Урогенитальные инфекции в детском и подростковом возрасте
|
В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В ее структуре вульвовагиниты составляют, по данным разных авторов, в разные возрастные периоды 68-93 проц.
Такие социальные процессы, как урбанизация, ухудшение экологической обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением лекарств, в частности антибиотиков, оказывают отрицательное воздействие на становление репродуктивной системы девочки, ее резистентность к инфекционным факторам внешней среды, состояние местного иммунитета половых путей. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой. Физиологические особенности и микрофлора вульвы и влагалища у детей Микрофлора, заселяющая кожу и слизистые оболочки у человека, в значительной степени определяет неспецифическую резистентность организма. Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что позволило выработать критерии для оценки состояний нормы и патологии. Микроэкология влагалища здоровой девочки - сложная многокомпонентная гормонально зависимая система, состояние которой взаимосвязано с иммунными особенностями организма и определяется функциональным состоянием яичников, местного иммунитета концентрацией лактофлоры, pH влагалищного содержимого. Организм новорожденной находится под влиянием эстрогенов матери, перешедших через плаценту. Разрушаясь в печени, эстрогены выводятся из организма девочки в течение 2-3 недель. Сразу после рождения эпителий влагалища многослойный (до 30-40 слоев). Материнские эстрогены обеспечивают созревание и ороговение эпителиальных клеток, накопление в них гликогена. В течение первых суток после рождения влагалище девочки заселяется лактобациллой (палочка Дедерлейна), которая расщепляет гликоген до лактата, при этом среда во влагалище кислая, pH 4,0-4,5. Через 2-4 часа после родов начинается процесс слущивания ороговевших клеток. В течение 2-3 недель толщина эпителиальных слоев влагалища постепенно уменьшается, исчезает из клеток гликоген, падает количество лактобациллы, и pH достигает 7,0-8,0. Слизистая оболочка влагалища истончается, становится более ранимой. К концу первого месяца жизни девочки в вагинальных мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, флора преимущественно кокковая. Палочка Дедерлейна отсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Такая картина сохраняется в течение всего периода гормонального покоя - до 7-8 лет. К пубертатному периоду возрастает количество жировой ткани в больших половых губах, они увеличиваются и начинают прикрывать малые. Возрастает толщина эпителия, кариопикнотический индекс достигает 30 проц., влагалище постепенно заселяется лактобациллой, и, соответственно, реакция влагалищного содержимого становится нейтральной, переходя затем в кислую. Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеется несколько классификаций микроскопической картины мазка. Однако они неприемлемы в работе с детьми, где предложено ориентироваться на следующие значения типов вагинального мазка (см. табл.). Как видно из таблицы, значения вагинального мазка в норме неоднозначны. Так, в возрасте до 3 лет характерны единичные лейкоциты в поле зрения, незначительное количество слизи и эпителия. С 4 до 6 лет серьезных изменений качества мазка нет. Отмечается скудное количество грамположительной коккобактериальной флоры, pH среды - нейтральная или щелочная, палочка Дедерлейна отсутствует. В препубертатном периоде под слабым влиянием эстрогенов pH среды приближается к слабокислой; у 30 проц. девочек в возрасте 9 лет во влагалище обнаруживается лактобацилла. В возрасте 10-12 лет влияние эндогенных гормонов увеличивает количество слущенного эпителия, слизи немного, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, среда чаще кислая; палочка Дедерлейна определяется у трети здоровых девочек этого возраста. Пубертатный период характеризуется значительным влиянием эстрогенов, выделение которых становится периодическим и последовательным. Значительно увеличивается количество слущенного эпителия, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, умеренное количество слизи. Лактобацилла определяется более чем у 60 проц. девочек, среда стойко кислая. Клинически этот период характеризуется слизистыми выделениями - физиологической пубертатной гипертранссудацией влагалищного эпителия. I тип влагалищного мазка (нормоценоз) характеризует нормальное состояние влагалищного биотопа. Количество лейкоцитов