Как выжить людям в мире микробов?
|
Научная часть девятой (LXXII) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук была посвящена одной из важнейших проблем современной медицины - микробиологии и ее связи со здоровьем человека. Еще в 1990 году сессия общего собрания АМН СССР призвала преодолеть одно из главных заблуждений XX века, которое заключалось в том, что инфекционные болезни отошли на второй план и не играют значительной роли в патологии человека. Прошедшее десятилетие убедительно подтвердило правильность позиции академии.
Человек и микроорганизмы Президент РАМН Валентин Покровский в своем докладе "Человек и микроорганизмы. Здоровье и болезнь" подчеркнул не только роль микроорганизмов в патологии, но и их значение в жизнеобеспечении организма человека, формирование которого происходило в теснейшем контакте с миром микробов. Этот мир огромен - ученые считают, что современные знания о "микробном пейзаже" окружающей среды не превышают 1 проц. от истинного числа видов микроорганизмов на планете. Меняются наши представления о той опасности, которая угрожает человеку со стороны инфекционных агентов. В 1981 году впервые описан синдром приобретенного иммунодефицита - этой "чумы XX века". Позднее была установлена длительная бессимптомная или малосимптомная стадия болезни, наиболее опасная в эпидемиологическом плане. Все большее клиническое значение приобретают ранее малоизвестные инфекции - микоплазменные, боррелиоз Лайма, ротавирусный гастроэнтерит и др. В последние годы внимание мировой общественности было приковано к заболеваниям нервной системы (болезнь Крейтцфельда - Якоба и др.), вызываемым вирусоподобными белковыми инфекционными агентами - прионами и неизбежно приводящим к летальному исходу. С инфекционными агентами сегодня связывают заболевания, ранее считавшиеся неинфекционными (рак шейки матки, лимфома Беркитта, некоторые виды карцином, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Еще больше тайн пока только начинает раскрываться благодаря прогрессу молекулярной биологии, разработке новых приборов. Так, давно известно, что фосфат кальция отлагается при многих заболеваниях, но только в последнее время это было связано с процессом жизнедеятельности нанобактерий, находящихся на стенках клеток. Таким образом, вполне возможна связь между этими мельчайшими бактериями и образованием почечных камней и даже атеросклеротических бляшек. Как подчеркнул В.Покровский (и это нашло отражение в постановлении по научной части сессии), все возрастающая роль микроорганизмов в патологии человека требует значительного расширения и углубления исследований, кооперации между научными учреждениями РАМН, РАН, РАСХН, МЗ РФ. Врачи - в группе риска Министр здравоохранения РФ член-корреспондент РАМН Юрий Шевченко сделал доклад на тему "Роль социальных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней". Напомнив о несомненных успехах медицинской науки и практики в борьбе с инфекциями, он в то же время привел данные ВОЗ, согласно которым 25 проц. смертности в мире связано с инфекционными и паразитарными заболеваниями, и это без учета инфекционной природы многих сердечно-сосудистых, нервных, гастроэнтерологических заболеваний. Печально известные малярия, туберкулез, холера, чума, дифтерия вновь заявляют о себе во многих странах. Этому также способствует массовое нерациональное использование антибиотиков. Министр остановился на роли инфекций в своей "родной" медицинской специальности - кардиологии. Выявлена этиологическая связь различных сердечно-сосудистых заболеваний с инфекционными агентами. Речь идет не только о классических формах внутрисердечных инфекций (эндокардит), но и о миокардитах, ишемической болезни сердца. Недооценка роли инфекционного фактора отразилась и в международной классификации болезней: только часть патологии, вызываемой микроорганизмами, отражена в разделе "инфекционные и паразитарные болезни". Невольно напрашивается вывод: нозологическая самостоятельность любой болезни определяется спецификой возбудителя. Существует лишь одно ограничение - предел наших знаний об этиологической роли микроорганизмов. В России ежегодно регистрируется от 30 до 50 млн случаев инфекционных заболеваний, при этом косвенные и прямые потери составляют около 15 млрд рублей. Из-за неблагоприятной социально-экономической ситуации в стране, ухудшения качества питания и особенно агрессивной кампании в СМИ против вакцинации подняли голову так называемые управляемые инфекции. В первой половине 90-х годов Россию охватила эпидемия