Эпителиальный копчиковый ход
|
По данным разных авторов, пациенты с эпителиальным копчиковым ходом составляют от 4 до 12,5% всех проктологических больных в стационаре. Показатель заболеваемости среди взрослого населения - 0,2- 0,3%.
Первым о свищевом ходе копчиковой области сообщил Н.Мауо в 1833 году. R.M.Hodges ввел понятие "пилонидальный синус" (Pilonidal sinus) - "волосяное гнездо". Он же указал три фактора, наличия которых достаточно для его образования: врожденные ямки и углубления, гирсутизм и нарушения личной гигиены. В 1949 году А.Рыжих и М.Битман предложили название "эпителиальный копчиковый ход" (ЭКХ). Этиопатогенез В 1887 году была предложена нейрогенная теория, или теория копчикового мозгового остатка, согласно которой образование ЭКХ происходит из редуцируемого фрагмента дистального отдела спинного мозга. Теория эктодермальной инвагинации (1882 г.) объясняет образование ЭКХ инвагинацией эктодермы, которая формируется в эмбриональный период. Некоторые авторы придерживаются мнения, что в генезе данной патологии основным является обратное развитие копчиковых позвонков, что подтверждается существованием рудиментарной хвостовой связки. Наряду с представлением о врожденном происхождении ЭКХ существует теория приобретенного характера заболевания, сторонниками которой являются многие авторы, считая формирование ходов в области копчика и попадание в них волос постнатальным процессом. Данная теория приобрела еще больше сторонников после обнаружения пилонидальных ходов в других местах (в межпальцевых промежутках у парикмахеров, в ампутационной культе, в подмышечной ямке и т.д.). Мы считаем, что эпителиальные ходы копчиковой области являются врожденной аномалией, о чем убедительно свидетельствуют факты обнаружения их у новорожденных, наличие фиброзного тяжа между дном хода и верхушкой копчика. Процесс же проникновения волос в ткани межъягодичной складки или просвет копчикового хода - явление приобретенное, развивающееся с периода полового созревания и приводящее к типичной картине данного заболевания. Классификация Существует целый ряд классификаций ЭКХ, что само по себе свидетельствует об отсутствии единого подхода. Большинство из них выделяет бессимптомную, острую и хроническую стадии заболевания, что определяется клинической симптоматикой. Клиника ЭКХ в основном проявляется в возрасте от 16 до 25 лет (можно считать казуистикой развитие клинической картины у детей в возрасте до 15 лет). Заболевание является чрезвычайно редким у людей негроидной расы, частое поражение отмечается у кавказских народностей, арабов. Мужчины страдают данной патологией почти в три раза чаще, чем женщины. Многими авторами замечено, что заболеваемость значительно выше среди людей, деятельность которых связана с длительной ходьбой или ездой на автомобиле, например среди офицеров и солдат во время длительных переходов и военных действий, что явилось причиной появления одного из названий данной патологии - "Jeep disease". ЭКХ без воспалительных изменений представляет собой узкий канал, расположенный подкожно и слепо заканчивающийся над областью копчика. Наружу ход открывается одним или несколькими точечными воронкообразными отверстиями, локализованными всегда строго по линии межъягодичной складки. В большинстве случаев какого-либо отделяемого из этих ходов нет. Ткани вокруг хода не изменены, пальпация безболезненна. Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Манифестирующим симптомом является боль в крестцово-копчиковой области, прогрессивно нарастающая, принимающая пульсирующий характер, исключающая возможность сидячего положения больного. Температура тела поднимается до 38,5-39,0°С. Местно определяется горячий на ощупь, резко болезненный инфильтрат с развивающейся позже флуктуацией. Попытки консервативного лечения порой приводят к самопроизвольному вскрытию гнойника с последующим купированием острых явлений и облегчением для больного. Однако в дальнейшем формируется длительно незаживающий свищ с постоянным гноетечением, развитием мацерации и дерматита. Основными возбудителями воспаления при нагноившихся ЭКХ являются стафилококки и кишечная палочка. В то же время, многими авторами практически в 100% случаев одновременно выявлена анаэробная флора. Лечение На протяжении многих лет в нашей клинике применяется дифференцированная тактика хирургического лечения ЭКХ. Неудовлетворительные результаты экстренных оперативных вмешательств по поводу нагноившегося ЭКХ послужили причиной применения отсроченных операций. С целью купирования острого воспаления и подготовки к радикальному оперативному лечению мы проводим пункционную санацию патологического очага. Мы не являемся сторонниками вскрытия гнойника на первом этапе лечения по следующим причинам: После широкого вскрытия гнойной полости невозможна фистулография при необходимости ее выполнения. Во время радикальной операции исключается возможность маркировки иссекаемых тканей красителем, что может послужить причиной нерадикальности вмешательства или, напротив, привести к излишнему иссечению здоровых тканей. Больной подвергается двум оперативным вмешательствам и большему числу болезненных перевязок. Напротив, пункционная санация полностью лишена перечисленных недостатков. Техническое выполнение ее несложно и не требует специальной подготовки пациента, она может быть произведена как в операционной, так и в перевязочной. Сразу же после санации гнойной полости у больных почти полностью стихает болевой синдром, на следующий день нормализуется температура тела. Данная методика позволяет быстро купировать явления острого воспаления и в течение 3-6 суток подготовить больных к радикальной операции. Санация гнойного очага важна не только при острой, но и при хронической форме заболевания. Так, всем больным со свищами в крестцово-копчиковой области проводим ежедневное промывание свищевых ходов растворами антисептиков. При выполнении оперативного вмешательства мы отдаем предпочтение