Катаракта
|
Катаракта (помутнение хрусталика) является одной из наиболее распространенных глазных патологий и служит причиной слепоты и слабовидения.
Анатомия Хрусталик (линза) является частью сложной системы светопреломляющего аппарата глаза, в которую входят также роговица и стекловидное тело. Из общей преломляющей силы оптического аппарата глаза в 58 диоптрий (Д) на хрусталик падает 19 Д, а в состоянии аккомодации эта цифра может возрастать до 33,06 Д. В течение всей жизни в хрусталике наблюдается ряд последовательных возрастных изменений величины, формы, консистенции и окраски. У новорожденных и детей он прозрачен, бесцветен, имеет почти шаровидную форму и мягкую консистенцию. В процессе роста образуется более уплотненная часть хрусталика - ядро, состоящее частично из уже отмерших хрусталиковых волокон. Его более молодые периферические кортикальные слои. Наряду с этим с возрастом происходят увеличение веса хрусталика, изменение его размеров и химического состава. У взрослых хрусталик напоминает двояковыпуклую линзу, форма поверхности которой зависит от возраста и степени натяжения цинновой связки, которая удерживает хрусталик в своем положении. Толщина хрусталика колеблется от 3,6 до 5 мм, диаметр - от 9 до 10 мм, вес около 10 мг. Хрусталик расположен во фронтальной плоскости, тотчас за радужной оболочкой, слегка ее приподнимает и служит как бы опорой для ее зрачковой зоны, свободно скользящей по передней поверхности хрусталика при движении зрачка (узкий, широкий зрачок). Хрусталик окутан капсулой, особенности которой (плотность, толщина) имеют значение в хирургии. Капсула прозрачна, гомогенна, однако с возрастом она утолщается. По своему химическому составу хрусталик на 65 проц. состоит из воды, около 0,5-1 проц. составляют минеральные соединения (сульфаты, фосфаты, хлориды, калия, натрия, кальция, магния), органические фосфаты, нуклеопротеины, фосфолипиды, 35 проц. приходится на долю белков; аминокислоты, аскорбиновая кислота, липоиды и другие соединения также присутствуют в различных частях хрусталика. За счет возраста и соматического статуса пациента, влияния окружающей среды и других факторов изменяется также процентное соотношение химического состава хрусталика, вызывая его различные патологические состояния. Хрусталик не имеет кровеносных и лимфатических сосудов, и питание его осуществляется за счет внутриглазных жидкостей, проникающих через капсулу, состояние которой оказывает влияние на обменные процессы и предопределяет развитие болезней хрусталика. С возрастом проницаемость сумки (капсулы) уменьшается, происходят нарушения обменных и биохимических реакций в веществе хрусталика. Недостаток необходимых для питания хрусталика веществ или проникновение вредных, лишних ингредиентов нарушают процесс нормального обмена и приводят к расщеплению белка, распаду волокон, помутнению хрусталика - катаракте. Патология Хрусталик линзы важнейшая оптическая среда глаза. Его заболевания, в первую очередь нарушение его прозрачности - катаракта, сильно ухудшают зрение и поэтому издавна привлекают к себе внимание врачей. Этиология болезней хрусталика изучена достаточно хорошо, классификация основана как на этом признаке, так и на анатомической локализации поражения и его внешних клинических проявлениях. Все заболевания линзы принято делить на две основные группы: врожденные и приобретенные. Врожденные заболевания хрусталика являются в большинстве случаев не прогрессирующими, а часто ограниченными, очаговыми (в смысле распространенности поражения в пределах линзы). В пределах каждой группы различают патологические процессы, представляющие собой аномалии формы, положения или размеров прозрачного хрусталика, и заболевания с частичным или полным помутнением хрусталика (катаракты). В зависимости от локализации и формы частичных катаракт их обозначают как сумочные, дентикулярные, кортикальные, ядерные, слоистые, веретенообразные, звездчатые, дисковидные, розеточные, чашевидные и др. Приобретенные катаракты подразделяются в зависимости от этиологических моментов на несколько отдельных групп. Так, могут быть выделены катаракты, возникающие при общих заболеваниях организма, его органов и систем (общие инфекции, расстройства обмена, эндокринные нарушения); катаракты на почве общих отравлений (например, спорыньей), механические и химические повреждения хрусталика и осложненные катаракты, вызванные какими-либо заболеваниями самого глаза; катаракты, возникающие в результате повреждения хрусталика какими-либо из