Поликлиника и стационар: от противостояния к сотрудничеству
|
Понятие "стационарзамещающие технологии" вошло в нашу жизнь, как неизбежность. Недостаточное финансирование - вот что заставило поликлиники искать новые формы организации работы с пациентами, внедрять технологии, более эффективные с точки зрения экономичности затрат на диагностику и лечение больных. Не все поликлиники города Новосибирска согласились на такой эксперимент. Причины тому разные: отсутствие подходящей базы для внедрения стационарзамещающих технологий, недостаток в штате врачей узких специальностей или просто страх перемен. Но часть учреждений решительно пошли в этом направлении и убедились в его правильности. Это поликлиники NN1, 5, 21, 24, 25, 27. Здесь используются те технологии и оказываются те виды помощи, которые еще недавно были прерогативой стационаров, здесь работают врачи всех узких специальностей, здесь открыты дневные стационары.
Татьяна Анмут, ведущий специалист УЗО мэрии Новосибирска, в целом оценивает усилия по оптимизации работы поликлинического звена так: "Мне бы хотелось остановиться более подробно на дневных стационарах, как на наиболее отработанной модели стационарзамещающих технологий. В специальной литературе материалов по этой теме очень мало, рекомендаций о перенесении стационарных технологий в поликлиники практически нет, и каждое учреждение идет своим путем в зависимости от того, насколько хватает средств и решимости. Здесь многое зависит от личности главного врача, от его желания работать по-новому, от умения найти что-то новое и претворить в жизнь. Все вопросы главный врач решает сам, взвешивая, какие у него ресурсы, какова материально-техническая база, есть ли показания для создания дневных стационаров. Что я имею в виду, говоря о показаниях? Не во всех районах города есть дневные стационары. И это говорит не о том, что там плохие поликлиники, а о том, что в этих районах хорошая госпитальная база. В поликлинике N25, например, в минувшем году открыли гинекологический дневной стационар, уже помимо имеющихся терапевтического и неврологического. Это вообще самый большой по объемам дневной стационар среди всех, потому что в Кировском районе, где расположена поликлиника, слабая госпитальная база. Второе показание к организации дневного стационара и выбору его профиля -- материально-техническая база поликлиники и набор специалистов, работающих здесь. Одна создает у себя терапевтический стационар, другая поликлиника, у которой мощная неврологическая диагностическая база, выбирает этот профиль". Вообще у каждого из дневных стационаров своя "изюминка". Например, у поликлиники N21 это тесная связь с наукой. Здесь развивают свой дневной стационар с привлечением ассистентов кафедр Новосибирской Государственной медицинской академии. 5-я поликлиника предложила свой вариант: здесь через дневной стационар пропускают всех больных, относящихся к определенной социальной категории, например, чернобыльцы, инвалиды, участники войны. Таким образом, проводится диспансеризация этих категорий населения. Интересен опыт работы дневного стационара поликлиники N27. Его особенность в комплексности. В поликлинике сильная диагностическая база (это межрайонный диагностический центр), сильная лечебная база и хорошая система реабилитации, весь этот арсенал средств используется и для пациентов дневного стационара. Результаты работы стационара таковы: у 97 процентов пациентов наступает улучшение, у 1,6 процентв -- выздоровление, еще у 1,3 процентов состояние без перемен. Такие результаты в общем-то закономерны, ведь контингент больных дневного стационара -- это в основном люди, страдающие хроническими заболеваниями. По словам главного врача поликлиники Надежды Болтенко, с организацией дневного стационара появилась возможность улучшить оказание медицинской помощи диспансерной группе больных, для которых это по сути является профилактической госпитализацией. Но есть и еще один немаловажный плюс в организации дневного стационара, теперь уже для самой поликлиники: по нозологиям терапевтического профиля тарифы на лечение здесь выше, чем в амбулаторно-поликлиническом звене. Так, по ОМС терапевтического профиля тарифы выше на 17-35 процентов, неврологического -- на 25 процентов, что позволило с открытием дневного стационара увеличить доход поликлиники в среднем за месяц на 10-13 процентов. "Проанализировав опыт работы дневных стационаров за два года, в УЗО пришли к таким выводам. В целом нужно развивать дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях, потому что потребность в них увеличивается, население уже оценило возможность комплексно обследоваться и комплексно лечиться: за два года здесь пролечились 21 тысяча человек. А главное, это более экономично, чем в стационаре круглосуточного пребывания: экономия средств на одного больного составляет 50-70 процентов государственных средств. В ряде поликлиники дневные стационары работают в две смены, -- продолжает Татьяна Анмут. -- С какими диагнозами чаще всего направляют сюда пациентов? С терапевтическими, неврологическими заболеваниями, сахарным диабетом, пневмониями легкого течения, с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. При этом используется вся база поликлиник: диагностическая, лечебная и реабилитационная. Открыты процедурные кабинеты при дневных стационарах, где выполняют внутривенное капельное введение препаратов. И тем не менее проблемы есть. Совершенствуя материально-техническую базу поликлиник, мы совершенствуем и работу дневного стационара. Это - вопрос номер один, который