Охрана здоровья - проблема фундаментальная
|
В конце 2000 г. был обнародован Государственный доклад о состоянии здоровья населения и здравоохранения страны в 1999 г. Своими мыслями по поводу положения дел, представленного в этом докладе, делится директор НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН академик РАМН Олег ЩЕПИН.
Первое впечатление после знакомства с докладом - со здоровьем населения, державшимся примерно на одном и том же уровне последние годы, произошел обвал. Нет практически ни одного показателя, который бы не изменился в худшую сторону. Рождаемость упала (с 8,8 до 8,4 на 1000 населения), смертность возросла (с 13,6 до 14,7 на 1000 населения). Младенческая смертность в 2-3 раза, а смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 6-7 раз превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах. Это значит, что из каждых 7 случаев смерти наших сограждан в трудоспособном возрасте 6 являются заведомо предотвратимыми. Ожидаемая продолжительность жизни россиян в 1999 г. сократилась более чем на год и составила 65,9 года, (59,8 у мужчин и 72,7 у женщин). Численность населения страны сокращалась на протяжении всего истекшего десятилетия, общая убыль населения начиная с 1991 г. составила около 2 млн человек. Естественная убыль населения есть в ряде европейских стран, но ни одно государство не имело в мирное время такого разрыва между смертностью и рождаемостью, как в России (5-6 промилле в год). И это при достаточно значительной миграции населения, но за истекший год приехавших к нам на постоянное место жительства на 45 проц. меньше, чем в прошлом, - по всей видимости, резервы исчерпаны. Естественная убыль населения за 1999 г. возросла с 4,8 до 6,3 на 1000 населения. Падает доля детского населения - с 34 млн в 1991 г. до 27 млн в 1999-м. По данным, за 9 месяцев 2000 г. в России родилось на 20 тыс. человек больше, чем в прошлом году, но умерло на 60 тыс. больше. Даже на фоне других стран СНГ демографическая ситуация в России выглядит удручающе. И по рождаемости, и по смертности у нас едва ли не худшие показатели. Конечно, это связано и с иной возрастной структурой населения в большинстве стран СНГ (в нашей стране доля пожилых людей одна из наиболее высоких), но даже по сравнению с Украиной и Белоруссией ситуация в России хуже. С одной стороны, возрастание доли населения старше 70 лет (с 9,5 млн в 1991 г. до 11 млн в 1999 г.) свидетельствует об его лучшей выживаемости, связанной в том числе с успехами медицины, с другой - вызывает дополнительную нагрузку на работающее население. В 1999 г. мы имели рост показателей заболеваемости практически по всем классам болезней. К этому можно добавить результаты социологических опросов населения о состоянии здоровья. Если в Норвегии, Дании, Нидерландах примерно 80 проц. населения оценивает свое состояние здоровья как хорошее и очень хорошее, то в России таких людей всего 20-25 проц. На состоянии здоровья сказывается и расслоение общества на богатых и бедных. Материалы исследований, проведенных сотрудниками нашего института, свидетельствуют, что распространенность гипертонической болезни у представителей класса выше среднего и высшего - 3,6 проц., у среднего класса - 4,8 проц., ниже среднего и низшего - 9,1 проц. Примерно в такой же степени от уровня жизни семей зависит распространенность невротических расстройств, хронических заболеваний у детей. Таким образом, социальные условия становятся одним из основных факторов риска. Наши данные не подтверждают распространенное утверждение о том, что уровень медицинской помощи определяет не более 8-10 проц. в общий уровень состояния здоровья. По нашим оценкам, влияние здравоохранения, например, на смертность населения, значительно выше и составляет до 40 проц. Если перейти к проблемам здравоохранения, то здесь четко определился ряд тенденций. Идет повсеместное сокращение коечного фонда (на 13,9 проц. с 1991 г.). Сокращается и посещаемость амбулаторно-поликлинических учреждений (на 10 проц.). В то же время число штатных должностей в учреждениях здравоохранения возросло на 7,5 проц., а в стационарном звене - на 15 проц. При этом число физических лиц, замещающих эти должности, возросло всего на 1 проц. Дело в том, что каждый руководитель лечебного учреждения хотел бы иметь свободные ресурсы по выплате заработной платы, распределяя лишние деньги между своими сотрудниками. Но разве не будет более правильным увеличить заработную плату врачам? Уровень госпитализации сокращается, и мы считаем это позитивной тенденцией (вместо 25 проц. всего населения в советские годы мы госпитализируем лишь 20 проц.). Но в европейских странах этот показатель составляет всего 15 проц., так что у нас есть еще большой резерв. Но в то же время на 21 проц. возросло количество операций. На первый взгляд, положительный фактор, но на самом деле это