весьма незначительно, представлено в основном гранулоцитами. Фагоцитоз не выражен. Флора скудная, в основном грамположительные кокки, диплококков немного. II тип (промежуточный) характеризует переходное состояние от нормоценоза к картине вагинита. Низкое содержание лейкоцитов, преимущественно гранулоцитов, и эпителия, палочка Дедерлейна встречается у девочек старшего возраста. Значительное количество патогенной и условно патогенной микрофлоры при отсутствии или скудной клинической картине воспаления наружных половых органов. Количество дегенеративно измененных клеток незначительно. III тип влагалищного мазка отражает клинически выраженный вульвовагинит. Количество лейкоцитов более 15 в поле зрения, они представлены нейтрофилами и макрофагами. Выражены фагоцитоз и слизистая реакция. Значительно количество дегенеративных и реактивно измененных клеток. Количество слущенного эпителия до 9-летнего возраста больше 9-12 в поле зрения, старше 10 лет - 15-20. Палочка Дедерлейна, как правило, отсутствует. Флора в значительном количестве смешанная. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов и спор ставится соответствующий этиологический диагноз. Данная классификация информативна и удобна, так как содержит клинико-лабораторную характеристику соответствующей нозологии, в связи с этим рекомендуется к использованию в практике детского гинеколога. Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек I.ИНФЕКЦИОННЫЕ. 1.Неспецифические. Неспецифический бактериальный вульвовагинит. 2.Специфические. Гонорея Трихомониаз Хламидиоз Бактериальный вагиноз Уреа-микоплазмоз Дифтерийный вульвовагинит Генитальный туберкулез Кандидозный вульвовагинит Вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус герпеса) II. ПЕРВИЧНЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ 1.Инородное тело влагалища. 2.Энтеробиоз. Глистная инвазия. 3.Онанизм. 4.Изменение реактивности организма: нарушение обмена веществ дисметаболическая нефропатия аллергические заболевания дисбактериоз кишечника заболевания мочевыводящих путей острые вирусные заболевания детские инфекции. Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталий в детском возрасте является неспецифический вульвовагинит. В качестве инфекционных причинных факторов выявляются стафилококки - эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки - пиогенный; энтерококк - зеленящий; протей; кишечная палочка; клебсиелла; синегнойгая палочка; плано- и микрококки. Диагноз "вульвовагинит" ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, ректально-абдоминального исследования, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища, исследований на глистную инвазию. В анамнезе необходимо обратить внимание на начало и течение данного заболевания, на связь с заболеваниями других органов и систем. Первичный неинфекционный вульвовагинит Инородное тело влагалища. удаление инородного тела; промывание влагалища растворами антисептиков: раствором фурацилина 1:5000, риванола 1:5000; введение во влагалище 5-проц. стрептоцидной эмульсии или 5-проц. синтомициновой эмульсии; растительные ванночки № 3-5. Онанизм. режим воспитания; седативная терапия. Энтеробиоз, глистная инвазия. противоглистная терапия; промывание влагалища настоем трав (ромашка, шалфей, календула); регенирирующие растительные мази наружно. Изменение реактивности организма. санация очагов инфекции; лечение основного заболевания; десенсибилизирующая терапия; диета; общеукрепляющее лечение; УФО на область вульвы; мази с витамином А. Неспецифический бактериальный вульвовагинит. При лечении данного заболевания в первую очередь следует акцентировать внимание на соблюдении гигиенических правил, пересмотреть диету ребенка, сократив в значительной степени количество легкоусвояемых углеводов, раздражающих веществ, увеличив употребление свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно. В качестве местной терапии используются: - сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, крапива, шалфей, мята, зверобой), 3-проц. раствором питьевой соды; - промывание влагалища растворами антисептиков: 3-проц. перекись водорода, раствор фурацилина 1:5000, риванола 1:5000,1-3 проц. раствор диоксидина, 3-проц. раствор лизоцима; УФО вульвы. Если процедуры не дают эффекта, используются влагалищные палочки и мази с антибиотиками, нитрофуранами, эстрогенами: пенициллин и неомицин 100 000 ЕД; полимиксин М 100 000 ЕД и фуразолидон 0,1; фолликулин 500 ЕД + ланолин 