Болезни печени лечатся по-новому
|
В недалеком прошлом острые диффузные болезни печени назывались болезнью Боткина. Изучали ее отдаленные последствия. Было установлено, что болезнь Боткина в отдаленном периоде чаще всего заканчивается клиническим выздоровлением (в 61,2 проц. случаев), реже наблюдается переход ее в хронический непрогрессирующий (доброкачественный) гепатит с возможностью регрессии процесса (в 23,9 проц. случаев), еще реже - в хронический медленно прогрессирующий гепатит (13,8 проц.) с поздним развитием у некоторых из них различных форм цирроза печени (2,6 проц.).
Быстро прогрессирующее течение болезни Боткина с прямым переходом в цирроз печени наблюдалось у 1,1 проц. больных. К отягчающим прогноз факторам относили ангиохолиты и холециститы, присоединяющиеся в остром и восстановительном периодах болезни, тяжесть заболевания в остром периоде, сопутствующие заболевания и интоксикации, а в основном же придавалось значение качеству лечебно-профилактических мероприятий, проводимых после окончания острого периода болезни. При построении лечения последствий болезни Боткина в первую очередь рекомендовалось учитывать состояние печени, желчевыводящих путей, желудка, кишечника и поджелудочной железы. Успехи в изучении диффузных болезней печени связаны с достижениями вирусологии, иммунологии, биохимии, генетики, морфологии, фармакологии и других разделов биологии и медицины, а также с общим научно-техническим прогрессом. В практику были внедрены сканирование печени, эхогепатография, ЭВМ-гепато-билисцинтиграфия, компьютерная томография и другие высокоинформативные диагностические методики. Функциональное состояние печени стали изучать не только на органном, но и на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Основными этиологическими факторами в развитии хронических заболеваний печени признана персистенция гепатотропных вирусов (А, В, С, D и др.). В то же время не исключалась этиологическая и патогенетическая значимость в развитии хронических прогрессирующих болезней печени других факторов (алкоголь, лекарства и др.). Ведущими учеными России были разработаны соответствующие стандарты (протоколы) рациональной диагностики и лечения больных с патологией системы пищеварения, в том числе болезней печени. Они были утверждены приказом Минздрава РФ № 125 от 17.04.98 и изданы большим тиражом. Наряду с этим в печати появился ряд публикаций, в которых на современном уровне освещаются актуальные проблемы гепатологии. Хронический гепатит (ХГ) Это диффузный воспалительный процесс в печени, который продолжается без улучшения более 6 месяцев. Морфологически для ХГ характерны выраженные в разной степени дистрофия и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая воспалительно-клеточная инфильтрация и фиброз. Предусматривается во всех случаях для диагностики ХГ учитывать четыре основных критерия - этиологию, патогенез, степень активности процесса, стадию его хронизации и, по возможности, отражать их в диагнозе. При ХГ вирусной этиологии необходимо также установить фазу развития вируса (репликация, интеграция). Наличие репликации вируса свидетельствует об активности и прогрессировании процесса и неблагоприятном прогнозе болезни, а также о показаниях к лечению противовирусными препаратами. Степень активности гепатита определяют на основании клинических данных, уровня АсАТ, АлАТ и выраженности воспалительно-некротического процесса (по данным гистологического исследования биоптатов печени). Морфологическая классификация ХГ любой этиологии предусматривает выделение персистирующего, активного (различают степени активности) и лобулярного гепатита. Для гепатита характерны гистиолимфоцитарная инфильтрация и склероз портальных трактов, сочетающиеся с дистрофией гепатоцитов и отсутствием некрозов. Эту форму с клинической позиции целесообразно относить к ХГ с минимальной активностью. При ХГ с умеренной активностью имеют место ступенчатые некрозы, а при выраженной активности - мостовидные некрозы. Для хронического лобулярного гепатита характерно наличие воспалительных инфильтратов и очаговых некрозов гепатоцитов только в дольках печени при сохранности пограничных пластинок и отсутствии