Отморожения
|
Отморожения относятся к острой холодовой травме, являясь наиболее частым видом холодовых поражений. Это важная общехирургическая проблема, особенно для нашей страны, большая часть территории которой располагается в северных широтах.
Отморожения - локальное поражение тканей в результате воздействия низких температур, отличающееся своеобразием течения, возможностью развития глубоких некротических изменений кожи и глубжележащих структур. Классификация отморожений В России принята четырехстепенная классификация отморожений, разработанная по морфологическим и клиническим признакам Т.Арьевым в1964 году. Отморожения I степени характеризуются бледностью кожного покрова в периоде тканевой гипотермии с возникновением отека, гиперемии, колющих и жгучих болей и кожного зуда после отогревания. При отморожениях II степени граница омертвения возникает в роговом, зернистом или самых верхних слоях сосочкового эпителиального слоя кожи. В течение первых 2-3 суток после травмы появляются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Грануляций и рубцов на месте поражения не возникает. Эпителизация происходит в течение второй недели после травмы. Граница некроза при отморожениях III степени проходит в нижних слоях дермы (сетчатый слой) или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Образующиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета. После отторжения омертвевшей кожи образуются грануляции, а в случае самостоятельного заживления раны - рубцы. При отморожениях IV степени омертвевают все слои мягких тканей, иногда включая костно-суставной аппарат. В дальнейшем развивается сухая или влажная гангрена. Для адекватной оценки тяжести травмы, особенно при глубоких отморожениях III-IV степени, целесообразно использовать не только классификацию по глубине, но и по площади поражения, руководствуясь аналогичной классификацией для ожоговой травмы. Этиология и патогенез Основным этиологическим фактором развития отморожений является воздействие низкой температуры. Ряд факторов следует считать предрасполагающим. Одним из них является влажность. Влажный воздух, мокрая одежда и обувь, увеличивая теплоотдачу, способствуют развитию отморожения. Ветер и метель также способствуют увеличению скорости теплообмена и развитию отморожения. Важным фактором в этиологии отморожении является резкая смена температуры воздуха. При переходе температуры от низкой к более высокой отморожения обусловлены повышением влажности, при резком понижении температуры - недостаточной перестройкой теплорегулирующего аппарата, неподготовленностью к морозам из-за отсутствия теплой одежды и обуви. Любые факторы, затрудняющие кровообращение (тесная обувь и одежда, давящие ремни и др.), могут явиться факторами, способствующими развитию отморожения. Отморожение не является следствием действия только термического фактора. В ответ на холодовую травму в организме развивается целый комплекс реакций, приводящих к некротическим изменениям тканей. Вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, агрегация форменных элементов крови, микротромбообразование, последующее развитие эндартериита приводят к прогрессирующей гипоксии тканей и развитию некроза. Особенностью патогенеза отморожений является фазность течения процесса. Выделяют две основные фазы: дореактивную, или период гипотермии, и реактивную, или период воспалительных и деструктивно-некротических процессов. При этом реактивную фазу целесообразно подразделять на ранний и поздний реактивный период, что обосновано как патогенетически, так и с точки зрения динамики клинических и лабораторных показателей. Первая помощь Первая помощь, оказываемая больным с отморожениями, во многом предопределяет прогноз и успех дальнейшего лечения. Многочисленные исследования показали, что наиболее патогенетически обоснованным является метод медленного согревания посредством наложения теплоизоляционных повязок. При осмотре больного пораженную конечность обрабатывают спиртом или другим антисептиком и накладывают повязку, состоящую из слоя марли, слоя ваты, второго слоя марли и прорезиненной ткани. В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал: ватное одеяло, теплую одежду и т.д. Предложены повязки с применением пищевой фольги. Применение теплоизоляционных повязок способствует параллельному восстановлению кровообращения и обменных процессов в тканях, что уменьшает тканевую гипоксию и вероятность необратимых изменений в зоне поражения. После наложения теплоизоляционной повязки больной должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение. Неприемлемыми методами оказания первой помощи следует считать любые методы, направленные на форсированное отогревание тканей: неконтролируемые по температуре горячие ванны, отогревание у костра, печи и других источников тепла. Такие методы усугубляют степень поражения тканей и ухудшают прогноз, особенно при глубоких отморожениях III-IV степени. Общее лечение Одной из основных задач лечения больного в дореактивном периоде является борьба с болью. С этой целью применяются наркотические и аналгезирующие средства, барбитураты, проводятся регионарные новокаиновые блокады. Уже в дореактивном периоде больным