видов лучистой энергии; старческие катаракты. Каждая из этих групп имеет свои особенности, характеризуется рядом своеобразных клинических проявлений и требует определенной тактики лечения, сроков и видов хирургических вмешательств. Врожденные аномалии хрусталика Эта патология включает в себя недоразвитие линзы или ее полное отсутствие; нарушение формы хрусталика - лентиконус; уменьшение линзы в размерах (микрофакия), часто сочетающееся с ее смещением (эктопия). Врожденные катаракты характеризуются мелкими точечными помутнениями в хрусталике, чаще в оптической (центральной) зоне, что приводит к снижению зрения. Наиболее распространенной среди врожденных помутнений хрусталика является так называемая слоистая-зонулярная катаракта. Иногда такие изменения возникают в первые годы жизни на почве тетании (при рахите) или в более позднем возрасте - в результате развивающейся недостаточности паращитовидных желез. Слоистая катаракта может быть следствием некоторых тяжелых инфекционных или травматических воспалительных процессов в больном глазу. Лечение зонулярной катаракты заключается в применении капель, расширяющих зрачок, что позволяет больному использовать для улучшения зрения более прозрачные периферические зоны хрусталика; в производстве оптической иридэктомии (иссечение сектора радужной оболочки) или в хирургическом извлечении всего катарактального хрусталика с интраокулярной, контактной или очковой коррекцией. Приобретенные катаракты Катаракты при общих заболеваниях развиваются на почве истощения после тяжелых общих инфекционных заболеваний (малярия, дифтерия, оспа, тиф, холера, скарлатина) или в результате выраженных расстройств питания, больших кровопотерь, анемии, длительного голодания. Развивающиеся в таких случаях кахектические катаракты обусловлены, по-видимому, дефицитом необходимых для жизни линзы веществ. Аналогичные причины приводят к возникновению помутнений хрусталика при всякого рода эндокринных расстройствах, при миотонической дистрофии, дерматогенной патологии. Наиболее типичным и часто встречающимся примером, возникающим на почве поражения желез внутренней секреции, является диабетическая катаракта. В молодом возрасте она проявляется при тяжелом течении диабета, бывает двусторонней, быстро прогрессирующей. Поскольку диабет чаще встречается в пожилом возрасте, иногда диабетическую катаракту трудно отличить от старческой. Помутнение хрусталика при тяжелых общих отравлениях развивается спустя несколько месяцев после того, как проходят их клинические признаки (судороги, расстройства психики, нарушения сухожильных рефлексов, поражение желудка и др.). Проникать отравляющие вещества в организм могут через кожу, слизистые оболочки, легкие, желудочно-кишечный тракт, как следствие профессиональных заболеваний, приема некоторых препаратов, передозировки веществ, составляющих элементы нормального питания. Катаракты могут возникать и при недостаточности лишь отдельных важных составных частей пищи, особенно провитамина РР, витамина А, D, С, В2 и др. Механические и химические повреждения хрусталика, осложненные катарактой Вопрос о травмах линзы, их предупреждении и лечении не может рассматриваться в отрыве от изучения вопроса о травматизме глаз вообще, и поэтому важны моменты, касающиеся изменений хрусталика в более или менее отдаленные сроки после перенесенной контузии или прободной травмы глазного яблока. Контузионные смещения хрусталика - подвывихи и полные вывихи его в переднюю камеру или стекловидное тело. Являются следствием слабости или нарушения связочного аппарата линзы, обеспечивающего его нормальное положение и фиксацию. Тяжелая контузия глаза может сопровождаться вывихом хрусталика под конъюнктиву (слизистая оболочка) при разрыве склеры; полным выпадением линзы из глаза, особенно в случаях предшествующих хирургических вмешательств на роговице (кератотомия, пересадка роговицы), при дистрофических или язвенных изменениях ее. Контузионная катаракта без нарушения целости капсулы линзы, наблюдающаяся чаще у молодых людей, имеет при расширенном зрачке вид нежного кольца, и с течением времени (несколько недель или месяцев) эти изменения могут претерпеть обратное развитие. Другой формой контузионных поражений линзы является так называемая розеточная катаракта, имеющая прогрессирующее течение по мере созревания и помутнения новых слоев хрусталика в виде перистых листиков. Разрыв сумки хрусталика в результате травмы может произойти как при проникающих ранениях глаза, так и сразу после разрыва