инфильтратов в портальных трактах. В повседневной врачебной практике используют ряд традиционных и доступных тестов, отражающих активность процесса, холестаз, состояние синтетической функции гепатоцитов и вовлечение в патогенез гепатита иммунных и аутоиммунных реакций, а также позволяющих прогнозировать эффективность интерферонотерапии (см. табл.). Лабораторные исследования при хронических заболеваниях печени и их клиническое значение Показатели Клиническая интерпретация Билирубин неконъюгированный ( Некрозы гепатоцитов, холестаз АлАТ, АсАТ2 ( Некрозы гепатоцитов АлАТ, АсАТ N Отсутствие или минимальная активность процесса ЩФ3 + холестерин + ГГТП4 ( Холестаз на уровне внутри или внепеченочных протоков (первичный билиарный цирроз, механическая желтуха) ЩФ + ГГТП + холестерин N или ( и ( Холестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями (гепатит, цирроз печени) Протромбиновый индекс ( Альбумин ( Печеночная недостаточность Гамма-глобулины ( Аутоиммунные нарушения Сывороточное железо ( Ферритин ( Алкогольные поражения печени, гемахроматоз Примечания: 1. АлАТ - аланиновая трансаминаза; 2. АсАТ - аспарагиновая трансаминаза; 3. ЩФ - щелочная фосфатаза; 4. ГГТП - гамма-глютамил транспептидаза. Теперь вместо острой формы болезни Боткина выделяют острый вирусный гепатит А, В, С, D, Е, а также гепатит при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусный гепатит, острые гепатиты, вызванные вирусами герпеса, желтой лихорадки, Марбург и др. Очевидно, что в то время в диагноз болезни Боткина включались и другие желтухи (конъюгированные и неконъюгированные гипербилирубинемии и экзогенно-токсические поражения печени). В настоящее время ХГ нельзя рассматривать в качестве нозологической формы болезни, так как с помощью дополнительных исследований выделяют хронический вирусный гепатит B, C, D, аутоиммунный, болезнь Вильсона, идиопатический, гемохроматоз, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, ХГ, вызванный алкоголем и лекарственными препаратами. Ученые России предложили конкретные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике хронических прогрессирующих болезней печени с учетом собственных и зарубежных научных исследований. Так, например, при хроническом вирусном гепатите В при наличии в сыворотке крови HВsАg, HВeAg, DHKHBV оптимальной схемой лечения является (-интерферонотерапия: (-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон и другие аналоги) вводится внутримышечно по 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Одновременно в течение 7-10 дней внутривенно капельно вводят гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь - лактулозу 30-40 мл в сутки в течение 1 месяца (базисная терапия). Несомненно, что дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва рекомендуется продолжить лечение (-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель. Однако терапия больных хроническими вирусными гепатитами В и С требует специальной подготовки врача и такое лечение, очевидно, более успешно можно осуществлять в центрах на базе крупных лечебно-профилактических учреждений. Лечение больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом С, при наличии в сыворотке крови анти-HCV и РНК НСV имеет некоторые особенности, в частности (-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон и другие аналоги) вводится внутримышечно по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 месяцев. Далее при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз необходимо продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 месяцев, при отсутствии положительной динамики введение (-интерферона рекомендуется прекратить. Возможно комбинированное применение (-интерферона (по 3 000 000 МЕ 2 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев. Терапия также включает внутривенное капельное введение гемодеза (200-300 мл в течение 3 дней) и прием внутрь 30-40 мл в сутки лактулозы в течение 1 месяца. Требования к результатам лечения - обеспечение ремиссии болезни, которая характеризуется нормализацией АлАТ, АсАТ и других клинических и лабораторных данных, в том числе и прекращение репликации гепатотропного вируса. Алкогольные болезни