Лечение стабильной стенокардии
|
Ишемическая болезнь сердца входит в число заболеваний сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистые заболевания), которые также включают мозговой инсульт, артериальную гипертонию и атеросклероз. Основными проявлениями ИБС являются стенокардия (стабильная и нестабильная), инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная коронарная смерть, однако именно больные стенокардией, включая уже перенесших ИМ, составляют самую многочисленную группу больных с ИБС. Поэтому не случаен тот интерес, которые проявляют практические врачи к вопросам правильного ведения больных стенокардией, выбору оптимальных методов лечения. При лечении таких больных врач должен решить две, требующие подчас различных подходов, задачи: предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти и устранение или, по крайней мере, максимальное уменьшение симптомов болезни (клинические и/или инструментальные признаки ишемии миокарда). Наряду с этим для успешного лечения больного, страдающего стенокардией, необходимо корригировать факторы риска, способствующие развитию атеросклероза, который является патоморфологическим субстратом ИБС.
Современный взгляд на развитие стенокардии При любых формах ИБС ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда в нем, который в случае стабильной стенокардии обусловлен ограничением коронарного кровотока из-за критического коронарного стеноза. Уже давно было установлено, что вазодилатирующие и вазоконстриктивные факторы могут существенно изменить состояние тонуса коронарных артерий, "внося" дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся фиксированному. Однако только относительно недавно стало известно, что решающую роль в этом процессе играет эндотелий как регулятор сосудистого тонуса, причем его дисфункция является начальным этапом развития атеросклеротического процесса, даже до появления атеромы. Эндотелий играет ключевую роль в сосудистом гомеостазе. Он отвечает за локальную продукцию оксида азота (NO) из L-аргинина с помощью эндотелиальной NO-синтетазы. Наряду с мощным вазодилататором NO эндотелий секретирует простациклин, другой вазодилататор, а также тканевой активатор плазминогена. В непораженных коронарных артериях любое увеличение потребности миокарда в кислороде сопровождается немедленной дилатацией артериол (около 0,1 мм в диаметре), что обеспечивается "выбросом" вазоактивных факторов (NO, простаноиды, аденозин). Это в свою очередь приводит к поток - обусловленной дилатации более крупных артериол и в конечном итоге, к увеличению коронарного кровотока и обеспечению увеличенной потребности миокарда в кислороде. Все классические коронарные факторы риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение) вызывают функциональные и морфологические изменения эндотелия, "слущивание" его участков и, что важно, снижение продукции NO. Установлено, что нарушение эндотелий зависимой дилатации коронарных сосудов коррелирует с факторами риска ИБС. Другим, важным свойством эндотелия, дисфункция которого приводит к прогрессированию коронарного атеросклероза, являются его антикоагулянтные характеристики. Целостный эндотелий препятствует активации, адгезии и миграции лейкоцитов и регулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Повреждение эндотелия приводит к активации пролиферативных процессов, увеличиваются его проницаемость для холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП). В настоящее время не вызывает сомнений отношение всех этих событий к росту и последующему разрыву атеросклеротической бляшки. Эндотелий - новая терапевтическая мишень В связи с отмеченными выше обстоятельствами эндотелий рассматривается как важная мишень для терапевтических вмешательств. Поскольку все известные на сегодня факторы риска ухудшают состояние функции эндотелия, то, соответственно, устранение этих факторов или их коррекция должны способствовать восстановлению эндотелиальной функции, а значит, препятствовать развитию атеросклероза и/или возникновению тромботических осложнений. Таким образом, мероприятия по устранению факторов коронарного риска являются лечением, или, по сути, решением первой важной задачи лечения стабильной стенокардии - профилактикой развития осложнений заболевания (ИМ, внезапная смерть). Устранение или модификация факторов риска Коррекция факторов риска относится к числу обязательных мероприятий при лечении больного с ИБС. Даже в тех случаях, когда врач принимает решение о необходимости проведения у больного реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием), борьба с факторами риска атеросклероза должна предшествовать операции и обязательно продолжаться после нее, в противном случае эффект от хирургического или нехирургического вмешательства будет быстро утерян. Это связано с тем, что сама по себе операция не устраняет причин и факторов развития атеросклеротического процесса. Особое внимание врач должен уделять таким мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана в ходе рандомизированных крупномасштабных исследований (или обоснована эпидемиологическими наблюдениями): лечение артериальной гипертонии (АГ); прекращение курения; лечение сахарного диабета; снижение избыточной массы тела; физические тренировки; гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 130 мг/дл и более. Для целого ряда факторов риска эффективность вмешательства либо убедительно не доказана, или пока она еще не исследовалась. К их числу следует отнести: гормональную заместительную терапию в постменопаузе; терапию фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии; лечение витаминами С и Е. Пока не обнаружено эффективных вмешательств при некоторых нарушениях в системе свертывания и противосвертывания. В последнее время большой интерес привлекает комплекс метаболических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно гиперинсулинемия и инсулинорезистентность как возможные факторы риска ИБС. Гиперинсулинемия часто ассоциируется с другими нарушениями - избыточная масса тела, гипергликемия, АГ, дислипидемия, составляющими