СКАЛ: прийти, увидеть и внедрить
|
Одно из важнейших направлений реформ в здравоохранении - внедрение полноценных, но менее затратных стационарозамещающих технологий. К их числу относится разработанная еще в 1974-1976 гг. концепция специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ). Ее суть заключается в том, что пациенты, традиционно госпитализируемые, но сохраняющие мобильность и не нуждающиеся в обязательном пребывании на больничной койке, получают во внебольничных условиях лечебно-диагностическую помощь, равноценную профильной стационарной. С этой целью создаются амбулаторные специализированные центры, оснащенные самым современным оборудованием.
Эффективность очевидна Длительность курса лечения здесь составляет 1,5-3 месяца. Больные посещают центр СКАЛ в среднем 2-3 раза в неделю. Лечебные учреждения работают по двухсменному графику, поэтому пациенты могут делать этот во внерабочее время. В составе центра имеется небольшой стационар, играющий вспомогательную роль и предназначенный для кратковременного пребывания незначительной части больных (восстановление потерянной мобильности, проведение отдельных процедур, обязательно требующих непродолжительной госпитализации и т.д.). Больничный лист выдается в центре СКАЛ лишь при упомянутой госпитализации либо при временной потере трудоспособности. После завершения курсового лечения пациент получает подробную выписку из истории болезни. Первый центр СКАЛ - опытный артрологический (сейчас артрологическая больница) - был создан в Москве в 1977 г. под руководством автора концепции СКАЛ Э.Пихлака. Большой вклад в дальнейшую работу центра внесло объединение "Болезни суставов" 1-го Московского медицинского института, преобразованное в дальнейшем в самостоятельное НПО "СКАЛ". За эти годы артрологический центр СКАЛ оказал высококвалифицированную специализированную помощь более чем 150 тыс. больным. Его высокая медицинская и экономическая эффективность подтверждена заключениями авторитетных комиссий, Минздравом СССР и др. Работа центра была удостоена золотой медали ВДНХ. Система СКАЛ одобрена подкомитетом по здравоохранению Совета Федерации ФС РФ, Минздравом и Минэкономики России и др. В основе медицинской эффективности системы СКАЛ (как минимум, не уступающей традиционным стационарам) лежит ряд факторов. Это - специализированность и комплексность лечения; амбулаторное использование почти всего набора профильных лечебно-диагностических методов; сочетанное лекарственное обеспечение больных (за счет центра - в дни посещений и при своевременном приобретении медикаментов по рецептам центра для применения дома); благоприятный психоэмоциональный фон в период наблюдения в центре (сохранение привычного образа жизни в условиях амбулаторной помощи, отсутствие боязни потерять работу). В 2,5 раза повышается пропускная способность и, соответственно, охват больных, нуждающихся в лечении. Весьма важным является то, что в центре СКАЛ отсутствует жесткий прессинг в отношении длительности курса лечения, как это имеет место в обычных стационарах. В результате период курирования больного возрастает до 1,5-3 месяцев, а иногда и более. Следствием этого являются оптимальная длительность врачебного наблюдения, возможность уточнения диагноза, объективной оценки эффективности и переносимости проводимого лечения, а также его необходимой коррекции. В результате в большинстве случаев удается достигнуть выздоровления либо устойчивой ремиссии заболевания при минимальных и хорошо переносимых дозах поддерживающей терапии. Существенная экономическая эффективность центра СКАЛ по сравнению с обычным стационаром определяется отсутствием прямых затрат на гостиничное и ночное медицинское обслуживание, а также питание; значительным увеличением пропускной способности; повышением производительности труда ведущих специалистов в два раза; уменьшением длительности временной нетрудоспособности в период курсового лечения и два последующих года (по сравнению с двумя предыдущими); заметным сокращением потерь рабочего времени у больных. В связи с высоким уровнем медицинской помощи при системе СКАЛ сокращаются расходы на нерациональное диагностическое обследование, необоснованное лечение и т.