печени Отечественными учеными был внесен существенный вклад в изучение алкогольных болезней печени (от жировой дистрофии до цирроза) и предложены эффективные схемы их лечения. На фоне однократного или эпизодического употребления алкоголя в крови и тканях закономерно возрастает уровень ацетальдегида, который оказывает токсическое действие на гепатоциты. Скорость поступления алкоголя в печень всегда превосходит скорость его распада, что способствует накоплению алкоголя и ацетальдегида, ведущего к токсическому поражению печени. В таких случаях алкоголь выступает как растворитель биомембран клеток печени, вызывая структурные изменения в них, дистрофические процессы с накоплением жира. Существенное влияние алкоголя на обмен жиров сопряжено с увеличением синтеза печенью жирных кислот и снижением процесса их окисления в митохондриях гепатоцитов. Токсическое поражение клеток печени нарушает все виды обмена веществ (белковый, жировой, углеводный, пигментный и др.), синтез витаминов и ферментов. Удалось детально изучить патогенез развития при алкогольной интоксикации жирового гепатоза, гепатита, фиброза, цирроза печени и предложить эффективную по протоколу терапию, естественно, на фоне абстиненции. 10-дневный курс интенсивной терапии включает: внутривенное введение 300 мл 10-проц. раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (избегать при наличии признаков холестаза) или 10 мл гептрала (особенно при холестазе), или 10 мл хофитола (при гиперазотемии); 4 мл 5-проц. раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата; 4 мл 5-проц. раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксилазы); 5 мл 20-проц. раствора пирацетама; витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней; внутрь полиферментный препарат (панцитрат, креон, мезим и другие аналоги) с едой, фолиевая кислота (5 мг в сутки) и аскорбиновая кислота (500 мг в сутки). После окончания 10-дневного курса интенсивной терапии больному на 2 месяца назначаются эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофитол (по 1 таблетке 3 раза в день) или гептрал (400 мг 2 раза в день). На фоне такой терапии проводится также симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений. При этом следует иметь в виду полиорганность патологии при алкогольной интоксикации. Доказано, например, наличие нарушений обмена веществ в миокарде, ЦНС и других органах и тканях вследствие прямого токсического воздействия на них алкоголя и его метаболитов, например ацетальдегида. Аутоиммунный гепатит Наряду с ХГ с известной этиологией остаются еще диффузные прогрессирующие болезни печени, где предстоит ее установить. К ним относится также аутоиммунный гепатит (АГ), при котором в сыворотке крови обнаруживаются антитела и гипер-(-глобулинемия. Заболевание быстро прогрессирует и может, если не проводится адекватное лечение, привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти. Важно диагностировать АГ в ранней стадии и начать лечение, исключив при этом хронический вирусный гепатит, болезнь Вильсона, недостаточность (-антитрипсина, гемахроматоз, лекарственный, алкогольный гепатит, а также другие иммунные заболевания (аутоиммунный холангит), первичный склерозирующий холангит. Цель лечения - обеспечить развитие клинической, биохимической и гистологической ремиссии заболевания с помощью адекватной и длительно проводимой комбинированной медикаментозной терапии, которую следует начинать в возможно более ранние сроки. Рекомендуемая схема лечения: преднизолон (начальная доза 40-60 мг в сутки, поддерживающая - 10-15 мг) в комбинации с азатиоприном (начальная доза 50 мг в сутки, поддерживающая - 25 мг). Продолжительность лечения - до наступления ремиссии (как правило, в течение 5-6 месяцев), поддерживающая терапия - обычно не менее 5 лет. Для того чтобы внедрить в практику современные достижения фармакологии и при этом добиться успеха в лечении диффузных заболеваний печени, требуется четкое выполнение рекомендаций Минздрава России как врачом, так и пациентом. Профессор Петр ГРИГОРЬЕВ, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, руководитель Федерального гастроэнтерологического центра, заслуженный деятель науки РФ. |