необходимо решать. Второй вопрос -- это подготовка специалистов всех уровней. Когда мы задаем вопрос больному, что он предпочитает: дневной стационар или стационар круглосуточного пребывания, он выбирает именно вторую позицию. И довод приводится такой: недостаточная подготовка врачей поликлиник, в круглосуточном стационаре квалификация врачей намного выше. Решение этой проблемы мы видим таким: необходимо специально готовить врачей дневных стационаров на факультете усовершенствования медицинских вузов. Причем -- и это очень важно -- эти специалисты должны владеть навыками оказания помощи при неотложных состояниях". Еще одной формы стационарзамещающих технологий можно назвать функцию долечивания больных после операций, которую должны взять на себя поликлиники. При хорошем взаимодействии стационаров и поликлиник, когда последняя принимает больного на долечивание, происходит существенная экономия бюджетных средств. Но сегодня еще чувствуется сопротивление со стороны стационаров, ведь сокращая срок пребывания больного, стационар теряет деньги, которые он получил бы за данного больного по системе ОМС. Вот типичное мнение, бытующее среди главных врачей поликлиник: стационары заинтересованы в том, чтобы больной пролежал здесь как можно дольше. А многие больницы, якобы, хотят даже "подобрать под себя" поликлиники, ведь именно они формируют для стационаров поток больных. Однако, есть и пример обратного. Главный врач поликлиники N24 Петр Опарин развитие дневных стационаров не приветствует, он как раз за более активное сотрудничество поликлиник с больницами. У данного ЛПУ солидный опыт такого сотрудничества с муниципальной городской больницей скорой медицинской помощи N1: заведующий хирургическим отделением больницы дважды в месяц проводит в поликлинике отбор плановых больных на госпитализацию и операции в стационаре. Срок пребывания, например, кардиологических и неврологических больных в стационаре после операции сократился в два раза, потому что долечиванием их занимается теперь поликлиника. Хирурги БСМП N1 разрабатывают схему и контролируют ход долечивания пациентов в поликлинике. Что касается хирургических пособий в условиях поликлиник, то это разговор не будущего, а настоящего. Например, в Новосибирской муниципальной поликлинике N1 дневного стационара нет и создавать его не собираются. Здесь выбрали иные формы стационарзамещающих технологий, в частности, пошли по пути развития поликлинической хирургии. И это несмотря на то, что главные специалисты и города и области весьма и весьма осторожно говорят о развитии хирургии в условиях амбулаторно-поликлинической сети, мотивируя тем, что в поликлинике нет реанимационно-анестезиологической базы, цитологической лаборатории. Реальный опыт оказания хирургической помощи в условиях поликлиники N1 уже имеется. В хирургическом отделении, где для этого есть все необходимое, врачи (кстати, имеющие большой стаж работы в стационарах и высокую квалификацию) выполняют различные небольшие по объему операции: репозиция костей при переломах, наложение аппарата Илизарова, вскрытие гнойников, карбункулов, даже посттравматическое удаление пальцев. "В поликлинике это стоит в восемь раз дешевле, чем в стационаре, -- говорит главный врач Сергей Дорофеев. - Я имею в виду стоит для бюджета, а не для людей, потому что пациенты все эти виды помощи получают бесплатно. По отзывам наших пациентов, они таким видом услуг очень довольны: люди избавлены от необходимости ждать места в стационаре, лежать там и что немаловажно, тратить деньги на лекарства. Честно говоря, сама поликлиника пока не ощутила экономической выгоды от таких стационарзамещающих технологий, работаем на энтузиазме. По тарифам ОМС такие услуги поликлинике не оплачиваются, но мы надеемся, что их будут оплачивать. Для нас важно сейчас наработать опыт, чтобы было чем убеждать ТФОМС изменить систему тарифов. В ближайшее время готовимся открыть у себя городской центр экстрапирамидальных нарушений (паркинсонизма). До сих пор все такие больные лечились и весьма интесивно только в условиях стационаров, поликлиники же их не брали. Причина в том, что таким больным необходима масса медикаментов, причем, по льготному списку. Разумеется, стационарам с их более солидным финансированием в этом плане проще. Мы позанимались изучением данной проблемы и подсчитали, что если перевести этих пациентов под наблюдение поликлинических врачей, то только на оптимизации им лекарственных назначений бюджет может сэкономить до миллиона рублей в месяц. Не говоря уже о том, что мы отказываемся от дорогих стационарных коек. При этом качество оказания помощи больным останется по-прежнему высоким. Вообще мы проанализировали медико-экономические стандарты для стационаров и амбулаторно-поликлинической сети, и выяснилось, что по одним и тем же нозологиям тарифы на услуги поликлиник ниже от 2 до 12 раз! То есть экономическая целесообразность стационарзамещающих технологий бесспорна. Другое дело, что под это нужны соответствующие материально- технические условия в поликлиниках и подготовленные кадры". Сегодня вряд ли можно и нужно сравнивать по всем параметрам возможности поликлиники и больниц, собственно такая цель -- отобрать у стационаров их функции, перещеголять их в чем-то -- поликлиниками и не ставилась. Задача была иная: сделать лечение более экономичным для бюджета и удобным для пациента. И эта цель достигнута. А варианты стационарзамещающих технологий, как видно по опыту Новосибирского здравоохранения, могут быть различными. Елена БУШ, Соб.корр. "МГ" Новосибирск |