показана инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови и профилактику тромбообразования. Рекомендуется введение глюкозо-новокаиновой смеси и реополиглюкина, гепарина до 25 000 ЕД в сутки. Хороший эффект оказывает внутривенное введение алкоголя. С этой целью используют смесь, состоящую из 100,0 мл 40-проц. глюкозы, 35,0 мл 96-град. алкоголя и 500,0 мл дистиллированной воды. Смесь вводится со скоростью 40-80 капель в минуту. Введенный алкоголь действует как аналгезирующее, снотворное, питательное и энергетическое средство, предупреждает развитие ацидоза, действенным методом является внутриартериальная инфузия лекарственной смеси, состоящей из 10,0 мл 0,25-0,5-проц. раствора новокаина, 2,0 мл 2-проц. раствора папаверина и 2,0 мл 1-проц. раствора никотиновой кислоты. Введение этих препаратов улучшает периферическое кровообращение, что приводит к появлению чувства тепла в пальцах. В раннем реактивном периоде основной задачей инфузионной терапии остается нормализация кровообращения в зоне поражения: борьба со спастическими сосудистыми нарушениями, профилактика развития тромбоза сосудов и эндартериита. Помимо этого необходимо адекватное обезболивание, а при глубоких и, особенно, обширных отморожениях - детоксикационная терапия. Внутривенно продолжается введение глюкозо- новокаиновой смеси, раствора реополиглюкина с 10,0 мл 5-проц. аскорбиновой кислоты. С целью детоксикации вводят 400,0 мл гемодеза, а при выраженной интоксикации показано проведение форсированного диуреза. Для профилактики тромбообразования в течение 2-3 дней проводят инфузии фибринолизина по 20 000 ЕД с 10 000 ЕД гепарина на 200,0 мл физиологического раствора. После инфузии фибринолизина каждые 4-6 часов внутримышечно вводят гепарин по 5 000 ЕД. Протромбиновый индекс во время лечения снижают до 35-40 проц. Хороший эффект в плане предупреждения прогрессирования некроза оказывает внутривенное введение ингибитора кининов - контрикала (10 000 - 15 000 ЕД в сутки в первые 2-3 дня после отморожения). Продолжается введение сосудорасширяющих препаратов: папаверина, но-шпы и др. При запаздывании адекватного и квалифицированного лечения в этот период также показано введение внутриартериального смеси, состоящей из новокаина, папаверина и никотиновой кислоты с добавлением 10 000 ЕД гепарина. В позднем реактивном периоде с развитием некротических процессов в пораженных тканях меняется и тактика общего лечения. Наряду с применением препаратов реологической направленности, сосудорасширяющих препаратов, развитие при глубоких и тем более обширных отморожениях на фоне интоксикации, анемии и гипопротеинемии требует проведения гемотрансфузий, применения препаратов крови, парентерального и энтерального питания, введения анаболических стероидных гормонов. Развитие раневой инфекции и угроза ее генерализации диктует необходимость проведения антибактериальной и иммунотерапии. Опыт показывает, что в большинстве случаев инфекционные осложнения у больных с отморожениями связаны со штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. Учитывая этот факт, следует считать целесообразным профилактическое введение больным с глубокими отморожениями стафилококкового анатоксина, что позволяет создать напряженный стафилококковый иммунитет, избежать осложнений либо уменьшить тяжесть их проявлений. При развившихся инфекционных осложнениях необходимо проведение целенаправленной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных возбудителей, введение иммуноглобулинов и гипериммунной антистафилококковой, а при необходимости антисинегнойной плазмы. Выраженные нарушения иммунного статуса требуют иммунокоррекции современными иммуномодуляторами или иммуностимуляторами с учетом показателей иммунограммы. Необходимо продолжать комплексную интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, включая дезинтоксикационную, а также проводить симптоматическую терапию, направленную на нормализацию функций органов и систем. Следует подчеркнуть, что холодовая травма приводит к сенсибилизации организма пострадавших, в связи с чем во все периоды заболевания больным показано назначение десенсибилизирующих препаратов: димедрола, пипольфена или супрастина. Такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, и другие нестероидные противовоспалительные средства также показаны во все периоды лечения отморожения. Являясь близкими по химическому строению к гистамину, они блокируют физиологические рецепторы и оказывают сосудорасширяющее действие, уменьшают проницаемость и ломкость сосудистой стенки. Кроме того, ацетилсалициловая кислота уменьшает агрегацию эритроцитов. Теоретически обосновано и введение больным с отморожениями витаминного комплекса, состоящего из витаминов группы В, витаминов С, Е, никотиновой кислоты как в дореактивном, так и в реактивном периоде. Местное лечение При поступлении больного в стационар в дореактивном периоде основной задачей является восстановление температуры тканей. Выполнение этой задачи возможно лишь при сочетании методов местного воздействия на пораженные ткани с направленной инфузионной терапией. Одним из способов согревания является активное, но не форсированное согревание пораженных тканей в ванной