедра почти всегда имеет стойкий гипертонус, борьба с которым на этапе наработки ходьбы выступает на первый план. К этому периоду необходимо подготовить вышеназванные суставы, уделяя их обработке в сеансе массажа больше времени, плюс, дифференцированная закачка этих суставов по мышечным пучкам. Другой подводный риф еще опаснее, любая работа, связанная с 4-х главой мышцей бедра, носит силовой характер и, как правило, вовлекает в интенсивную работу сердечно-сосудистую систему, поэтому при занятиях связанных с переходом в вертикальное положение необходим строгий контроль пульса и А.Д. Во время массажа и тренировочных занятиях необходимо уловить индивидуальный биомаятник цикла "нагрузки - восстановления" и строго его придерживаться (см. главу "Маятник жизни").

Для удобства описания проблемы восстановления парализованных конечностей после перенесенного инсульта я первоначально рассказал о восстановлении мышц руки, хотя, на практике в первую очередь все внимание обращено на ногу и возможность восстановления самостоятельного передвижения

 Конечно, невозможно на 7 - 8 страницах описать все возможные нюансы восстановления и реабилитации после перенесенного инсульта. Вышеописанное - это лишь намеки, направления поиска, в которых массажист должен искать, направляя свою мысль.

Предостерегаю от ошибок. Самые глупые, но, к сожалению, очень распространенные рекомендации некоторых специалистов (видимо, от незнания и бессилия перед болезнью):

"Пальцы не работают, в чем проблема, берете здоровой рукой больную кисть, и вперед, сгибаете и разгибаете пальцы".

Или еще хуже, "рука не двигается, "нет вопросов", рабочей рукой, захватив больную, делайте пассивные движения во всех возможных направлениях, поднимайте ее вверх, в сторону" и т.д. Ясно, что это упражнение направлено только на увеличение подвижности в плечевом суставе, состояние которого определяется тонусом дельтовидной мышцы. А где она, эта мышцы, а тем более ее тонус? Она атрофирована. Все боли в плечевом суставе появляются именно по этой причине, а именно, дельтовидная мышцы своим тонусом должна держать плечевой сустав (см. главу Свойства, состояния и тонус "идеальной" мышцы). Пока этого нет, необходимо страховать руку, повязкой, поддерживающей предплечье, чтобы снять излишнюю нагрузку с плечевого сустава. По мере восстановления дельтовидной мышцы, появления намеков на некоторый тонус, боли в плечевом суставе будут исчезать.

И, если, где-либо от специалиста Вы услышите аналогичные рекомендации, бегите оттуда, в лучшем случае потеряете лишь время и деньги.

Теперь имеет смысл поговорить о психологических аспектах восстановления. Гораздо страшнее если больной потеряет веру в возможность восстановления

В первую очередь, больной должен почувствовать уверенность в возможности восстановления. Это достигается простым путем. Массажист, изучив больного, просчитывает его ситуацию немного вперед, и объясняет больному, когда и что произойдет. Например: уловив напряжение 4 -х главой мышцы, и просчитав, что на ее проработку и пробивание рефлекса (или метод синергии) уйдет неделя, имеет смысл сообщить об этом пациенту. Больной должен видеть промежуточные результаты работы, то есть, сдвиги в лучшую сторону. Все должно быть естественно и без всяких невыполнимых авансов. Практическое подтверждение своих слов действует лучше всякого гипноза. Без сознательной работы со стороны больного о восстановлении движений не может быть и речи. Хорошо, когда удается сдвинуть рефлексом руку или ногу в первых сеансах - это зарождает надежду в глазах человека, а с ней веру в восстановление и желание работать.

Продолжение следует.

Успехов Вам.
Геннадий Аркадьев