дифтерии, в 10 раз возросла заболеваемость корью, в Чеченской Республике возникла самая крупная в Европе за последние десятилетия вспышка полиомиелита. Благодаря усилиям профилактического здравоохранения после 1995 года в этой области наступил перелом. Вакцинопрофилактика на законодательном уровне сейчас возведена в ранг государственной политики, охват детей профилактическими прививками удалось повысить до 95 проц., и Россия теперь имеет все возможности успешно реализовать глобальную программу ВОЗ по иммунопрофилактике. Ярким примером комплексного влияния социальных факторов на развитие эпидемического процесса является туберкулез, заболеваемость которым в России ежегодно возрастает на 5-15 проц. В прошлом году впервые выявлено 90 тыс. больных. Не только медицинской и социально-экономической, но и уже государственной проблемой становится рост ВИЧ-инфекции. В стране официально зарегистрированы 32 тыс. ВИЧ-инфицированных, из них 90 проц. - наркоманы. Внутривенное употребление наркотиков дает также 60 проц. заболеваемости гепатитами В и С, до 7 проц. больных заражается ими в медицинских учреждениях при нарушении правил стерилизации. Вирусные гепатиты представляют грозную опасность и для медицинских работников. Проблема защиты медперсонала от инфицирования с каждым годом становится все более актуальной. Задачи предстоящего десятилетия в области научной разработки проблем инфекционной патологии Ю.Шевченко объединил в три группы - анализ экологии патогенов и эволюции эпидемического процесса, создание и внедрение в практику новых технологий эпидемиологического надзора и управления эпидемическим процессом, исследование роли инфекционных агентов в этиологии и патогенезе соматических болезней. Персистенция микроорганизмов как способ их выживания В процессе длительного взаимодействия между макро- и микроорганизмом последний выработал целый ряд защитных и приспособительных механизмов, обеспечивающих его выживание как биологического вида. Микроорганизмы, наиболее преуспевшие в этом, приобретают способность длительно персистировать, сохраняться в организме больного. Поэтому персистирование - одна из важнейших проблем в борьбе с инфекционными заболеваниями. Как подчеркнул в своем докладе член-корреспондент РАМН Олег Бухарин, на каждое действие имеется противодействие. Если у человека есть иммуноглобулины, комплемент, лизоцим и другие защитные механизмы, микробы приобрели, соответственно, антииммуноглобулиновую, антикомплементарную и иную защиту. В последнее время внимание исследователей привлек пептидогликан. Этот пептид образует оболочку вокруг микроба. От свойств и состояния такой оболочки, как считают ученые, во многом зависит способность микроба к персистенции. Автор полагает, что изучение механизмов персистенции имеет не только теоретическое значение. В докладе было показано, что без знания и учета механизмов выживания микроба весьма затруднительна этиологическая диагностика возбудителя. Она будет более эффективной, если удается получить "чистую" структуру микроба, то есть освободить его от защитных механизмов. Если не учитывать это, оценка различных методов идентификации может быть ошибочной. Это особенно важно в отношении внутриклеточных микроорганизмов, например хламидий. Определенную роль в развитии персистенции сыграло применение антибактериальных препаратов. Некоторые снижают такую защитную для микроба способность, например тетрациклин, другие (левомицетин) повышают. Как правило, это не учитывается в клинической практике, а надо бы, считает автор доклада. Весьма интересными представляются данные о влиянии экологии среды на устойчивость микробов. Так, О.Бухариным показано, что наличие сероводорода как продукта промышленного производства в окружающей среде способствует усилению патогенности золотистого стафилококка, превращению условно патогенной флоры в патогенную. Этот многогранный эпидемический процесс Эпидемический процесс представляет собой, по сути, микроэволюцию. По сравнению с эволюцией видов, занимающей сотни тысяч и миллионы лет, изменение эпидемиологии болезней совершается в более короткие, обозримые сроки. Доклад академика РАМН Бениямина Черкасского так и назывался - "Эволюция эпидемиологического процесса". Это многофакторный процесс. Автор выделяет как стихийные, так и целенаправленные его факторы. К первым он относит миграцию населения, приводя в качестве исторического примера распространение холеры, урбанизацию (адаптация некоторых видов комаров к определенным условиям обитания привела к тому, что вспышки желтой лихорадки стали отмечаться в городах), наконец масштабную госпитализацию, приведшую к возникновению такой проблемы, как нозокомиальные инфекции. К факторам же целенаправленным автор относит вакцинацию. Широко известные примеры - ликвидация натуральной оспы, резкое уменьшение заболеваемости рядом детских инфекций. Другой фактор - лекарственная терапия (антибиотики, химиопрепараты). Известно, что они породили такие проблемы, как резистентность возбудителей, увеличение роли условно патогенных штаммов и т.