"Гетто" для ВИЧ-инфицированных?
|
С большим интересом слежу за публикациями в "Медицинской газете", касающимися проблемы ВИЧ-инфекции. Мне представляется очень важным такое внимание, особенно с учетом резко изменившейся за последние 2-3 года ситуации с этой инфекцией в нашей стране. По состоянию на конец года в России зарегистрировано более 26 тыс. ВИЧ-инфицированных (с момента регистрации 1-го случая в марте 1997 года). За 1999 год прибавилось 15 462 случая, что в 3,9 раза больше числа выявленных за предшествующий год. Значительный рост числа выявленных зараженных начался с середины 1996 года, и связан он с проникновением инфекции в среду потребителей психоактивных веществ. Около 90 проц. вновь выявленных в 1998 и 1999 годах зараженных отмечено среди наркозависимых, в то время как заразившихся при внутривенном введении наркотиков на 1 января 1995 года было только двое.
Отметим, что российская система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией выгодно отличается от таковой в США и странах Западной Европы, где регистрируются только больные с выраженной клинической формой заболевания, так называемым СПИДом. А таких у нас из 26 414 инфицированных только 383. Мотором сегодняшнего всплеска ВИЧ-инфекции в России является наркомания. Это две взаимосвязанные и взаимопроникающие эпидемии. За последние 5 лет число наркозависимых, по заключению экспертов, увеличилось в 10 раз и сегодня превышает 2 млн. И дело не только в одноразовых шприцах. У нас повсеместно применяются, как наиболее дешевые, кустарно приготовленные суррогаты опия, и потребитель может набрать в чистый шприц уже контаминированное ВИЧ зелье. Правда, в последнее время во многих регионах прослеживается тенденция перехода на "цивилизованные" наркотики типа героина и др. Но в тему моего разговора не входят особенности предупреждения распространения инфекции, об этом может быть отдельный разговор, так как за короткое время появился очень интересный опыт работы с обнадеживающими результатами. Такой материал, несомненно, интересен, и мы готовы его представить. Сейчас речь о другом. За прошедший год дважды читал в "Медицинской газете" размышления профессора Ю.Солодовникова, суть которых заключается в том, что эпидемию ВИЧ-инфекции можно остановить, изолировав всех ВИЧ-инфицированных в "специальных кварталах", и полемику с ним профессора В.Покровского. Уже в первой статье Солодовников в свойственной его характеру манере заявил, что все специалисты, кто работает в нашей стране в этой области, являются "квазиэпидемиологами" (то есть ложными эпидемиологами) и лишь стремятся откусить "от сладкого спидовского пирога". Полностью согласен с тем, что Ю.Солодовников получил хорошее образование. Мы одновременно окончили санитарно-гигиенический факультет 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова, безусловно, самого авторитетного медицинского образовательного учреждения в бывшем СССР. Однако приведенное Солодовниковым подробное перечисление инфекций, с которыми он работал, не оставляет сомнений, что все они принадлежат к инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи, но передающимися половым путем или с кровью он никогда не занимался. Впрочем, мне, много лет проработавшему в противоэпидемической службе министерств здравоохранения СССР и Российской Федерации, его заслуги и так хорошо известны. Так что, несмотря на сверхположительную характеристику, которую он себе дал, автор, безусловно, не является специалистом в области ВИЧ-инфекции или близкого по эпидемиологии заболевания. Поэтому его рассуждения носят чисто теоретический характер. По этой причине Солодовников и не подозревает, что вопрос об изоляции ВИЧ-инфицированных лиц обсуждается специалистами уже почти 20 лет и, между прочим, подробно разбирается в монографии В.