сумки. Наблюдается быстрое развитие тотальной катаракты. Бывают случаи, когда после разрыва капсулы хрусталик спустя некоторое время остается прозрачным, однако наличие дефекта открывает доступ внутрь линзы камерной влаги, происходят набухание, помутнение хрусталиковых волокон, которые иногда постепенно рассасываются. Этот процесс может сопровождаться повышением внутриглазного давления, а также воспалительными изменениями, что требует медикаментозного лечения или хирургического вмешательства. Если проникающее ранение глазного яблока сопровождалось внедрением осколка железа или меди, эти вещества, подвергаясь окислению, могут в свою очередь привести к развитию катаракты, имеющей типичный вид. Возникающий под влиянием окислов железа сидероз хрусталика отличается от изменений линзы при внутриглазных медьсодержащих осколках - халькозе. Медная катаракта может развиваться и независимо от травмы при расстройствах обмена меди в организме больного. Помутнения хрусталика возникают также под действием различных кислот и щелочей, попадающих в глаз. При повышении кислотности камерной влаги или нарастании щелочности окружающих линзу жидких сред, что случается при тяжелых формах ожоговой болезни глаз, хрусталик неизменно мутнеет. Обособленную группу поражений хрусталика составляют так называемые осложненные катаракты, развивающиеся после некоторых тяжелых и длительных воспалительных или дистрофических процессов в самом глазу. Таковы катаракты, возникающие при туберкулезе глаза, высокой степени близорукости, отслойке сетчатки, глаукоме и пр. При катарактах, развивающихся на фоне близорукости, помутнения в хрусталике начинаются с его периферии, медленно прогрессируя к центру, не вызывая значительного снижения зрения. Катаракты при повреждениях хрусталика лучистой энергией встречаются довольно часто, поскольку человеку постоянно приходится иметь дело со световыми лучами, ультрафиолетовым излучением, инфракрасными тепловыми лучами, ультразвуковыми и лазерными приборами, рентгеновскими лучами и пр. Между тем именно хрусталик является особо чувствительным к воздействиям лучистой энергии, проходящей через прозрачную роговицу и поглощаемой веществом линзы. Катаракты, вызванные воздействием инфракрасных лучей, известны как профессиональные у рабочих стекольной промышленности. По своей картине такие "огненные" катаракты имеют более или менее отчетливо выраженные особенности: зависимость помутнений линзы от стажа работы в горячих цехах, преимущественное поражение левого глаза у стеклодувов, поскольку в условиях работы он подвергается большому лучевому воздействию; молодой возраст; медленное, в течение нескольких лет, развитие помутнения; рано наступающее понижение зрения вследствие центрального расположения мутных слоев линзы. Скрытый период развития лучевой катаракты варьирует в зависимости от дозировки излучения и чувствительности больного в широких пределах - от нескольких месяцев до 10 лет и более. Известны случаи появления катаракты под действием электрического тока высокого напряжения, от удара молнии, причем развитие заболевания происходит после довольно продолжительного периода времени (1,5-2 года). Наиболее частой формой помутнения хрусталика является старческая катаракта, которая встречается в возрасте старше 40 лет. Общепринятым является деление старческих катаракт по стадиям их развития на четыре группы: начальная, незрелая или набухающая, зрелая или перезрелая катаракта. Лечение Применяемые в настоящее время методы нехирургического лечения старческой катаракты очень многочисленны и разнообразны. Среди них можно выделить группы сосудистых, стимулирующих препаратов, витаминотерапию и др. При обычной старческой катаракте польза такого широкого спектра препаратов весьма сомнительна, однако назначение в виде капель веществ, недостающих организму в пожилом возрасте, целесообразно не только в лечебном, но и в психологическом плане (каталин, катахром, квинакс, тауфон, витайодурол, цистеин и др.). Следует помнить о том, что, впервые обнаружив у пожилого человека начальные симптомы развивающегося помутнения хрусталика, нельзя сразу же травмировать психику пациента таким диагнозом и предлагать ему хирургическое вмешательство. Целесообразно попытаться применить то или иное медикаментозное средство, задерживающее созревание катаракты на некоторое время, чтобы морально подготовить больного к предстоящей операции и, при показаниях, провести курс лечения с учетом имеющейся соматической патологии (гипертоническая