местной инфильтрационной анестезии традиционными анестетиками с добавлением 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, что существенно облегчает гемостаз во время операции. Лишь в случаях распространенной локализации гнойных свищей и при непереносимости местных анестетиков показана общая анестезия. Оперативное вмешательство включает в себя радикальное иссечение патологического очага, дополнительную санацию раневого дефекта и наложение первичных швов. Иссечение очага выполняем из двух полуовальных разрезов; форма сечения образовавшихся при этом ран зависимости от размеров и распространенности гнойной полости и ее дополнительных ходов. Вторичные гнойные свищи иссекаем из дополнительных разрезов, соединенных с основной раной. Для дополнительной профилактики послеоперационных осложнений применяем обработку ран ультразвуком низкой частоты. При наложении первичных швов мы используем те или иные их варианты, руководствуясь формой сечения и размером раневого дефекта, которые индивидуальны в каждом конкретном случае. Вертикальные матрацные швы Рыжиха накладываем только на раны с клиновидной (V-образной) формой сечения. Подшивание кожи к дну раны (типа марсупиализации) делаем в случаях образования раневых дефектов с широким основанием и U-образной формы сечения. Мобилизацию фасций больших ягодичных мышц выполняем в случаях образования широких раневых дефектов (шириной более 4-5 см). В послеоперационном периоде в течение первых суток больные соблюдают постельный режим, на вторые сутки разрешаем вставать. Мы не прибегаем к специальным мерам, направленным на задержку стула у больного, так как предоперационной подготовки кишечника (голодание, очистительные клизмы) и назначения после операции "жидкого" стола достаточно, чтобы самостоятельного стула у больных не было в течение 4-5 суток. Медикаментозная терапия включает в себя антибиотики, метронидазол и обезболивающие препараты. Швы снимаем на 12-14-е сутки. Профилактика рецидивов. Анализ литературы, а также собственные клинические, статистические и гистоморфологические наблюдения позволили нам сделать определенные выводы в отношении причин частых рецидивов воспаления после радикальных операций по поводу ЭКХ. Мы не вполне согласны с мнением, что при данной патологии рецидивы воспаления развиваются только вследствие нерадикальности оперативного вмешательства. Есть более важные патогенетические факторы. Гистологическая верификация "нерадикальности" операции чрезвычайно сложна, так как и ЭКХ, и стенки рецидивного гнойного свища выстланы грануляционной тканью (в отличие от дермоидных кист, полость которых имеет эпителиальную выстилку и гистологическая верификация которого после повторной операции может свидетельствовать о нерадикальности хирургического вмешательства). Кроме того, при фистулографиях, произведенных нами перед повторными операциями по поводу рецидива ЭКХ, форма свищей варьировала от шаровидной до лентовидной, но свищ всегда располагался вдоль межъягодичной складки, имел краниальное направление в толще подкожной клетчатки и не было боковых ответвлений, которые могли бы косвенно свидетельствовать о нерадикальности первой операции. Также неубедительной нам представляется точка зрения относительно остаточной полости (при ушивании ран) как основной причины рецидивов. В практической работе после различных оперативных вмешательств хирургам постоянно приходится сталкиваться с оставлением в тканях полостей (после удаления дренажей, тампонов), которые облитерируются без осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Остаточная полость после радикальной операции по поводу ЭКХ при инфицировании содержащихся в ней крови, лимфы приводит только к нагноению раны, но сама по себе являться причиной рецидива, по-видимому, не может. Мы провели гистологическое исследование большого количества материала, полученного при повторных операциях по поводу рецидива воспаления в области копчика. Во всех препаратах подтверждено полное отсутствие эпителиальной выстилки. Стенки патологического очага были выстланы грануляционной тканью с картиной воспаления различной степени выраженности. Характерно наличие лейкоцитарной инфильтрации и многоядерных гигантских клеток-макрофагов. В подавляющем большинстве препаратов обнаружены целые или фрагментированные волосы, расположенные в просвете и в грануляционной ткани, причем в макропрепаратах крупные волосы всегда располагались своим корневым концом вглубь свища. Ни в одном из препаратов не было выявлено дериватов кожи, в том числе и волосяных фолликулов. Критически оценивая установленные факты, следует признать, что связь между проникновением волос через кожу межъягодичной складки и развитием рецидива воспаления той же локализации очевидна. Часто в нижней части раны возникает мокнутье, которое поддерживается ввернувшимися в нее волосами, растущими в непосредственной близости; рецидив же формируется при попадании в эту зону выпавших или остриженных волос, способных проникать в глубь тканей. Именно этот факт целесообразно рассматривать как ведущую причину рецидивов. На основании вышеизложенного всем больным, перенесшим радикальное оперативное вмешательство по поводу ЭКХ, при выписке мы даем следующие рекомендации: - в течение трех недель после операции не разрешается сидеть, поднимать тяжести; - после снятия швов целесообразно ежедневно принимать гигиенический душ с промыванием межъягодичной складки; - в течение 6 месяцев после операции 2 раза в месяц необходимо производить эпиляцию в зоне операции. Только комплексный подход с правильным выполнением каждого из этапов лечения данной патологии позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов. Мы наблюдали единичные случаи нагноения ран в послеоперационном периоде и лишь 1,8% рецидивов, причем они развились у больных, которые не следовали данным им рекомендациям. Профессор Алексей ЧАДАЕВ. Михаил АЛЕКСЕЕВ. Российский государственный медицинский университет |