своеобразный симптомокомплекс - метаболический синдром. Недавно было показано, что повышенный уровень базального инсулина в крови значительно увеличивает риск развития ИБС у мужчин. Место и значение этих метаболических нарушений, а также проведение эффективных превентивных вмешательств требуют дальнейшего изучения. Большое внимание уделяется факторам воспаления, особенно С-реактивному белку (СРБ). По данным нескольких крупных исследований установлено, что повышенный уровень СРБ у больных с острыми коронарными синдромами (ИМ, нестабильная стенокардия) является предиктором развития неблагоприятного исхода заболевания. Менее определена роль факторов воспаления у больных стабильной стенокардией, однако и у этой категории больных есть основания предполагать участие этих маркеров в развитии атеросклеротического процесса. По-видимому, наибольшее влияние на факторы воспаления могут оказывать, по-видимому, статины, один из классов липидснижающих средств. Имеются данные о том, что противовоспалительные свойства статинов, а также их благоприятное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов имеют не меньшее значение, чем липидснижающие эффекты. Поиск и верификации этих и других факторов развития атеросклероза важны еще и потому, что сейчас нет надежных способов прогнозировать ухудшение течения стенокардии, развития нестабильной стенокардии, а значит, эффективно бороться с неблагоприятными последствиями. Даже краткий анализ классических и новых факторов риска развития ИБС свидетельствует о том, что уже на первом этапе лечения больных стабильной стенокардией врачу необходимо провести соответствующие диагностические процедуры для выявления факторов риска и наметить мероприятия по их устранению, что требует значительных усилий не только со стороны врача, но и больного. Медикаментозная профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти В настоящее время получены четкие доказательства улучшения прогноза больных ИБС (уменьшение риска развития осложнений) при использовании антитромбоцитарных и липидснижающих препаратов. Аспирин оказывает антитромботическое действие за счет ингибирования циклооксигеназы и синтеза тромбоксана А2 тромбоцитов. Применение аспирина более чем у 3000 больных стабильной стенокардией сопровождалось 33% снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У больных нестабильной стенокардией на фоне лечения аспирином улучшается как краткосрочный, так и отдаленный прогноз за счет снижения частоты развития фатального и нефатального ИМ. Также имеется большая доказательная база по благоприятному действию аспирина у больных после перенесенного ИМ. Препарат рекомендуется в дозе 75-125 мг ежедневно при отсутствии противопоказаний. Клопидогрель в суточной дозе 150 мг может назначаться с аналогичной целью в случае противопоказаний или непереносимости аспирина. Если диетические мероприятия не приводят к нормализации липидных показателей, всем больным стабильной стенокардией должны быть назначены статины с целевым снижением уровня общего холестерина менее 5,0 ммол/л (192 мг/дл) и холестерина ЛНП менее 2,6 ммол/л (100 мг/дл). Выбор препарата и его дозы зависит от липидного профиля. И наконец, все больные после перенесенного ИМ должны обязательно получать бета-блокаторы, если нет противопоказаний. У этой группы больных ИБС бета-блокаторы уменьшают смертность. Целесообразность назначения антиоксидантных препаратов, а также проведения гормонзаместительной терапии у женщин в постменопаузном периоде нуждается в уточнении. Первые данные (результаты исследования НОРЕ) указывают на превентивные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и сохранной систолической функцией левого желудочка, однако для внесения в рекомендации назначения этого класса препаратов при лечении данной категории больных необходимо получить результаты других исследований (EUROPA, PEACE). Несомненный интерес представляет анализ ситуации с назначением основных сердечно-сосудистых препаратов и частоты выявления классических факторов риска атеросклероза в 1995-1996 и 1999-2000 гг. по материалам специального исследования Euro Aspire I и II (данные по нескольким европейским странам) у больных с документированной ИБС (см. рис.1 и 2). Благоприятные тенденции отмечены в более частом назначении препаратов с документированными благоприятными эффектами, зафиксирован лучший контроль за уровнем АД и холестерина, однако настораживают тенденции к росту числа лиц с ожирением и курящих. Антиангинальная (антиишемическая) терапия В большинстве случаев врачи отождествляют лечение больных с приступами стенокардии с назначением антиангинальных средств. Действительно, у больных стенокардией с функциональным классом выше I редко не назначается один из антиангинальных препаратов, во многих случаях речь идет о назначении двух, а то и трех препаратов. Подбор препарата и его дозы обычно осуществляется на основании самооценки больного, динамики АД и частоты сердечных сокращений, реже для этих целей используют нагрузочные пробы или другие методы объективного обследования больного. Нитраты. Во многих случаях лечение стенокардии начинается с назначения нитратов, которые представлены в различных лекарственных формах. Эти препараты улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке. Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительной целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда). Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при увеличении нагрузок. Бета-блокаторы. У больных стабильной стенокардией напряжения уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55-60 ударов в минуту. В отсутствие противопоказаний, а их достаточно много, надо стремиться к обязательному назначению бета-блокаторов всем больным стабильной стенокардией, так как предполагается их благоприятное влияние на прогноз, хотя и менее доказанное, чем после ИМ. Описанные ранее отрицательные метаболические эффекты бета-блокаторов (ухудшение липидных показателей) обычно незначительны и чаще всего в расчет не принимаются. Необходимость контроля за назначением бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов. Антагонисты кальция. Этот класс препаратов обычно назначается при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или бета-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и с ритмзамедляющими эффектами верапамил и дилтиазем) и, соответственно, побочным действием, что необходимо учитывать при их выборе. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция (амлодипин). Короткодействующие формы нифедипина не показаны для лечения больных с ИБС. Необходимо также учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и избегать их назначения у больных с нарушением систолической функции левого желудочка и особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности. Хотя и предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза (предупреждение развития новых атером), доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении пока отсутствуют. Необходимо отметить, что сейчас этот вопрос изучается в крупных исследованиях - CAMELOT (амлодипин), ACTION (нифедипин GITS), INVEST (верапамил). Метаболические препараты. Нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция оказывают антиангинальное действие через изменение гемодинамических параметров (сила и частота сердечных сокращений, коронарный кровоток, пред- и постнагрузка и т.д.). Возможности этих препаратов нередко оказываются недостаточными для предупреждения стенокардии. Другой путь лечения ишемии миокарда - повышение эффективности утилизации кислорода миокардиальной тканью. Это направление получило название цитопротективного или метаболического. Сегодня только один представитель этой группы метаболических средств - триметазидин - официально рекомендован для лечения больных стабильной стенокардией. В целом ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки на тредмиле и велоэргометре, время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. До недавнего времени было известно, что триметазидин ингибирует окисление жирных кислот, что приводит к усиленному окислению глюкозы. Полученные в ходе экспериментального исследования данные позволили более точно установить его механизм действия - селективное угнетение "длинноцепочечной" 3-кетоацитилКоАтиолазы - последнего фермента, участвующего в окислении свободных жирных кислот. Значительное увеличение активности пируватдегидрогеназы способствует сдвигу энергетического метаболизма в сторону окисления глюкозы, уменьшению ацидоза в миокарде, обеспечивая тем самым защиту мембранных структур клетки и столь необходимое в условиях ишемии сохранение сократительной функции миокарда. В последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении ИБС и стабильной стенокардии. С одной стороны, этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамически активных средств (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция) в виду снижения АД, брадикардии и т.д. С другой стороны, метаболически действующие препараты (триметазидин) потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Эти данные были недавно получены в одном из исследований с использованием метода стресс-эхокардиографии у больных с документированным коронарным атеросклерозом и гибернации миокарда. Важным являются отсутствие противопоказаний для назначения триметазидина и его хорошая переносимость. Это позволяет применять препарат у лиц пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других заболеваний. Пока отсутствуют данные о влиянии триметазидина на отдаленный исход ИБС, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена. Комбинированная терапия. Несмотря на частое использование различных комбинаций бета-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция, их аддитивный эффект подтвержден далеко не во всех исследованиях. Учитывая различные механизмы действия и влияние на метаболизм в миокарде, перспективно включение в комбинированное лечение больных стенокардией препарата триметазидина. Фармакологическое лечение или реваскуляризация У больных стабильной стенокардией, с точки зрения отдаленного исхода заболевания, медикаментозное лечение, по-видимому, так же эффективно, как и ангиопластика. В одном из исследований (RITA-II) было показано, что лекарственная терапия у больных стенокардией I-II функционального класса уменьшала риск фатальных и нефатальных ИМ в одинаковой степени с ангиопластикой коронарных артерий, однако последняя приводила к лучшему антиангинальному эффекту. В другом исследовании (VA cooperative study) прогноз у больных, леченных консервативно и хирургически (аортокоронарное шунтирование), оказался одинаковым, за исключением больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, у которых после операции было достоверное улучшение прогноза. После операции реваскуляризации миокарда качество жизни больных (меньше приступов стенокардии, большая активность). В этой связи, обсуждая вопрос о немедикаментозном лечении (операция или ангиопластика в зависимости от выраженности поражения) больных стенокардией, при отсутствии абсолютных показаний к операции необходимо учитывать осознанный выбор самого больного. В любом случае медикаментозные методы лечения и процедуры реваскуляризации миокарда должны не противопоставляться, а дополнять друг друга в зависимости от конкретной ситуации. Достижение целей в лечении стенокардии Согласно статистике, уровень ежегодной летальности у больных стабильной стенокардией составляет 2-3% и еще у 2-3% развивается нефатальный ИМ, что в целом среди других форм ИБС позволяет ее рассматривать как относительно доброкачественное состояние. Однако качество жизни многих больных низкое, со значительными ограничениями, главным образом из-за возникающих приступов стенокардии. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования подбора антиангинальной терапии, сочетания ее с процедурами реваскуляризации миокарда и применения других средств, препятствующих развитию атеросклероза коронарных артерий. Профессор Юрий Карпов. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса. |