30,0; фолликулин 500 ЕД + масло какао 1,5; фолликулин 500 ЕД + норсульфазол 0,5 + масло какао 1,5; синтомициновая эмульсия 5-10проц.; левомеколь, левасин; вагинальный крем далацин. Специфический вульвовагинит Деление урогенитальных воспалительных заболеваний на специфические и неспецифические достаточно условно. В 1955 г. Гарднер и Дюк предложили термин "неспецифический бактериальный вагинит" (банальный, негонококковый), при котором клиника заболевания не имела черт, строго характерных для специфического процесса, определяемого наличием соответствующей микрофлоры (гонококк, трихомонада, микобактерия туберкулеза). Исследования последних лет показали, что наряду с гонококками, трихомонадами, хламидиями и другими возбудителями обнаруживаются условно патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, при этом этиологическим фактором выступает микробная ассоциация в целом с присущими только ей биологическими свойствами. Урогенитальные воспалительные заболевания на современном этапе во многих случаях утратили специфичность клинических особенностей, как утратил свою значимость постулат Р. Коха "один микроб - одна болезнь". Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны. В подростковом возрасте среди девушек, имеющих опыт интимных отношений, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции (предметы обихода, места общего пользования, нарушение правил гигиены). Гонорея Гонорея является венерическим заболеванием и имеет у девочек особенности течения. Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3-7 лет, когда снижена биологическая защита гениталий. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем в этот период встречается и половой путь заражения. Клиника гонореи у девочек иногда характеризуется торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным течением. Однако наиболее типично острое начало заболевания. При этом характерна многоочаговость поражения: влагалище (100 проц.), мочеиспускательный канал (60 проц.), прямая кишка (0,5 проц.). После 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах. Бартолинит у девочек пубертатного и препубертатного возраста, как правило, не встречается, в этот период нередко поражается слизистая шейки матки. Первичный гонорейный эндоцервицит в "нейтральном периоде" при отсутствии или слабом развитии железистой ткани встречается редко. Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицита при хроническом течении гонореи у девочек в возрасте 8-10 лет и старше. Течение его, как правило, вялое, торпидное. Восходящая гонорея наблюдается также редко, но об этом надо помнить, особенно при наличии эндоцервицита. Заболеванию способствует отсутствие у девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева; складки цервикального канала у них не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки. Поражается главным образом эндометрий. В литературе описаны случаи восходящей гонореи, которые идут под ошибочным диагнозом "острый аппендицит". В мазках, окрашенных по Граму, при гонорейном вульвовагините обнаруживаются гонококки. Кроме того, отсутствие в мазках флоры и большое количество эритроцитов позволяют заподозрить вульвовагинит гонококковой этиологии. В таких случаях девочкам проводят провокацию: влагалище, мочеиспускательный канал, прямую кишку смазывают раствором Люголя или 1-проц. раствором азотнокислого серебра. Одновременно девочкам старше 3 лет вводят гоновакцину 150-200 млн микробных тел. После провокации в течение 3 дней повторно берут мазки из влагалища и мочеиспускательного канала и производят посевы отделяемого на специальные среды. Исследуется также осадок промывных вод прямой кишки. Трихомониаз Данное заболевание чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейные варианты инфицирования (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные половые пути матери). Клинически трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидкими выделениями от беловатого до зеленовато-желтого цвета, нередко пенящимися. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, возможна примесь крови в выделениях. Генитальный туберкулез Частота заболевания в разные возрастные периоды неодинакова. До 8 лет встречаются единичные случаи заболевания. Выраженное увеличение частоты генитального туберкулеза характерно для 8-18 лет, что, видимо, связано с пубертатными изменениями в организме растущей девочки, снижением общей резистентности в этот период, потерей вакцинального иммунитета. Клиническая картина генитального туберкулеза в юношеском возрасте не отличается от течения его у взрослых. Начало заболевания незаметно. Характерен болевой синдром, сочетающийся с незначительными изменениями внутренних половых органов. Боли отличаются постоянством, "роющим" характером, локализацией в низу живота, "беспричинностью" и обусловлены неизбежным вовлечением в патологический процесс брюшины. Как и у взрослых женщин, чаще поражаются маточные трубы, в них развивается продуктивный процесс с последующим вовлечением окружающей брюшины, при этом поражаются яичники, матка, влагалище, наружные половые органы. Микотический вульвовагинит Наиболее частым возбудителем данного заболевания являются грибы рода Candida. Поражаются вульва, влагалище, уретра, перианальная область. Доминируют жалобы на сильный зуд, ощущение жжения в области наружных половых органов. Вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми, при снятии шпателем, обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища в виде творожистых масс. Нередко заболевание сопровождается клиникой уретрита, цистита. Уреа-микоплазменный вульвовагинит Заболевание встречается в разные возрастные периоды, специфической клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения, часто в сочетании с уретритом. Хламидийный вульвовагинит В большинстве случаев протекает хронически, с частыми рецидивами. Характерной жалобой является периодический зуд вульвы, возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляются цервицит, петехиальные кровоизлияния, псевдоэрозия шейки матки. Выделения чаще скудные, слизистые, редко гнойные. Вирусные вульвовагиниты Вирусные поражения гениталий могут быть генерализованными или изолированно поражать вульву, влагалище, перианальную область. Для герпетического вульвовагинита характерно наличие мелких пузырьков и язвочек на фоне гиперемированной вульвы. Пузырьки содержат прозрачное, затем гнойное содержимое. В начале заболевания выражены жжение и зуд. Дифтерийный вульвовагинит Характеризуется инфильтрацией и гиперемией вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой влагалища обнаруживаются серые пленки, при снятии которых возникают кровоточащие эрозии. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненны. Выделения незначительные, серозные или кровянисто-гнойные. Бактериальный вагиноз Клиника заболевания определяется наличием Gardnerella vaginalis, часто в ассоциации с такими микроорганизмами, как Ureaplasma, Mobiluncus spp. и др. Несмотря на то, что инфицирование гемофильной вагинальной палочкой возможно и в достаточно раннем возрасте, характерные черты данное заболевание приобретает у девочек-подростков. Больных беспокоят жидкие серозные выделения постоянного характера с неприятным запахом несвежей рыбы, периодически присоединяется молочница. Специфический вульвовагинит Лечение урогенитальных инфекционных заболеваний на современном этапе представляет известные трудности, обусловленные, с одной стороны, большим числом микроорганизмов, имеющих разную чувствительность к антибиотикам, с другой - многочисленностью препаратов разных фармакологических групп, представленных на отечественном рынке. Лечение специфического вульвовагинита должно носить комплексный характер, включать санацию половых путей, нормализацию влагалищного биотопа, общеукрепляющую терапию, восстановление иммунного статуса. При лечении гонореи детского возраста основными антибиотиками являются препараты группы пенициллина, применяются также антибиотики других групп: макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, сульфаниламидные препараты. У детей препаратом выбора остается бензилпенициллин; курсовая доза такая же, как у взрослых (4,2 - 6,8 млн ЕД). Препарат вводится разовыми дозами по 50 - 200 тыс. ЕД в зависимости от возраста с интервалом 4 часа круглосуточно. Курс лечения 5-7 дней. Сульфаниламиды применяют при непереносимости или неэффективности антибактериальных препаратов из расчета 25 мг/кг в первый день приема и по 12,5 мг/кг в последующие. Курс лечения 5-7 дней. Высокоэффективен при лечении гонореи современный антибактериальный препарат роцефин (цефтриаксон) - цефалоспорин 3-го поколения, применяется внутримышечно и внутривенно. Лечебной и одновременно курсовой дозой является 250 мг однократно. Детям младшего возраста доза рекомендуется из расчета 20-80 мг/кг массы тела. Гоновакцина у девочек до 3 лет не применяется, старше 3 лет