со слабым раствором перманганата калия, при температуре воды от 18 и до 35о и последующем наложении повязки с вазелином или мазью Вишневского. Другой, более оправданный способ согревания - применение термоизолирующей повязки с фольгой под контролем электротермометрии в различных точках и использовании гипотермии при избыточном прогревании дистальных зон поражения. При этом способе достигается возможность равномерного прогревания и соответствия уровня кровоснабжения энергетическим потребностям тканей. Широкое применение в дореактивном периоде получила УВЧ-терапия, которая для прогревания используется в больших дозах (до 40 биодоз на сеанс). Эффективна УВЧ-терапия и в ранний реактивный период, способствуя уменьшению отека и болей, переходу влажного некроза в сухой. Для местного лечения отморожений предложено большое количество различных препаратов: спиртовые растворы, растворы перманганата калия, жирорастворимые и водорастворимые мази. Дискутировался вопрос об открытом и закрытом методах лечения. Следует отметить, что каких-либо объективно доказанных преимуществ одних препаратов или способов перед другими при лечении поверхностных отморожений в литературе нет. При лечении глубоких отморожений в ранний реактивный период основной задачей является создание условий для перевода влажного некроза в сухой. Этой цели могут служить влажно-высыхающие повязки с растворами антибиотиков или антисептиков. Высокоэффективно применение 1-проц. раствора йодопирона или йодовидона, мазей на гидрофильной основе. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН разработана методика местного лечения ожогов и отморожений с применением регионарных бактериальных изоляторов. В период очищения ран от некротических тканей могут применяться ферментные препараты, 40-проц. салициловая мазь. После образования грануляций с целью подготовки ран к оперативному лечению эффективно применение мазей на полиэтиленгликолевой основе: 5-проц. диоксидиновая мазь, левосин, левомеколь, диоксиколь. Начатое в дореактивном периоде интенсивное и адекватное общее и местное лечение во многих случаях позволяет избежать развития глубоких некрозов. В то же время, при ряде неблагоприятных факторов, снижающих местные и общие защитные реакции организма, а также при отморожениях III и IV степени некротические изменения наблюдаются, даже несмотря на лечение. У пострадавших, поступивших в стационар в поздней реактивной фазе, а также при глубоких поражениях, консервативными мероприятиями удается лишь уменьшить протяженность некроза, но не предотвратить его развитие. Для больных с глубокими отморожениями основным методом лечения является хирургический. При этом используют следующие основные виды оперативных вмешательств: некротомии, фасциотомии, первичные ампутации, некрэктомии, вторичные ампутации, пластические операции по закрытию кожных дефектов, преимущественно на гранулирующие раны, реконструктивно-восстановительные операции. В настоящее время при лечении глубоких отморожений большинство хирургов придерживаются активной хирургической тактики. К концу первых - началу вторых суток реактивного периода производят фасциотомию. Эта простая по технике выполнения операция, заключающаяся в рассечении кожи, подкожной клетчатки и фасции параллельно оси конечности, позволяет уменьшить отек и сдавление тканей, препятствуя распространению некроза. Такая же операция, проведенная на 3-и сутки реактивного периода, когда уже сформировался некроз, называется некротомией. Учитывая возможность восстановления жизнеспособности тканей в глубине раны, некротомию следует производить с учетом расположения сосудов, нервов и сухожилий. Следующим этапом оперативного лечения являются некрэктомии. Ранние некрэктомии производят на 5-7-е сутки после травмы с целью уменьшения интоксикации и инфицирования, профилактики генерализации инфекции. Первичные ампутации производят на 4-5-е сутки с момента травмы, когда вопрос о нежизнеспособности тканей конечности не вызывает сомнений, а тяжелая токсемия угрожает жизни больного, или в более поздние сроки в случаях успешного формирования сухого некроза. Оптимальными сроками для окончательного удаления некроза, выполнения радикальных ампутаций сегментов конечностей следует считать момент окончания формирования демаркации некроза мягких тканей и стихания острых воспалительных изменений в паранекротической зоне, что соответствует концу 2-й - началу 3-й недели после травмы. Вторичные ампутации производят в связи с осложнениями, угрожающими жизни больного. Таким осложнением при отморожении является сепсис, развившийся на фоне влажной гангрены. Оперативное восстановление кожного покрова осуществляется различными способами кожной пластики: местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободными кожными трансплантатами. Сроки этих операций определяются сроками предшествовавшего оперативного лечения. Реконструктивно-восстановительные операции пострадавшим от отморожений выполняются спустя месяцы, а порой и годы после травмы. Профессор Андрей АЛЕКСЕЕВ. Михаил КРУТИКОВ, кандидат медицинских наук. Научно-практический центр термических поражений МЗ РФ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. |