Формула жизни
|
Пятая стадия рака, или циркулирующий метастаз, - так называют специалисты острый лейкоз (лейкемия). Долгие годы слова "лейкемия" и "смерть" стояли рядом. Ведь скальпель хирурга при раке крови бесполезен, лучевая терапия малоэффективна, химиотерапия давала слишком много несовместимых с жизнью осложнений. Но если 20-30 лет назад почти все дети, заболевшие острым лимфобластным лейкозом, были обречены, сегодня удалось достичь их 75-проц. пятилетней выживаемости. Это гораздо выше, чем при других видах рака. Прорыв в детской онкогематологии - одно из самых ярких достижений медицинской науки уходящего века. При этом нельзя не отметить беспрецедентный прогресс, достигнутый в лечении острых лимфобластных лейкозов у детей в России за последнее десятилетие.
Лейкемия как математическая модель рака Известно, что при лейкемии поражаются клетки-предшественники кроветворения. Опухоль движется по крови, присутствует во всех органах и тканях организма. Гематологи выделяют семь видов острых лейкозов, но наиболее распространенной злокачественной опухолью у детей в мире считается острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), составляющий до 30 проц. всех случаев злокачественных новообразований. Это опухоль иммунной системы, поражающая клетки-предшественники Т- и В-лимфоцитов в костном мозге. Чаще всего острым лифмобластным лейкозом заболевают дети от 2 до 4 лет. Этиология ОЛЛ до сих пор точно не выяснена, но толчок к его развитию дают специфические инфекции, радиация, генетический фактор, воздействие канцерогенных веществ при внутриутробном развитии плода Свойство этой опухоли циркулировать по всему организму, с одной стороны, осложняет до предела терапию ОЛЛ, с другой - делает заболевание очень удобной моделью для изучения рака, поскольку опухоль контролируется в любой момент времени. Анализируя показатели крови, можно оценить, как действуют те или иные лекарства, вносить необходимые изменения в терапию. Так что гематология - область медицины, больше других поддающаяся математическим методам. В середине XX века именно изучение лейкозов дало толчок к развитию химиотерапии онкологических заболеваний. Выбор протокола В 1989 году произошло знаковое событие для отечественной гематологии, до этого, как и вся страна, оторванной от мирового научного сообщества. Тогда в Веймаре (Германия) состоялся Международный конгресс по острым лейкозам. В то время в нашей стране не было организовано программное лечение пациентов с ОЛЛ. В разных клиниках использовали разные подходы, применяя на первом этапе преднизолон и винкристин в различных соотношениях, а затем, при достижении ремиссии, назначали поддерживающую терапию метотрексатом и меркаптопурином. При этом лишь 6,7 проц. детей, больных острым лимфобластным лейкозом, жили 10 лет и более. Между тем на Западе в 70-80-е годы происходила революция в лечении лейкозов. Проводились международные кооперативные исследования, разрабатывались новые стратегии лечения и протоколы, которые с каждым годом позволяли спасать все больше детей. Чиновники от нашей, как тогда считалось, лучшей в мире, медицины предпочитали этого не замечать, считая, видимо, что "мы и сами с усами". Лишь чернобыльская катастрофа заставила обратиться к зарубежному опыту лечения лейкемии. Сегодня это кажется почти невероятным, но профессор Александр Румянцев (ныне директор НИИ детской гематологии Минздрава России), работая в должности главного детского гематолога МЗ РФ с 1978 года, смог впервые поехать на международный конгресс лишь 11 лет спустя. - На конгрессе я узнал, что в клиниках ФРГ и США удается добиться почти 70-проц. выживания детей с ОЛЛ, то есть их результаты превосходили наши более чем в 10 раз! - рассказывает он. - Для меня это был настоящий шок, сначала даже не мог поверить, что такое возможно. Но потом, когда более подробно ознакомился с результатами работы западных коллег, появилось твердое желание пригласить их в нашу страну для проведения школы по лечению детских лейкозов. И в январе 1990 года такая встреча состоялась в Поленове Тульской области. 15 ведущих детских гематологов из восьми стран приехали туда, чтобы обучить 300 ведущих педиатров из всех регионов нашей страны. Предстояло выбрать единую для России технологию лечения детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями. Тогда существовало пять международных протоколов - три американских, немецкий и стран Бенилюкса. Выбор пал на немецкий протокол BFM (Берлин - Франкфурт - Мюнстер), который был наиболее доступен по стоимости и давал сравнимые с другими технологиями результаты лечения. Протокол (по-немецки "формула-мастер") BFM имел 20-летнюю историю выполнения в Германии, где за эти годы выживаемость детей с острыми лейкозами увеличилась с 36 до 70 проц. Это действительно формула, в которой детально расписано все - от доз препаратов до обустройства приточно-вытяжной вентиляции в палатах. Все началось в 1970 году, когда профессор Г.