д. Стоимость курсового лечения больного в артрологическом центре СКАЛ в 1,6 раза меньше аналогичного показателя традиционного стационара. Расчеты, построенные на опыте артрологического центра СКАЛ, показывают, что в случае преобразования 500-коечного традиционного стационара в центр СКАЛ такой же пропускной способности высвобождаются производственные площади типового 7-этажного больничного здания. Его нынешняя стоимость составляет более 160 млн руб. В 1985 г. МЗ СССР провело Всесоюзное совещание по системе СКАЛ с участием руководителей лечебных управлений минздравов союзных республик, а также видных представителей медицинской науки. Было принято решение о начале внедрения в стране системы СКАЛ при различных профилях заболеваний. В последующие годы развернулась работа по подготовке и созданию соответствующих центров в Москве, Узбекистане, Прибалтике и др. Опыт Краснодара Наиболее последовательно и результативно указанные мероприятия были осуществлены в Краснодаре. Здесь на базе муниципального лечебно-диагностического объединения (главный врач И.Ханкоев) при организационно-методическом содействии НПО "СКАЛ" и кафедр Кубанского медицинского института был развернут комплекс центров СКАЛ различного профиля (главный врач О.Харакоз). В 1988 г. открылись гастроэнтерологический, неврологический и пульмонологический центры; в 1990-м - центр, в котором лечатся чернобыльцы; в 1991-м - эндокринологический; в 1996-м - кардиологический и в 1998 г. - аллергологический. Общее число больных, получивших высококвалифицированную специализированную помощь в этих центрах, к настоящему времени составляет более 120 тыс. В результате проведенного лечения у 89 проц. пациентов наступило выздоровление или улучшение. Наряду с этим был подтвержден очевидный экономический эффект системы СКАЛ. Успешная интеграция комплекса центров СКАЛ в структуру объединения с многопрофильным стационаром и диагностическим центром продемонстрировала существенную дополнительную возможность для реализации системы СКАЛ. При этом соответствующие центры осуществляют и большую методическую деятельность, разрабатывая и внедряя стандарты оказания медицинской помощи, новые технологии лечения и диагностики. Четко определена этапность лечебно-реабилитационных мероприятий. При этом выделены следующие потоки больных. 1. Курсовое амбулаторное лечение в центре СКАЛ с возможной фрагментарной краткосрочной госпитализацией в центре в период соответствующей курации. 2. Начальная госпитализация в стационарном секторе центра СКАЛ (при временной потере мобильности) с последующим обычным курсовым амбулаторным лечением. 3. Лечение в традиционном стационаре объединения (например, хирургического профиля) с последующим переводом в соответствующий центр СКАЛ. Внедрение реально Эффективная деятельность московского и краснодарского центров различного профиля свидетельствует о достаточной универсальности системы СКАЛ. Об этом же говорит анализ возможностей ее использования при многих других заболеваниях. Ниша центров СКАЛ в структуре здравоохранения находится на уровне существующей стационарной сети, ибо в них контингенты получающих лечение и его уровень соответствуют традиционным госпитальным. Необходимо отметить, что активно пропагандируемые в настоящее время стационары на дому, дневные стационары в поликлиниках и стационары дневного пребывания в больницах не являются конкурентами для системы СКАЛ. Не имея возможности в рамках статьи дать подробный сравнительный анализ, отметим, что лишь центры СКАЛ, концентрирующие специалистов и оборудование определенного профиля, а также максимально использующие организационные преимущества амбулаторной помощи, способны наиболее полноценно замещать (если не превосходить) по качеству лечения нынешний профильный стационар в отношении мобильных больных; обеспечить массовые масштабы помощи подобного уровня в средних и крупных городах; демонстрировать высокую экономическую эффективность и т.д. С другой стороны, в отличие от упомянутых вариантов стационаров (дневной и др.), организация центров СКАЛ невозможна в небольших городах и сельской местности. В крупных и средних городах система СКАЛ не призвана курировать больных в домашних условиях и т.