Мертва теория без практики
|
Как утверждал Гоголь, в России две беды - дороги и дураки. В высшем медицинском образовании их тоже две - недостаточное бюджетное финансирование (а сколько-нибудь значимого другого, к сожалению, нет) и недостаточная практическая подготовка врачей. Но, говоря об остаточном финансировании здравоохранения и высшей медицинской школы как о главной причине недостаточной практической подготовки врачей, мы немного лукавим. Никто еще научно и практически не обосновал, каким должно быть адекватное финансирование, которого не было никогда, поэтому попробуем сместить акценты на практическую подготовку врача.
Уроки истории Еще в начале ХХ века молодые российские врачи ставили вопрос о необходимости предварительной, до начала самостоятельной практики, стажировки в крупных земских и городских больницах. В своем коллективном обращении к власть имущим они писали: "Мы оканчиваем медицинский факультет, не владея практически всеми методами клинического исследования, многие после окончания факультета не умеют держать ножа в руках. В сущности, это вытекает из всего направления и характера преподавания на наших медицинских факультетах, где на первом плане ставится теоретическая подготовка на основе естественно-научного факультета. С этим явлением можно было бы еще мириться, если бы по окончании факультета мы имели возможность практически пополнять наше образование. Но этой возможности нам не дано". После 1917 г. плановое повышение квалификации врачей стало государственной задачей. К 1964 г. в СССР была создана единая государственная система последипломного обучения врачей и провизоров, а в 1965 г. все институты усовершенствования врачей переданы Минздраву СССР. Интернатура, введенная в 1969 г., бесспорно, способствовала повышению уровня практической подготовки врачей, хотя при ее создании выявлялись различные организационно-методические недостатки. В качестве лечебных баз для прохождения интернатуры министерства здравоохранения республик утверждали представленные облздравотделами и согласованные с вузами крупные областные и городские многопрофильные и специализированные больницы, имеющие хорошо оснащенные отделения. Непосредственное руководство по принципу наставничества осуществляли заведующие отделениями и имеющие большой стаж и высокую профессиональную квалификацию ведущие специалисты. Каждый руководитель предварительно подбирался облздравотделом, согласовывался с вузом и утверждался министерством. "Свой среди чужих, чужой среди своих" После распада СССР, объявления о переходе России к демократическим преобразованиям и рыночным реформам в здравоохранении был взят курс на децентрализацию управления и введение бюджетно-страховой модели. И хотя управление системой высшего медицинского образования формально осталось в руках Минздрава России, взаимоотношения субъектов Федерации и министерства в области здравоохранения изменились. Медицинские вузы в регионах остались в подчинении министерства, а вся региональная система медицинской помощи перешла под управление и на финансирование исполнительных и законодательных властей региона и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. У медицинских вузов остался прежний учредитель, а у территориальных лечебно-профилактических учреждений и врачей региона - новый. Это не могло не сказаться отрицательно на интеграции в области практической подготовки врачей, и прежде всего в тех медицинских вузах, которые не имели собственных клиник или клиническая база которых была недостаточно мощной и многопрофильной. Многолетние, по крупицам создаваемые связи между территориальными учреждениями здравоохранения и вузами где-то в одночасье рухнули, а где-то были серьезно подорваны. Медицинские вузы оказались в положении "свой среди чужих, чужой среди своих". Территориальные органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения практически были выведены из комплекса образовательные учреждения - практическое здравоохранение, что отбросило высшую медицинскую школу далеко назад. Сравнение качества практической профессиональной подготовки врачей в России и развитых странах Западной Европы, Северной Америки и Азии, по мнению зарубежных и многих отечественных исследователей и экспертов, далеко не в пользу первой. При этом подавляющее большинство зарубежных специалистов отмечают более высокую и качественную теоретическую подготовку российских студентов в процессе их обучения в медицинских вузах по сравнению со студентами зарубежных стран и даже лидеров в области высшего образования, которыми, по мнению большинства исследователей, являются США и Япония. На что идут учебные часы Известно, что основной целью высшей медицинской школы является подготовка врачей, способных наиболее эффективно оказывать лечебно-профилактическую помощь населению, а основной задачей, обеспечивающей достижение этой цели, - их качественная профессиональная практическая подготовка. Попытаемся выделить основные проблемы, препятствующие этому. Одна из них проблем - соотношение учебного времени по блокам дисциплин обучения на додипломном этапе подготовки врачей в аудиторных часах. Суммарное время часов по двум блокам дисциплин, обучение которым определяет практическую подготовку врача на додипломном этапе (общепрофессиональные и специальные дисциплины), составляет для врачей, избравших специальность "лечебное дело" 8 376 (71,4%). "педиатрия" - 8 427 (715 %) и "медико-профилактическое дело" - 9 120 (72,6%), то есть значительно более двух третей всего времени обучения по специальности. По всем расчетам этого вполне достаточно для необходимой практической подготовки, соответствующей уровню додипломного