вводится в начальной дозе 5 - 100 млн микробных тел. Инъекции гоновакцины делаются с интервалами 2-3 дня. В зависимости от клинических реакций (общая, температурная) дозы увеличивают в 1,5-2 раза. На курс лечения необходимо 6-8 инъекций препарата. Кроме общих средств при гонорее применяется и местное лечение (сидячие ванночки с настоем ромашки или раствором перманганата калия 1:10000). После стихания острых явлений производятся спринцевания раствором перманганата калия, введение во влагалище 1-2 проц. раствора протаргола или 0,25-проц. раствора азотнокислого серебра. Сроки контрольного наблюдения - 5 месяцев. В течение этого времени девочки в ясли и детские сады не допускаются, посещение школы разрешается сразу после окончания лечения и получения отрицательных результатов повторных бактериологических исследований: 3 провокации и 3 посева с интервалом 10 дней. При торпидном и длительном течении заболевания требования должны быть более строгими. Для этого необходимо проводить повторные бактериоскопические и культуральные исследования, а также удлинять сроки наблюдения до 1,5 - 2 месяцев. Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средства общего и местного действия. Препараты имидазола в дозе до 5 лет - 0,25 г в день, от 5 до 10 лет - 0,5 г, 11 - 15 лет - 0,75 г (курс 8-10 дней). Могут быть использованы клион-Д (500 мг метронидазола и 150 мг миконазола), клотримазол, нитазол, тинидазол. Высокоэффективен в отношении Trichomonas vaginalis тиберал (орнидазол), назначается однократно из расчета 25 мг/ кг. Местное лечение трихомониаза имеет вспомогательное значение. Проводят промывание влагалища 1 проц. раствором питьевой соды, далее вводят 1-2 мл 2,5-проц. суспензии нитазола, клотримазол, флагил, трихомонацид. Для улучшения репаративных процессов после курса местного этиотропного лечения вводят рыбий жир - 1 мл в течение 7 дней. Лечение микотического вульвовагинита включает местные и общие компоненты. Местно применяются мазевые аппликации и вагинальные суппозитории, шарики, таблетки. Рекомендуются клотримазол - крем и вагинальные таблетки, пимафуцин - крем и вагинальные суппозитории, гино-певарил - крем и вагинальные суппозитории, гино-травоген - вагинальные шарики, батрафен - крем. Перорально в старшей возрастной группе можно использовать низорал 5 мг/кг в течение 5 дней, дифлюкан 5-10 мг/кг однократно или в течение 1-3 дней, подросткам рекомендуется однократный прием дифлюкана в дозе 150 мг. Следует обратить внимание на диету, исключить из питания продукты, богатые углеводами. При дифтерийном вульвовагините следует проводить специфическую противодифтерийную терапию. Во влагалище вводятся средства, способствующие лучшему заживлению эрозий и препятствующие его рубцовому сужению. Консервативное лечение генитального туберкулеза может быть комплексным, включающим диетотерапию, климатотерапию, ПАСК, фтивазид и другие противотуберкулезные средства по схеме. Оперативное лечение может быть предпринято только после безуспешного консервативного. Радикальные операции у девочек неприемлемы, так как дают большой процент осложнений из-за повреждений кишечника. Оперативное лечение сводится в основном к пробному чревосечению и облучению кварцем вскрытой брюшной полости. Прогноз, как правило, благоприятный, если лечение начато своевременно, а процесс ограничен придатками матки. Для лечения бактериального вагиноза используются как местные, так и общие средства. В отношении гемофильной вагинальной палочки активен метронидазол в средней возрастной дозировке в течение 7-10 дней, при этом рекомендуется использовать противогрибковые средства - нистатин 500 тыс. ЕД в течение всего курса лечения. При выявлении сочетанной инфекции (уреа-микоплазма, мобилункус и др.) высокоэффективно применение вагинального крема далацин 3-7 доз по 5 г крема в интравагинальном аппликаторе с совокупным приемом дифлюкана однократно. Лечение лучше провести накануне менструации. При лечении хламидийного или уреа-микоплазменного вульвовагинита предпочтение отдается антибактериальным препаратам со специфической антибактериальной активностью. У детей чаще применяются макролиды: сумамед, макропен, рулид, клацид. Не рекомендуется применение тетрациклинов у детей до 8 лет и фторхинолонов до 12 лет. Местно эффективно применение тетрациклиновой, эритромициновой мазей, свечей, содержащих данные антибиотики. Профессор Валентина Коколина. Российский государственный медицинский университет. |