Рим из Западного Берлина после детального изучения мирового опыта заявил, что по-настоящему интенсивная программа лечения ОЛЛ еще не создана - для этого необходимы срочное развитие методов сопроводительной терапии и принципиально иная организация работы в клинике. В частности, резкого сокращения инфекционных осложнений удалось добиться только после организации мощного внутреннего амбуланса (стационар дневного пребывания) в отделении. Профессор Рим создал так называемый Берлинский протокол, главным отличием которого была очень интенсивная двухфазная редукция ремиссии, включавшая в себя большинство известных в то время антилейкемических препаратов (комбинация винкристина, дексаметазона, адриамицина и L-аспарагиназы на первой фазе и циклофосфамида, цитозара, меркаптопурина - на второй). Потом к этому протоколу присоединились клиники Мюнстера и Франкфурта-на-Майне. Увеличилось число пациентов, пролеченных по нему, и были показаны убедительные преимущества перед прежними стратегиями лечения. Все ведущие европейские клиники без лишних споров перешли на протокол BFM. Доказательная медицина, о целесообразности которой у нас до сих пор спорят, в Европе торжествовала уже тогда, в 70-е годы. Потом, примерно каждые пять лет, ведущие специалисты по лейкемии собирались и на основе консенсуса вносили в протокол изменения. Но это происходило только в тех случаях, если их целесообразность была подтверждена кооперативными рандоминизированными исследованиями. Например, в протокол вошли разделение пациентов на три группы риска с различной интенсивностью терапии, предварительная фаза лечения преднизолоном, отказ от профилактического краниального облучения для пациентов стандартной группы риска. Никаких особых открытий в немецком протоколе нет, зато есть множество требований, выполнение которых обязательно. Это особые санитарно-гигиенические условия в стационарах, жесткие стандарты обеспечения больных трансфузионными средами и компонентами крови, сверхинтенсивная антибактериальная и противовирусная терапия с фармакомониторингом. Используются только жидкое мыло, определенные виды продуктов, игрушек, исключающие проникновение в организм ребенка инфекции, которая при химиотерапии лейкемии смертельно опасна. Особые требования предъявляются к переливаемой больным крови. Кроме обычных тестов она сертифицируется на цитомегаловирус, токсоплазму, лимфотропные вирусы. Необходимо современное оборудование для ее обработки и хранения, создание собственного банка крови, поскольку продукция наших станций переливания крови принятым в онкогематологии стандартам не соответствует. Нужны особые, туннелированные катетеры, инфузоматы для парентерального питания. Огромное значение имеет оборудование палат - обязательны моющиеся потолки и стены, пластиковые полы без плинтусов, ежедневная смена белья. И это только малая часть того, что необходимо по протоколу. Ох уж эти русские... Трудно поверить, но факт - за 90-е годы в России появилось 25 детских онкогематологических центров - от Калининграда до Владивостока, удовлетворяющих этим жестким требованиям. Сотни российских врачей прошли обучение в ведущих западных клиниках, специализирующихся в области детской онкогематологии. В первую очередь это стало возможно благодаря личной инициативе профессора Александра Румянцева, содействию Минздрава России, помощи российских ученых и общественных деятелей Александра Баранова и Екатерины Лаховой, немецких врачей Гюнтера Хенце, Мартина Фридрихса и многих других, а также благотворительных пожертвований, прежде всего от фонда "Care" (Германия), полностью оборудовавшего 11 новых центров в России на сумму 50 млн DM. Неоценимой была помощь голландского мецената Фрэда Матцера и Раисы Горбачевой, умершей в прошлом году от лейкемии. - Первый опыт применения модифицированного протокола BFM в России показал, что эта довольно высокодозовая полиохимиотерапия может оказаться достаточно сложной не только из-за тяжелых побочных эффектов, требующих качественного и дорогостоящего лечения, - рассказывает доктор медицинских наук Александр Карачунский, руководитель Онкогематологического центра российской детской клинической больницы. - Поэтому было решено попытаться создать менее агрессивную, но такую же эффективную программу лечения ОЛЛ у детей с возможным применением ее в других гематологических клиниках России. При этом