может свидетельствовать о том, что больные поступают в медицинские учреждения с заболеваниями в поздних стадиях, когда кроме операции предложить нечего. Это подтверждается и тем, что возросла на 36 проц. больничная летальность. Кроме того, повысилась активность хирургов, побуждающих людей по разным причинам к оперативному вмешательству. Это аспект, требующий дальнейшего изучения. Сегодня приходится слышать, что население платит за медицинскую помощь суммы, сравнимые с бюджетным финансированием здравоохранения. Но наши данные это не подтверждают. Результаты опроса 1600 респондентов свидетельствуют, что половина населения вообще не может платить за медицинскую помощь, еще 30 проц. говорят, что они могут заплатить до 1000 руб. в год. Это не значит, конечно, что эти люди не платят больше, хотя бы в виде принесенной в больницы еды, белья, но это лишь малая часть стоимости медицинской помощи. Так что утверждение о том, что стоит ввести платную медицинскую помощь и все дела пойдут на лад, не выдерживают критики. Это подтверждает опыт Великобритании, где изобрели целую систему выкачивания денег - если пациент хочет получить тот или иной вид лечения сегодня, а не через недели и месяцы, приходится платить. Но даже при этом там удается собрать за счет средств пациентов 5-7 проц. дополнительно к бюджетному финансированию. Сегодня руководители здравоохранения многих регионов говорят о реструктуризации здравоохранения, в частности об открытии дневных стационаров. Однако обратимся к статистике - сегодня стационарзамещающие технологии охватывают в течение года 1,5 млн больных, или 5 проц. от числа больных, пролеченных в стационаре. И эта цифра стабильна на протяжении последних 2-3 лет, тенденция к росту есть лишь по отдельным территориям. Второе "модное" направление реформ в здравоохранении - переход на оказание медицинской помощи врачами общей практики. Всего в России сегодня работает 1100 врачей общей практики, причем почти половина из них - в Самарской области. Так что на другие 88 субъектов Федерации остается 500 врачей - в среднем по 6 человек на регион! Реформы не идут потому, что они не подкреплены экономически. Врач общей практики должен понимать, что, расширяя круг своих обязанностей, он получит соответствующее вознаграждение, однако этого, как правило, не происходит. Сегодня наш институт фактически является единственным крупным научно-исследовательским учреждением, занимающимся изучением состояния здоровья населения. Но государственный бюджет не предусматривает финансирования этих исследований, а в заключении хозяйственных договоров на проведение работ по изучению состояния здоровья населения никто не заинтересован. В результате образуется пробел в исследованиях по этой проблеме. При недавней встрече с Президентом РАМН В.Покровским я внес несколько предложений. Сегодня нужна мобилизация общественности для решения проблем охраны здоровья, и мне представляется, что необходимо прежде всего провести ряд региональных конференций по этому вопросу. Их мы планируем организовать в Новосибирске, С.-Петербурге, Ростове. А потом нам надо выходить на всероссийский конгресс с условным названием "Здоровье общества". Мне могут возразить - ведь в последние годы проводятся Пироговские съезды, где вроде бы обсуждаются как раз эти вопросы. Но, к сожалению, Пироговские съезды основное свое внимание сосредоточивают на критической оценке ситуации, а не на выработке реально выполнимых рекомендаций, так что резолюции всех трех съездов остались на бумаге. Определенный ажиотаж, который вызывают Пироговские съезды, больше работает на повышение политического веса их организаторов, чем на решение проблем здравоохранения. Другое мое предложение, которое нашло понимание у президента РАМН, - необходимость серьезного профессионального разговора внутри РАМН о здоровье населения. За прошедшие 10 лет никто из сотрудников нашего института не выступал ни на сессиях, ни на заседаниях президиума РАМН по этой проблеме. Между тем общественное здоровье и здравоохранение во всем мире признаны фундаментальной проблемой. Хотя ее решение - задача не только академии, но изложить позицию по вопросам демографии, заболеваемости, физического развития, здоровья детей и подростков, геронтологии, охраны здоровья населения, пострадавшего в результате чернобыльской аварии, представляется целесообразным. Президент РАМН выразил заинтересованность в этом и дал понять, что на ближайшей сессии РАМН такие вопросы могут быть обсуждены. Это может послужить стимулом для рассмотрения вопроса охраны здоровья населения на уровне Правительства РФ и Совета безопасности. Руководство страны должно знать состояние дел в этой сфере и осознать необходимость выработки неотложных мер для изменения ситуации к лучшему. Я думаю, что все условия для этого сегодня в России есть. Записал Федор СМИРНОВ. |