болезнь, диабет, полиартрит и др.). Перед операцией по поводу удаления катаракты все пациенты нуждаются в полном всестороннем обследовании для исключения возможных осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде. Обследование включает в себя заключение терапевта об отсутствии противопоказаний для глазной операции (артериальное давление, электрокардиограмма), заключение стоматолога о санации полости рта, при диабете - заключение эндокринолога с рекомендацией режима в день операции; общий анализ крови, свертываемость, РВ, СПИД, НВS-антиген, группа крови, резус-фактор; общий анализ мочи; заключение отоларинголога, рентгеноскопию органов грудной клетки и придаточных пазух носа. При госпитализации детей необходимо заключение педиатра об отсутствии контакта с инфекционными больными. Операцию удаления катаракты производили еще за 2500 лет до нашей эры (Древний Египет и Ассирия). Наиболее распространенными методами являлись смещение хрусталика (низдавление и реклинация) в стекловидное тело (в полость глаза), высасывание его через полую трубочку, рассечение линзы. Эти операции проводились главным образом знахарями в сидячем положении больного и в большинстве случаев завершались слепотой в связи с развитием тяжелых осложнений. Первую операцию извлечения катаракты сделал французский окулист Жак Давиель в 1745 г., и у большинства пациентов были получены хорошие результаты, несмотря на то, что в те времена отсутствовало представление об асептике и антисептике. В последующем эта операция стала совершенствоваться как в техническом, так и в инструментальном направлении. В середине прошлого столетия в России у больных с катарактой применялась главным образом ее реклинация. Н.И.Пирогов также пользовался этим методом, однако оперировать катаракту в лежачем положении больного впервые предложил Дюпюитрен. По существующим ранее канонам удаление (экстракция) катаракты, особенно старческой, наиболее целесообразно делать в стадии ее полного созревания, когда помутнение распространяется на все слои хрусталика. Однако если катаракта развивается одновременно на обоих глазах и созревание происходит медленно, для возвращения трудоспособности больному удаление хрусталика производится на глазу с худшим зрением. На современном этапе отношение к срокам хирургического вмешательства изменилось в связи с внедрением микрохирургической техники, новых современных видов инструментов и оборудования, широкого использования интраокулярных линз (искусственные хрусталики) и др. В ряде случаев, например при близорукости высокой степени, производится удаление прозрачного хрусталика, что способствует либо полному отказу от очков, либо значительному снижению оптической силы стекол. Необходимым условием экстракции катаракты является хорошее восприятие света больным глазом со всех сторон, так как в противном случае после операции зрение может быть невысоким, из-за сопутствующей патологии (глаукома, дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва, кровоизлияние и др.). При катаракте на одном глазу пациента и здоровом другом врач должен решить вопрос о выборе метода коррекции зрения на оперированном глазу, т.к. при удалении хрусталика вследствие большой разницы в рефракции больной не сможет пользоваться очками. В таких ситуациях альтернативной может быть интраокулярная коррекция (удаление мутного хрусталика и замена его искусственным одномоментно либо спустя некоторое время) или подбор контактной линзы. Иногда удаление хрусталика производится исключительно в косметических целях, когда на оперируемом глазу отсутствует зрение и нет перспектив к его восстановлению, а в области зрачка имеется белая пленка или мутная линза. Как правило, в таких случаях имеется также расходящееся косоглазие, которое перед экстракцией катаракты следует устранить хирургическим путем. Следует также помнить о том, что при двусторонней катаракте операцию целесообразно проводить вначале на одном глазу и спустя некоторое время - на другом, так как в ходе хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде могут быть различного рода осложнения. Перед экстракцией катаракты необходимы тщательная подготовка больного, осмотр анестезиолога, контроль артериального давления и при необходимости его коррекция; измерение температуры, так как при ее повышении операция противопоказана; назначение специальных медикаментозных средств, предусмотренных предоперационной подготовкой. Особое внимание следует уделить состоянию век, слизистой оболочки глаза, слезных путей. Так, неправильный