специальными требованиями к новому протоколу были отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии, уменьшение потребности в трансфузиях компонентов крови, лечение пациентов в основном амбулаторно, отказ от облучения у большей части пациентов. Новый протокол мы назвали "Москва - Берлин". Поначалу зарубежным коллегам это показалось неслыханной дерзостью - русские, только начав работать по немецкому протоколу, уже осмеливаются вносить в него изменения. Но когда в России провели сравнительный анализ результатов двух протоколов - BFM и "Москва - Берлин" методами доказательной медицины и сделали вывод о том, что их результаты аналогичны, немцам и американцам осталось только аплодировать Александру Карачунскому после его докладов на международных конференциях детских онкогематологов. Сегодня протокол "Москва - Берлин" признан мировым научным сообществом, на него ссылаются ведущие международные медицинские журналы. В 2000 году появится его новый дизайн - ведь любой протокол, как уже говорилось, не догма. Доказательная медицина - путь в XXI век Так шесть ведущих российских центров детской онкогематологии стали полноправными участниками международных кооперативных исследований, а в прошлом году по нашему протоколу начали работать и белорусские гематологи. 30-летний мировой опыт химиотерапии рака доказал, что значительно улучшить результаты лечения для больших групп больных способны только такие, грамотно проведенные клинические исследования, соответствующие принципам доказательной медицины. Они представляют надежный базис для оценки эффективности и безопасности новых видов терапии. При проведении кооперативных исследований набор пациентов идет гораздо интенсивнее, поэтому выводы делаются ранее, определяя общий прогресс в лечении заболевания. При этом происходит объединение пациентов и клиницистов из различных центров, есть возможность любой вывод сделать на более широкой и представительной научной основе, так что результаты с большей уверенностью можно экстраполировать на всю популяцию пациентов. Конечно, в таких исследованиях нет места отсебятине, знахарским подходам, неоправданному включению препаратов неизвестного происхождения. Стандартизация отнюдь не означает отказ от индивидуального подхода к больному, это лишь набор технологий, которые на данный момент времени дают лучшие результаты в лечении. На основе стандартов (стандарты, формуляры) можно просчитать и стоимость лечения, планировать централизованную закупку необходимых препаратов, разрабатывать национальные программы. Кстати, национальная программа по гематологии выполняется в России уже несколько лет. Итак, современные терапевтические возможности позволяют достигнуть более чем 70-проц. излечения детей с ОЛЛ. Примерно у 30 проц. пациентов возникают рецидивы заболевания. В России до 1990 года эта группа больных считалась безнадежной. Однако теперь наши детские онкогематологи на основе протокола ВFM научились лечить и рецидивы, хотя пятилетняя выживаемость этих больных пока не превышает 40 проц. Четко интегрирована в терапию рецидивов ОЛЛ трансплантация костного мозга. Оптимальным является аллогенная трансплантация от HLA-идентичного родственного донора. Это очень дорогая операция, которая на порядок превышает стоимость полиохимиотерапии и обходится в сумму около 50 тыс. $. И по этой причине количество таких операций в России составляет всего 100 в год, из них 50 у детей (для сравнения - во Франции ежегодно проводят 1500 трансплантаций костного мозга). Возможно, сделать эти операции более доступными и улучшить их результаты сможет трансплантация стволовых клеток-предшественников костного мозга, полученных из пуповинной крови, где их значительно больше, чем в самом костном мозге. Первая такая трансплантация уже проведена в НИИ детской гематологии: ребенку успешно трансплантировали клетки-предшественники, клонированные из пуповинной крови, которая была взята при рождении его брата. В США уже есть опыт применения генной терапии при лечении гематологических заболеваний. Повышение результатов лечения острых лимфобластных лейкозов у детей в России в 10 раз за последнее десятилетие - доказательство того, что даже в разоренной стране при правильной организации дела технология и стандартизация торжествуют. Это единственный путь, по которому будет развиваться медицинская наука в XXI веке. Будущее - за международными кооперативными исследованиями, в которых должны участвовать не только детские онкогематологи, но и другие наши ученые-медики. Ведь, как говорил А.П.Чехов, не может быть национальной медицинской науки, как не может быть и национальной таблицы умножения... Федор СМИРНОВ. |