обучения. Важное значение для профессиональной практической подготовки студентов на додипломном этапе имеет соотношение аудиторных часов, рекомендуемых учебными планами по врачебным специальностям, и прежде всего по клиническим дисциплинам. В большинстве медицинских вузов развитых стран это соотношение следующее: одна треть аудиторных часов отводится на лекции и две трети - на практические клинические занятия. Последний раз учебные планы с рекомендациями по делению часов на лекционные и практические клинические занятия были составлены и утверждены Минздравом СССР и согласованы с Минвузом СССР еще в 1987 г. В учебном плане по специальности "лечебное дело" из общего числа часов обучения по всем дисциплинам (7724) 1674 часа (21,7%) были отведены на лекции и 2202 часа (28,5%) - на практические клинические занятия. Анализ распределения часов только по клиническим дисциплинам показывает, что из общего числа часов (2046), на лекционные занятия отводилось 32,4% (664), а на практические клинические занятия - 67,6% (1382) часа, что соответствовало общепринятому соотношению. Однако в последующих учебных планах, в том числе и в новом Госстандарте, распределение часов по дисциплинам на лекционные и практические занятия отсутствует, так как это право было с 1993 г. предоставлено самим вузам. Важно распределить их не в ущерб практической подготовке студентов. "Видел, но не умею" Имеется положительная динамика изменения общего числа аудиторных часов, отведенных для обучения студентов по всем клиническим дисциплинам по специальности "лечебное дело", за период 1976-2000 г.г. (прирост более чем на треть), что должно способствовать улучшению профессиональной подготовки. Однако, как свидетельствуют результаты многих аттестационных комиссий Госинспекции по аттестации учебных заведений, проводивших проверку качества подготовки выпускников медицинских вузов, в том числе и по уровню их практической подготовки, последняя все еще остается недостаточной. Об этом же говорят результаты анонимного анкетирования выпускников, интернов и ординаторов медицинских вузов по самооценке качества своей практической подготовки за период обучения, проводимого как силами самих вузов, так и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов России. Так, по результатам одного из последних анонимных анкетирований врачей-интернов, проведенного УМО со 105 специалистами - хирургами, терапевтами и акушерами-гинекологами, были сделаны следующие выводы: 1. Более 80% врачей-интернов считают свою практическую подготовку, полученную на додипломном этапе обучения в вузе, крайне недостаточной, и в первую очередь в области необходимых для профессиональной деятельности врачебных умений и навыков. На это жалуются в большей степени, будущие хирурги, терапевты и в меньшей степени акушеры-гинекологи. 2. При оценке своей профессиональной подготовки интернами из четырех предложенных степеней сформированности конкретных умений и навыков (92 у хирургов, 71 у терапевтов и 40 у акушеров-гинекологов) - "не видел", "видел, но не умею", "умею плохо", "умею хорошо" - наиболее часто интерны выбирали ответы "видел, но не умею" и "умею плохо". 3. На этапе додипломного обучения главными причинами своей недостаточной практической подготовки в области профессиональных умений и навыков интерны считают: - избыточность и приоритет информационных (ретрансляционных) методов обучения по сравнению с репродуктивными и продуктивными, то есть доминирование теории над практикой; - большое число студентов в учебных группах на практических клинических занятиях, ухудшающее и без того недостаточную индивидуализацию обучения и препятствующее формированию умений и навыков у каждого студента; - менторский, авторитарный стиль преподавателей при обучении на практических занятиях, и особенно на лекциях, вместо более эффективного коллегиального и дискуссионного по принципу "мастер - подмастерье"; - редкое совместное с преподавателем проведение обследования, диагностики и лечения больных в клиниках; - подмена преподавателями на практических занятиях в клиниках обучения студентов врачебным манипуляциям чтением студентами учебно-методической литературы, выполнением различных поручений персонала по хозяйственной и подсобной работе в клинике; - недостаточное число непосредственных контактов с больными в клиниках (как самостоятельных, так и под контролем преподавателя). 4. Более 60 % опрошенных отметили, что большинство профессиональных умений с разной степенью качества было у них сформировано только в период прохождения интернатуры, то есть за один год обучения, а не на шестилетнем этапе додипломной подготовки. Анкетирование (не анонимное!) 1000 молодых врачей (стаж до 5 лет) по оценке их подготовки в вузе показало, что по клиническим дисциплинам только 23% респондентов оценили свою подготовку как хорошую, 55% - как удовлетворительную, а 22% - как неудовлетворительную. Еще печальнее картина вырисовывается при оценке молодыми врачами качества сформированных в вузе практических (врачебных) умений и навыков: 12% считали их качество хорошим, 49% - удовлетворительным и 39% - неудовлетворительным. Объем подготовки в вузе по клиническим дисциплинам 40% врачей оценили как недостаточный, 58% - как достаточный и только 2% - как излишний. Для сравнения - по гуманитарным и социально-экономическим дисциплинам 87% врачей, а по медико-биологическим - 19% считали объем подготовки в вузе излишним. Пора менять менталитет преподавателя На протяжении многих лет ведутся разговоры о необходимости фундаментальности, университетского образования, гуманизации и гуманитаризации в высшем медицинском образовании. При этом призывы к одновременному