д. Мероприятия по ликвидации очагов обитания возбудителей и переносчиков инфекций привели к развитию их устойчивости (например, крыс к различным мерам борьбы с ними). Действие этих факторов осуществляется на генном, молекулярном, клеточном, метаболическом, организменном, популяционном уровне. Происходят изменения и на уровне инфекционного процесса в целом - удлинение инкубационного периода болезни, утяжеление течения, увеличение атипичных форм и так далее. Непобедимая инфекция Недавние заявления о близкой победе над инфекциями оказались преждевременными. Такими словами начал свой доклад "Роль инфекции в соматической патологии детей" член-корреспондент РАМН Василий Учайкин. В самом деле, "возвращаются" старые инфекции, появляются новые инфекционные возбудители, о которых было неизвестно всего 15-20 лет назад. Теперь ни у кого не вызывает сомнения, что вся острая бронхолегочная патология у детей имеет инфекционную этиологию. Частые респираторные заболевания у них ведут к формированию аллергических, ЛОР-заболеваний. Такое соматическое заболевание, как бронхиальная астма, как оказалось, ассоциировано хламидиями, цитомегаловирусами. В докладе приведены данные об этиологической роли инфекций при целом ряде соматических болезней у детей - гастродуоденальных, язвенном колите, целиакии, экземе Капоши, рассеянном склерозе. Не вызывает сомнения роль вирусов, в частности энтеровирусов Коксаки, вирусов паротита в развитии сахарного диабета. Можно уже говорить и персистирующей вирусной инфекции при болезни Крона. При этом подчеркивается, что этиологическая роль инфекции в развитии соматических заболеваний реализуется, как правило, при наличии иммунодефицитного состояния разной природы. Новые диагностические технологии, ставшие доступными перинатологам, показали, что 90 проц. мертворождений также связано с инфекцией - чаще вирусной, персистирующей. Констатация большой роли инфекционных возбудителей в развитии соматической патологии делает возможным этиологическое лечение ряда болезней. Хороший пример - антибиотикотерапия, де-нол при лечении гастродуоденальной патологии, включая язвенную болезнь, ассоциированную с Helicobakter pylori. Все шире в практику лечения других соматических заболеваний входят противовирусные препараты - ацикловир, интерфероны и другие. В свете сказанного возрастает и значение вакцинопрофилактики. Ей выпадает роль профилактики не только инфекционных болезней, но и соматических, ассоциированных с инфекциями. Мы должны быть готовы к тому, что прививочный календарь вскоре будет включать 35 вакцин. В США в настоящее время ведутся исследования по разработке вакцин против 100 инфекционных болезней. Поскольку доказана роль вирусов в развитии ряда видов рака, оправданны ожидания разработки противораковой вакцины. Мать и дитя "связаны" узами инфекции О роли вирусно-бактериальной инфекции в патологии беременности, плода и новорожденного (так назывался доклад академика РАМН Владимира Кулакова) известно достаточно много. И роль эта велика в чисто количественном отношении. Так, 85-100 тыс. новорожденных в России ежегодно рождаются больными. Чаще всего это связано с инфекцией. Источником инфицирования является будущая мать: бактериальный вагиноз отмечен у 22-35 проц. женщин. Нормоценоз имеет место только у 50 проц. женщин детородного возраста. 15 проц. всех случаев невынашивания беременности тоже связано с внутриутробным инфицированием. Инфекция беременных, плода и новорожденных представлена главным образом вирусами и вирусно-бактериальными микстами. Поскольку беременность можно рассматривать как физиологический иммунодефицит, инфекция, персистирующая в организме женщины, "оживляется". Более того, изменяется иммунологический статус детей, рождающихся от инфицированных матерей. Все это делает этиотропную терапию как беременных, так и новорожденных важной задачей. В настоящее время разработаны диагностические и лечебные стандарты для инфицированных женщин и их детей. Рудольф АРТАМОНОВ, Федор СМИРНОВ, специальные корреспонденты "МГ". |