рост ресниц, выворот и заворот век, гнойное отделяемое из глаза, воспаление слезного мешка, халязионы и другие воспалительные процессы должны быть устранены до экстракции катаракты во избежание тяжелых послеоперационных осложнений. Оперативное вмешательство проводится как под общим наркозом, так и с использованием местной анестезии в зависимости от возраста пациента, объема операции, общего состояния, сопутствующей патологии и пр. Широкое использование современных достижений науки и техники в офтальмохирургии способствовало совершенствованию ранее известных применяемых хирургических методик удаления катаракты, а также появлению принципиально новых, основанных на использовании ультразвука и лазера, аппаратов, позволяющих с минимальной травмой и в более короткие сроки получить зрение на оперированном глазу и тем самым значительно сократить объем и длительность реабилитационных мероприятий. Хирургия катаракты на современном этапе неразрывно связана с решением проблемы рациональной коррекции оперированного глаза. Широкое внедрение интраокулярных линз позволяет восстановить стабильно высокое и бинокулярное зрение. В настоящее время существует огромное множество различных видов интраокулярных линз (ИОЛ) или искусственных хрусталиков, отличающихся своим назначением, материалом, из которого они изготовлены, размерами, весом, цветом, способами фиксации на глазу и пр. Задачей хирурга является выбор адекватной модели для ее имплантации в глаз пациента после удаления катаракты. Совершенствование технологий хирургии катаракты привело к тому, что в ряде случаев эта операция может быть выполнена амбулаторно, однако существует ряд ограничений и указаний, которые больной должен выполнять. Особенно это относится к пациентам пожилого и детского возраста, больным с сопутствующими заболеваниями, когда возможно развитие осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. После операции в связи с возможным резким повышением артериального давления, чрезмерной активностью пациента, кашлем, рвотой могут произойти кровоизлияние в глаз, повышение внутриглазного давления, отслойка сетчатки, развитие послеоперационной инфекции (особенно при несанированных зубах, гайморитах и других очагах хронической инфекции в организме). Большой процент риска развития осложнений у больных диабетом, глаукомой, при вывихе и подвывихе хрусталика. После выписки из стационара больной должен находиться под наблюдением окулиста. На современном этапе экстракция катаракты производится без наложения швов или используется шовная методика, в последнем случае срок пребывания больного на больничном листе увеличивается, также на более длительный период времени сохраняется раздражение глаза, которое требует применения медикаментозных препаратов. После удаления катаракты без имплантации ИОЛ пациент нуждается в подборе очков для дали (около +10-11 Д) и для работы на близком расстоянии (в среднем +13-14 Д) при условии, что до операции у него не было близорукости или дальнозоркости высокой степени, что требует дополнительной коррекции. Если в момент экстракции катаракты производится замена мутного хрусталика искусственной линзой, как правило, последующая коррекция не требуется или это могут быть очки со слабыми стеклами (+ или -). В ряде случаев после удаления катаракты невозможно одномоментно произвести имплантацию искусственного хрусталика (осложнения в ходе операции, неудовлетворительное общее состояние больного, неясность прогноза зрения после операции, наличие в глазу неудаленного инородного тела и др.). Эта операция может быть произведена спустя некоторое время при отсутствии противопоказаний. Коррекция послеоперационной афакии (отсутствие хрусталика в глазу) может быть проведена также с помощью контактных линз после снятия швов. В связи с многообразием линз различного типа подбор их не представляет труда, однако контроль окулиста требуется, особенно для предупреждения развития осложнений со стороны оперированного глаза в виде инфекции, травматических повреждений роговицы (эрозия) и др. Поскольку катаракта является одной из наиболее распространенных глазных патологий, ее медикаментозное и хирургическое лечение весьма разнообразно. Мы сочли целесообразным отразить лишь наиболее общие вопросы, не останавливаясь на деталях, имеющих значение преимущественно для окулистов и описанных в специальной офтальмологической литературе. Профессор Роза ГУНДОРОВА. Елена ВЕРИТО, доктор медицинских наук. Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца. |