усилению фундаментализации и профессиональной практической подготовки врачей являются по логике взаимоисключающими, так как нельзя идти одновременно в двух разных направлениях. Что же надо увеличивать в объемах учебного времени и за счет чего? К сожалению, на этот вопрос еще никто не дал конкретного и четкого ответа. В таком специфическом отраслевом высшем образовании, как медицинское, при подготовке врачей логичнее было бы считать фундаментальными для профессионального становления специалиста основные клинические дисциплины - терапию, хирургию, педиатрию, акушерство и гинекологию. Именно на их фундамент должны надстраиваться специальные клинические дисциплины, а все остальные дисциплины иметь статус общеобразовательных, обеспечивающих качество построения прочного и добротного "здания" - врача-специалиста с высшим медицинским образованием. Конечно, хорошо бы давать нашим выпускникам университетское образование, а еще лучше - медицинское университетское. Однако именно таким оно и является в настоящее время, так как высшее медицинское образование самое продолжительное по времени обучения и самое многодисциплинарное по сравнению со всеми другими, в том числе и с чисто университетским. Гуманитаризация высшего медицинского образования - благородная цель. Но об этом надо говорить, не вырывая проблему из контекста гуманизации и гуманитаризации всего общества и его социальных институтов - образования, здравоохранения, культуры, права и др. Процессы гуманизации и гуманитаризации в высшей медицинской школе могут идти только параллельно и взаимосвязанно с другими институтами. Главная задача, которую необходимо решать для улучшения практической подготовки врачей в отечественной высшей медицинской школе, - изменение парадигмы этой подготовки. В первую очередь надо менять десятилетиями складывающиеся психологию, менталитет преподавателя и его роль в процессе обучения студентов. Еще известный чешский педагог XVII века Я.Коменский говорил: "Следовало бы начинать обучение не со словесного толкования о вещах, но с реального наблюдения за ними. И только после ознакомления с самой вещью пусть идет о ней речь, выясняющая дело более всесторонне... Если иногда нет налицо вещей, то можно вместо них применять копии или изображения, приготовленные для обучения". Как известно, в историческом аспекте эволюции практической подготовки врачей еще в начале ХIХ века сложились две главные концепции так называемой за рубежом поэтапной клинической подготовки врачей. Первая из них родилась во Франции. В ее основе лежало лекционное обучение врачей в многочисленных аудиториях, как правило на успешных примерах лечения больных, отстраненности преподавателей от повседневной работы со студентами на практических клинических занятиях, исключения их из наиболее важных и трудных, изобилующих сомнениями и ошибками, процессов диагностики и лечения конкретного больного. Вторая, так называемая австро-германская, принятая в медицинских вузах Австрии и Германии, была основана на приоритете непосредственного практического обучения будущих врачей у постели больного. Индивидуализация обучения выражалась в том, что каждый преподаватель в малых группах (5-6) студентов на практике учил их основам врачебного мышления, проходя вместе с ними все этапы лечебно-диагностического процесса с его трудностями и ошибками не по учебникам, а непосредственно на примере каждого конкретного пациента. Естественно, что лучшая практическая подготовка была у студентов австро-германской школы обучения. Однако в отечественной высшей медицинской школе клиническое обучение проходило, а во многом проходит и сейчас, по концепции французской школы - не от выявления симптомов и синдромов болезни к диагнозу и лечению, а от уже поставленного диагноза к лечению. К счастью, не на всех клинических кафедрах и не у всех преподавателей. Многие из них продолжают придерживаться в обучении славных традиций русских клиницистов - лечить не болезнь, а больного. По-прежнему в вузах преподают ученики и последователи клинических школ Н.Пирогова и С.Боткина, Г.Захарьина и М.Мудрова, А.Билибина и Е.Тареева, Е.Чазова и В.Василенко и других. Однако основным методом обучения в системе высшего медицинского образования по-прежнему остается информационный, а в лучшем случае методы, направленные на формирование репродуктивной практической деятельности, то есть прямое и буквальное применение усвоенного студентом алгоритма профессиональной деятельности. Главной же задачей является переход к формированию у студентов способности к продуктивной деятельности. При этом все необходимые врачебные лечебно-диагностические манипуляции хотя и выполняются по аналогии с тем, что было усвоено на практических занятиях, но с необходимым изменением алгоритма при каждой новой ситуации, у постели каждого нового конкретного больного. Основная претензия, которую можно предъявить и российской, и западной (хотя в значительно меньшей мере) системам высшего медицинского образования, состоит в огромном, лавинообразно растущем потоке избыточной информации, как правило не трансформирующуюся в практические умения и навыки. Здесь многое зависит от позиции заведующего клинической кафедрой, ее профессоров и доцентов, которые не должны игнорировать положенное им по статусу непосредственное участие в практической подготовке студентов. При отсутствии должного внутривузовского и внутрикафедрального контроля за качеством практической подготовки студентов, интернов и ординаторов делу не поможет никакой внешний контроль. Валентин МЕЛЕШКО, ученый секретарь Учебно-методического объединения медицинских и фармацевтических вузов России, кандидат медицинских наук. |