Покровского "Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции", опубликованной в 1997 г. В ней автор отнюдь не дает однозначно негативной оценки этого мероприятия. Для профессионального эпидемиолога изоляция источников является одним из обыкновенных методов, который, однако, применим не ко всем инфекциям и не во всех обстоятельствах. За рубежом изданы сотни статей, посвященных только этому вопросу. При этом большинство авторов считают изоляцию ВИЧ-инфицированных лиц совершенно недопустимой не только с точки зрения нарушения прав человека, но и со стороны эпидемиологической целесообразности. Особенно твердо этой позиции придерживаются международные организации - ООН и ВОЗ. В реальности метод изоляции ВИЧ-инфицированных пытались применить только на Кубе. Чем это кончилось, я скажу ниже. Выходит, и здесь прав Покровский, утверждая, что для внедрения этого метода борьбы со СПИДом надо изменить общественный строй на менее демократичный. По крайней мере, надо через все законодательные инстанции России провести соответствующий закон. Впрочем, в этом нет ничего невозможного, и Солодовников может попытаться это сделать. Предположим, что это случится. Остановимся на технической стороне проблемы. Солодовников, судя по всему, не знает, что подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных в течение 5-15 лет не имеют клинических признаков заболевания и выявить их без специального обследования невозможно. Некомпетентный, по мнению Солодовникова, Покровский пытался объяснить ему, что для того чтобы изолировать источники ВИЧ, их надо сначала обнаружить. Но Солодовников так и не понял, для чего надо "зачем-то обследовать все население". Но представьте себе, что будет, если мы изолируем лишь 10 проц. источников ВИЧ-инфекции. А именно такой процент мы выявляем, обследуя 10 проц. населения в год. Сейчас зарегистрировано 26 тыс. ВИЧ-инфицированных лиц, а число незарегистрированных оценивается в 80 тыс. Оставшихся "неизолированных" инфицированных лиц будет вполне достаточно, чтобы поддерживать эпидемический процесс на высоком уровне. Более того, население будет думать, что все зараженные ВИЧ изолированы, и не станет принимать мер предосторожности, что приведет лишь к интенсификации передачи ВИЧ. Для обследования всего населения и в достаточно короткий промежуток времени (чтобы не дать вирусу вновь распространиться на "зачищенные" территории) нужно привлечь значительные ресурсы. Однако эти затраты будут сделаны без гарантии успеха, так как лица из групп риска, зная, что их изолируют, скорее всего, найдут способ от обследования уклониться. Кроме того, недавно зараженные лица, еще не имеющие антител к ВИЧ, не будут выявлены вообще и продолжат распространять ВИЧ. Отсюда следует необходимость проведения повторных "поголовных" обследований, что еще более увеличивает сложность и стоимость мероприятия. Даже если мы выявим большую часть инфицированных, возникает другая проблема: где и на какие средства их содержать. Солодовников считает, что им надо создать "привлекательные условия изоляции". Это означает, что жить они должны в санаториях, которые все придется отдать "под СПИД". Если день проживания больного в санатории оценить всего лишь в 200 рублей, то стоимость проживания 100 тыс. ВИЧ-инфицированных будет составлять 20 млн руб. в день, или 7 млрд 300 млн руб. в год. Если их еще и лечить (стоимость лечения - 10 тыс. $ в год на человека), то неизвестно, потянет ли бюджет такую ношу. Если же их поселить "в специальных квартирах", как предлагает Солодовников в первой статье, и предоставить им "спокойно" доживать свой срок без лечения, то это и будет называться "гетто", и никак иначе. Поэтому наивно выглядит пожелание Солодовникова проводить изоляцию "деликатно" с соблюдением "в полной мере гражданских прав". Кубинские товарищи действительно некоторое время содержали всех инфицированных в закрытом санатории за колючей проволокой, обеспечивая им даже более высокий уровень жизни, чем "на свободе". Но жизнь заставила их отказаться от этой дорогостоящей затеи. Никто и не спорит, что изоляция источников - эффективный метод, вопрос в том, насколько она уместна при ВИЧ-инфекции. Совсем нелепо выглядит