Дакриоциститы
|
Жалобы на слезотечение - наиболее постоянный симптом заболевания слезных путей - предъявляют от 6 до 25 проц. всех обращающихся к офтальмологу больных. Причиной слезотечения не менее чем в трети случаев является воспаление слезного мешка и носослезного протока - дакриоцистит. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюнктивальную полость не только создают дискомфорт, но и снижают трудоспособность.
Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста - от 30 до 60 лет. У женщин дакриоцистит встречается в 7-8 раз чаще, чем у мужчин. Слезотечение резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе, ветре, ярком свете. Дакриоциститы нередко приводят к тяжелым осложнениям и инвалидности. Ползучая язва роговицы, сопровождающаяся стойким нарушением зрения или даже его потерей, вызывается дакриоциститом в 40-100 проц. случаев. Тяжелые осложнения могут также возникнуть, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке. Пока существует дакриоцистит, находящийся хотя бы в инактивном состоянии, существует опасность не только для зрения, но и для глаза. Постоянное загрязнение конъюнктивального мешка при дакриоцистите гноем может привести к развитию упорных блефаритов и блефароконъюнктивитов. Тревога за глаз возрастает в период флегмонозного воспаления слезного мешка, особенно в случаях, когда имеются даже незначительные нарушения целости эпителиального покрова роговицы. В связи с широким применением антибиотиков и кортикостероидов нередки микозные поражения слезоотводящих путей. Поражаются чаще слезные канальцы, но процесс может захватить и слезный мешок. В упорных, плохо поддающихся консервативному лечению случаях микотическим поражением может быть охвачена и роговица. Анатомия и физиология слезного аппарата К слезным органам относятся слезопродуцирующие органы (слезные железы, добавочные слезные железы в конъюнктиве) и слезоотводящие пути (слезные точки, канальцы, слезный мешок и носослезный проток). Слезные точки, расположенные у внутреннего угла глазной щели, являются началом слезоотводящих путей и ведут в слезные канальцы, которые впадают, соединившись в один, либо каждый в отдельности в верхнюю часть слезного мешка. Слезный мешок расположен под медиальной связкой в слезной ямке и внизу переходит в носослезный проток, находящийся в костном носослезном канале и открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход. По ходу протока имеются складки и гребни, наиболее выраженный из них у выходного отверстия носослезного протока называется клапаном Гаснера. Складки осуществляют "запирающий" механизм, препятствующий проникновению содержимого полости носа в конъюнктивальную полость. В стенках носослезного протока находятся массивные венозные сплетения. Слеза состоит в основном из воды (свыше 98 проц.), в ней содержатся минеральные соли, главным образом хлористый натрий, немного белка и, кроме того, слабо бактерицидное вещество - лизоцим. Вырабатываемая слезными железами слеза под собственной тяжестью и с помощью мигательных движений век стекает в "слезное озеро" у внутреннего угла глазной щели, откуда через слезные точки движется в слезные канальцы благодаря присасывающему действию их при мигании. Продвижению слезы дальше способствуют также сжатие и расширение слезного мешка и присасывающее действие носового дыхания. Слезы увлажняют поверхность глазного яблока, как бы смывая с него мелкие инородные частицы, способствуя тому, чтобы роговая оболочка глаза была прозрачной, предохраняют ее от высыхания. Слезы также обезвреживают микробы, находящиеся в конъюнктивальном мешке. Слезная жидкость, поступающая в полость носа, испаряется вместе с выдыхаемым воздухом. Этиология В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающего воздуха, заболевания носа и придаточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, диабет и т.д. Дакриоцистит чаще всего возникает вследствие закупорки носослезного протока, происходящей в результате воспаления его слизистой оболочки. Иногда причиной нарушения проходимости носослезного протока бывает повреждение его при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии). Однако большинство авторов считает основной причиной развития дакриоциститов наличие патологических процессов в полости носа и его придаточных пазухах. К этим заболеваниям можно отнести гипертрофический, атрофический, катаральный и вазомоторный риниты, деформацию носовой перегородки, озену, синуиты, туберкулез, сифилис носа, травматические повреждения костей и мягких тканей носа с нарушением носового дыхания, опухоли носа и его придаточных пазух и т.