д. Каковы конкретные возможности организации центров СКАЛ? Наш опыт показывает, что они могут быть: - самостоятельными учреждениями; - достаточно автономными в составе больниц; - существенно интегрированными в структуру базовой больницы, широко использую ее диагностические, лечебные, стационарные мощности. В отдельных случаях для создания указанных центров могут выделяться новые здания со штатами и оборудованием, но более реален иной путь. Так как система СКАЛ является эквивалентом нынешнего специализированного стационарного лечения, центры правомерно организовывать, преобразуя в них часть (для начала - 15-20 проц.) городского коечного фонда соответствующего профиля. При этом в случае сохранения имевшейся в реорганизационном стационаре пропускной мощности экономится 50 проц. штатов среднего и младшего медперсонала и 60 проц. производственных площадей. Создание центров СКАЛ возможно в средних и больших городах, где существенно больше концентрация населения, развита стационарная сеть, включая специализированную, удовлетворительна транспортная инфраструктура. Последняя необходима для обеспечения амбулаторных посещений центра 2-3 раза в неделю. Такая возможность, в том числе для относительно немобильных пациентов, ранее не показанных для СКАЛ, в последнее время заметно выросла в связи с ростом числа личных автомобилей. Особенно важно подчеркнуть, что преобразование части специализированного коечного фонда в соответствующие центры СКАЛ, по сути, не требует инвестиций. Между тем широкое внедрение системы СКАЛ практически нигде, за исключением Краснодара, не осуществляется. В 1997 г. Минздрав России издал приказ о возобновлении работы по созданию центров СКАЛ. При этом руководителям здравоохранения субъектов Федерации рекомендовалось обеспечить внедрение системы СКАЛ в лечебных учреждениях различного профиля, а на НПО "СКАЛ" были возложены функции Научно-методического центра по системе СКАЛ при Минздраве России. Однако полное отсутствие финансирования ограничило деятельность этого центра разработкой и изданием необходимых методических материалов и малоплодотворными контактами с рядовыми руководителями медицинских структур. Сейчас стало очевидно, что внедрение системы СКАЛ нуждается в активной прямой поддержке руководителей органов здравоохранения субъектов Федерации, поскольку организация соответствующих центров требует проведения нестандартного (хотя и несложного) организационного маневра на местах. В части случаев необходимо преодолеть инертность и консерватизм отдельных чиновников. Однако поддержка руководителей регионального здравоохранения возможна лишь при условии, что они не только услышат, но и увидят действующие центры СКАЛ и в них же получат необходимую информацию. Организация подобных индивидуальных или групповых посещений по плечу Минздраву России. При этом речь идет как о целевых, так и о попутных визитах. Особенно рационально для этих целей использовать зональные и общероссийские совещания руководителей здравоохранения, проводимые в Москве, Краснодаре или близлежащих регионах. Последующие мероприятия по внедрению системы СКАЛ на местах целесообразно осуществлять при прямом организационно-методическом содействии упомянутого Научно-методического центра по системе СКАЛ. Однако эта его работа нуждается в комплексном финансировании как со стороны Минздрава России (в небольшом объеме), так и соответствующего субъекта Федерации. Большое значение для ускоренного создания центров СКАЛ имела бы реализация одного из положений приказа МЗ РФ № 438 от 09.12.99, предписывающего разработку в рамках обязательного медицинского страхования мер экономической мотивации развития стационарозамещающих технологий в лечебно-профилактических учреждениях. В связи с этим было бы весьма целесообразно: - ввести во всех субъектах РФ медико-экономические стандарты ОМС для системы СКАЛ, полностью совпадающие по объему с теми, которые имеются для стационаров соответствующего профиля; - у становить, что тарифы указанных стандартов должны быть равны соответствующим стационарным в течение ближайших 2-3 лет, ибо центры СКАЛ лечат традиционно госпитализируемых больных на качественном уровне стационара. Это создало бы мощный стимул для внедрения СКАЛ и одновременно не обернулось бы какими-либо материальными потерями для системы ОМС; - в последующие годы указанные тарифы можно постепенно снизить до уровня 70-80 проц. от исходного, что позволило бы сохранять материальную заинтересованность в функционировании центров СКАЛ и одновременно получить большую экономию средств ОМС. Широкое внедрение СКАЛ является одним из путей выхода отечественного здравоохранения из кризиса. Игорь ХАНКОЕВ, депутат Госдумы РФ, председатель подкомитета по здравоохранению Госдумы РФ. Эдуард ПИХЛАК, руководитель Научно-методического центра по системе СКАЛ при МЗ РФ, генеральный директор НПО "СКАЛ". Ольга ХАРАКОЗ, главный врач комплекса центров СКАЛ Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения. От редакции. Мы планируем отслеживать дальнейшее развитие системы СКАЛ и информировать об этом читателей. |