утверждение, что, "подчинясь императиву возбудителя", инфицированные ВИЧ (почему-то "больше женщины") пристают к прохожим с сексуальными домогательствами. Хочу заметить, что труды Солодовникова не предупреждают возникновения новых вспышек дизентерии. Но он справедливо возразит, что не обязан отвечать за водоснабжение, техническое состояние канализации и сохранившуюся у кого-то привычку есть немытыми руками. Тем не менее он пытается доказывать, что в распространении ВИЧ-инфекции виноваты не исключительно благоприятные для нее социальные обстоятельства, а наши специалисты, которые, дескать, не умеют с ней бороться. Сегодня с ВИЧ-инфекцией не может справиться все человечество. ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Всемирный Банк и другие международные организации не знают, какие еще средства мобилизовать на борьбу с пандемией. ВИЧ-инфекция оказалась настолько сложной, многогранной, комбинированной и запутанной системой, что просто так на листе бумаге ее может попытаться решить только очень самонадеянный человек. Скрытое протекание эпидемического процесса, сложнейшая диагностика, сложнейшие подходы к лечению, психологические проблемы ВИЧ-инфицированных и их социальная адаптация, труднейшая работа по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых контингентов и многие другие вопросы, с которыми мы раньше не сталкивались, заставили нас пойти на организацию учреждений особого типа - центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Теперь наша система эпиднадзора за распространением ВИЧ признана самой эффективной в мире. В прошлом году на планете заразились ВИЧ еще 10 млн человек. В США таковых около 1 проц. населения, а в России - в 10 раз меньше: менее 0,1 проц. Так уж ли мы плохо боролись со СПИДом, хотя денег затратили в десятки тысяч раз меньше, чем американцы? Солодовников считает, что, кроме изоляции источников, другого пути борьбы со СПИДом нет. Это не так. Он утверждает, что "антиспидовская пропаганда неэффективна" - и это не соответствует действительности. Во всей Западной Европе с 1995 г. началось и сейчас продолжается снижение числа выявляемых новых случаев СПИДа, что является следствием работы, начатой еще в 80-е годы. При этом европейцы не только не изолировали, но даже не регистрировали ВИЧ-инфицированных, а только обучали население снижать количество половых партнеров, пользоваться презервативами и чистыми шприцами и т.д. (прерывание передачи). Аналогичная ситуация в Австралии, новой Зеландии, Канаде. В России мы пока видим скромные результаты этой работы, по многим причинам. В обучении населения методам профилактики ВИЧ-инфекции и ЗППП практически не участвуют наши венерологи. Так что похвалы Солодовникова в их адрес и утверждения, что они добились бы потрясающих результатов в борьбе со СПИДом и ЗППП, мягко говоря, сильно преувеличены. Впрочем, то же самое можно сказать о наркологах, гинекологах, урологах. Любопытно, что и многие эпидемиологи, считают, что их дело только регистрировать новые случаи ВИЧ-инфекции, а заниматься обучением населения и работой с группами риска должны не они, а кто-то другой. Так что, если бы у нас не было центров по борьбе со СПИДом, столь неприятных Солодовникову, то комплексно заниматься ВИЧ-инфекцией у нас было бы некому. Конечно, в работе центров по СПИДу очень много недостатков, но не следует забывать, что приходится идти непроторенным путем в условиях сложной ситуации. Эпидемия ВИЧ-инфекции развивается в России на фоне социальной дезадаптации населения, на волне колоссального роста наркомании, венерических болезней, проституции. Мы знаем, как бороться со СПИДом, но не имеем достаточно средств для осуществления наших программ. До тех пор, пока общественность не мобилизуется на борьбу со СПИДом и не вынудит начать действительно полномасштабную борьбу с эпидемией, успеха не будет. Михаил НАРКЕВИЧ, начальник отдела профилактики ВИЧ/СПИДа Минздрава России, председатель координационного совета по проблеме ВИЧ-инфекции в СНГ. |