д. Факторами, предрасполагающими к развитию риногенных дакриоциститов у взрослых, могут быть: - непосредственный переход слизистой оболочки полости носа в слизистую оболочку носослезного протока; - наличие сосудистой связи носа с носослезным протоком; - существование густого венозного сплетения, непосредственно переходящего в аналогичное образование носослезного протока; - наличие в просвете носослезного протока эмбриональных сужений и складок слизистой оболочки, изгибов, а также дивертикулов; - неблагоприятная для функции слезоотведения локализация и форма носового устья носослезного протока; - резкие нарушения носового дыхания, исключающие присасывающую функцию слезоотведения. Вследствие анатомо-топографических особенностей расположения слезоотводящих путей патологические процессы в носу и его придаточных пазухах весьма часто вызывают заболевания глаза и слезных путей. Патогенез Носослезный проток, проходя в латеральной стенке полости носа (медиальная стенка гайморовой пазухи), открывается в носу под передним концом нижней носовой раковины. Считается, что 3 из 4 вариантов окончания носослезного протока являются неблагоприятными и способствуют развитию дакриоцистита при малейшем изменении слизистой оболочки нижнего носового хода. Окутываясь густой венозной сетью, являющейся продолжением кавернозной ткани нижней носовой раковины, носослезный проток при ринитах в связи с набуханием кавернозной ткани сдавливается, и возникает слезотечение. Длительное набухание слизистой оболочки носа, гипертрофия носовых раковин или полипоз носа и придаточных пазух механически суживает просвет носослезного протока, вызывая венозно-лимфатический стаз, создавая условия для развития вирулентной микрофлоры в слезоотводящих путях. Чаще всего при дакриоциститах обнаруживают пневмо-, стафило- и стрептококки, однако встречаются и палочки Пфейффера, пневмобациллы Френкеля и Фридлендера, кишечная палочка, грибки и т.д. Внедрение из полости носа вирулентных микроорганизмов может привести к флегмонозному воспалению окружающей слезный мешок клетчатки. Передние клетки решетчатого лабиринта часто прикрывают слезную кость, вплотную прилегая к слезной ямке. Слезная кость, лежащая между слезной ямкой и клетками решетчатого лабиринта, иногда бывает сращена с крючковидным отростком и часто имеет дегисценции, что способствует переходу воспалительного процесса непосредственно с клеток решетчатого лабиринта на слезный мешок. Кроме того, инфекция может легко перейти из клеток решетчатого лабиринта на слезный мешок по кровеносным сосудам. Клиника Воспалительные заболевания слизистой оболочки слезного мешка и протока, как правило, являются следствием застоя в них слезного секрета, вызванного временным или постоянным стенозом носослезного протока. В дальнейшем, если проходимость носослезного протока не восстанавливается, к содержимому слезного мешка примешиваются форменные элементы крови, и оно принимает гнойный характер. Дакриоцистит чаще протекает как хроническое гнойное заболевание и обычно встречается у женщин, видимо вследствие большей анатомической узости слезоотводящего аппарата и частого венозного стаза в слизистой оболочке носа во время менструального цикла. Из-за упорного слезотечения и постоянного выделения гноя из слезного мешка у больных часто наблюдаются воспаления конъюнктивы и краев век. При длительном стенозе носослезного протока слезный мешок расширяется и его можно определить по упругой флуктуирующей припухлости у внутреннего угла глазной щели, ниже медиальной связки. При надавливании на эту припухлость из слезных точек выделяется слизь или гной; реже содержимое слезного мешка опорожняется в нос по протоку. При длительном заболевании хроническим дакриоциститом может возникнуть значительное расширение слезного мешка (эктазия) с деформацией внутреннего угла глазной щели. Другой вариант хронического воспаления стенок слезного мешка - уменьшение просвета слезного мешка за счет его деформации, "сморщивания", с замещением слизистой оболочки рубцовой тканью. Нередко гнойный дакриоцистит сочетается с нарушением проходимости слезных канальцев или их устья. В тех случаях, когда в результате рубцовых перетяжек в стенке слезного мешка или блокаде устья слезных канальцев нарушается связь с соседними отделами слезных путей, развивается водянка слезного мешка (гидропс). В этом случае мешок напоминает большую безболезненную кисту, не опорожняющуюся при надавливании. При остром течении воспалительного процесса возникает флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит) - гнойное воспаление окружающей слезный мешок клетчатки. Это заболевание может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей, при проникновении инфекции из воспалительного очага в придаточных полостях носа или с его слизистой оболочки. При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели и на соответствующей стороне носа, щеки появляются краснота кожи и плотная, резко болезненная опухоль. Веки становятся отечными, глазная щель суживается или глаз совсем закрывается. Распространение воспалительного процесса на окружающую мешок клетчатку сопровождается бурной общей реакцией организма (повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость и т.п.). Постепенно опухоль становится мягче, формируется абсцесс, который может вскрыться самостоятельно, после чего воспалительные явления постепенно стихают. Иногда на месте вскрывшегося гнойника остается незаживающий свищ, из которого постоянно выделяются гной, слезы. После ликвидации флегмонозного воспаления процесс переходит в стадию хронического гнойного дакриоцистита. Однако после перенесенного острого дакриоцистита у больных наблюдается тенденция к повторным вспышкам флегмонозного воспаления. Лечение В настоящее время воспаление слезного мешка лечат в основном хирургическим путем: производят радикальную операцию (дакриоцисториностомия), которая восстанавливает слезоотведение в нос - делают соустье между слезным мешком и полостью носа с наружным или внутриносовым подходом. Как наружная, так и эндоназальная дакриоцисториностомии были разработаны ринологами, однако сейчас операции с наружным подходом являются достоянием офтальмохирургов, а операции с внутриносовым подходом - ринологов. Выбор метода оперативного вмешательства В офтальмологии наиболее распространенной операцией при дакриоциститах является наружная дакриоцисториностомия, в оториноларингологии - эндоназальная дакриоцисториностомия. Оба способа обеспечивают высокий процент излечения (95-98 проц.), но имеют свои показания и ограничения. Для наружных способов операции характерны широкий доступ к операционному полю, удобство манипулирования, возможность пластического формирования соустья слезного мешка с полостью носа с помощью наложения швов на лоскуты слизистых оболочек слезного мешка и полости носа и т.д. Однако наружные способы операции имеют весьма существенный недостаток, вытекающий из самой природы заболевания: дакриоциститы этиологически тесно связаны с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. В связи с этим перед хирургическим лечением дакриоциститов снаружи нередко необходимо провести курс оториноларингологического лечения или соответствующее хирургическое вмешательство. Внутриносовые операции на слезном мешке также имеют характерные особенности: небольшая травматичность; идеальная косметичность; меньшее нарушение физиологической системы слезоотведения; более совершенная форма соустья между слезным мешком и полостью носа (расширяющаяся в сторону носа воронка); возможность одномоментно с основной операцией устранить неблагоприятные для восстановления слезоотведения анатомические и патологические риногенные факторы; возможность успешного оперирования больных в любой стадии флегмонозного дакриоцистита; практическое отсутствие возрастных противопоказаний; возможность одномоментной операции на слезоотводящих путях с двух сторон; меньшая продолжительность операции; минимальная травма при операциях по поводу рецидивирующих дакриоциститов; более быстрое исчезновение патогенной микрофлоры из конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей. Внутриносовые микрохирургические методы дакриоцисториностомии характеризуются ювелирной техникой выполнения операции и резким снижением кровопотери при вмешательстве. К сожалению, распространение и совершенствование микродакриоцисториностомий сдерживается в России высокой стоимостью эндоскопической аппаратуры и инструментария. Нередко выбор способа операции при дакриоцистите (снаружи или со стороны полости носа) определяется умением хирурга или выбором больного. Современная хирургическая тактика (с использованием микрохирургического инструментария, операционных микроскопов, ультразвуковой и лазерной хирургической аппаратуры, эндоскопической оптики, новых синтетических материалов и фармацевтических препаратов и т.д.) обеспечивает наилучшее сохранение присасывающей функции слезных канальцев и мешка и способствует наиболее физиологическому восстановлению функции слезоотведения. Профессор Владимир БЕЛОГЛАЗОВ, НИИ глазных болезней РАМН. |