Фармакология на рубеже веков
|
Уважаемые коллеги!
В восьмой раз открывается Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". На моем долгом веку было немало научных медицинских конгрессов, но я не припомню ни одного (да был ли такой вообще), который по периодичности, по многогранности проблем, по многочисленности и составу участников, по организационным формам и ряду других показателей мог бы сравниться с конгрессами "Человек и лекарство". Свою историю конгресс ведет с 1992 г. - переходного периода, когда ученые страны испытывали особую потребность в обсуждении накопившихся сложных проблем, консолидации своих усилий в области охраны здоровья населения, восстановлении разрушенного профессионального и научного информационного пространства. С 1995 г. конгресс ежегодно проходит в апрельские дни. За эти годы он стал выдающимся явлением в медицинской и общественной жизни нашей страны, престижным медицинским форумом, вносящим значительный вклад в развитие и популяризацию в России достижений современной медицины. Врачи, фармацевты и представители смежных с медициной и фармацией областей с нетерпением ждут открытия каждого очередного конгресса. Активными их участниками являются специалисты самых разных уровней - от руководителей министерств и ведомств, академиков и профессоров, руководителей фармацевтических предприятий и аптечных учреждений, практикующих врачей до начинающих молодых ученых, студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений. Чем объяснить столь большую популярность конгресса "Человек и лекарство"? Причин для этого много, но главная - их жизненная актуальность, многогранная связь с неотложными задачами современной медицины, с охраной здоровья человека. Не случайно основными инициаторами создания этих конгрессов и их постоянным ведущим участником является Общероссийский общественный фонд "Здоровье человека". Большую весомость конгрессам придает участие в их организации и проведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской академии наук, Российской академии медицинских наук. Настоящий VIII конгресс проходит в историческое для человечества время - на рубеже двух веков и двух тысячелетий. Завершающийся XX век был богат многими выдающимися научными событиями, в том числе в области медицины, включая лекарственное дело. Недаром в литературе середину века назвали периодом "фармакологической революции". Конгресс "Человек и лекарство" имеет непосредственное отношение к этим событиям; уместно поэтому хотя бы коротко взглянуть на него в историческом аспекте, в свете прошлого, настоящего и будущего лекарственного дела. Лекарства имеют многовековую историю. Еще древние люди обнаружили болеутоляющее действие опия, слабительные свойства кассии (сенады) и стали применять эти и другие природные продукты в лечебных целях. С веками накапливался опыт народной медицины, и для лечения недугов стали пользоваться различными растениями и другими "дарами природы" (ткани и органы животных, минералы и др.). Далеко не все эти средства выдержали испытания, но все же отдельные (лекарственные растения) оказались в той или иной мере эффективными и не потеряли значение до наших дней. Применение народных средств происходило, конечно, эмпирически. Полагали, что они наделены сверхъестественной силой. Поворотной вехой в истории лекарств стал XIX век, когда вместе с развитием разных областей научных знаний стали создаваться научные основы лекарственного дела. В 1806 г. из опийного мака было впервые выделено действующее начало - алкалоид морфин, и хотя ему было дано "божественное" название (по имени бога сна - Morpheus), это было конкретное, материальное химическое вещество. Затем из других лекарственных растений был выделен ряд других алкалоидов (кофеин, хинин, атропин, кокаин и др.). Со временем из растений стали выделять гликозиды (дигитоксин, дигоксин, строфантин и др.), кумарины, флавоноиды и другие химические вещества. Эти вещества обладали, как правило, основными фармакологическими свойствами содержащих их растений. Таким образом, с лекарственных растений был снят покров таинственности, их действия оказались связанными не со сверхъестественной силой, а с содержащимися в них химическими соединениями. Это сыграло выдающуюся роль в прогрессе лекарственного дела, так как показало, что лекарственные средства можно искать не только среди "даров природы", но и среди веществ, создаваемых человеком искусственно - путем химического синтеза, и такие лекарства были найдены. В 80-е годы XIX века получили применение первые синтетические болеутоляющие, жаропонижающие, анестезирующие средства (антипирин, фенацетин, анестезин и др.). Не теряли значения и эмпирические находки. К середине XIX века относится открытие наркотизирующего действия хлороформа, этилового спирта, закиси азота. В 1859 г. и 1879 г. была последовательно открыта эффективность при грудной жабе анилнитрита и нитроглицерина. К 70-м годам XIX века относится открытие противовоспалительного действия салицилатов и т.д. В целом к концу века создали относительно обширный арсенал лекарственных средств. В 1895 г. великий физиолог и фармаколог И.Павлов в лекции, посвященной памяти С.Боткина, назвал лекарства универсальным орудием врача. Врачи по возможности успешно пользовались этим "орудием", но все же достаточно эффективных лекарств тогда еще было мало, о механизмах их действия практически ничего не было известно, необходимых научных основ фармакотерапии еще не существовало. Создание современного арсенала лекарственных средств и научной фармакотерапии - это в основном достижения ХХ века. Уже в начале века стала быстро развиваться синтетическая лекарственная химия. В первом десятилетии появились новокаин, снотворные барбитураты, был осуществлен синтез адреналина и созданы многочисленные "симпатомимические амины", положено начало учению о связи между химической структурой и фармакологической активностью; появились первые фундаментальные данные о механизмах действия лекарственных средств. В 1905 г. Пауль Эрлих сформировал свои данные о роли рецепторов в действии фармакологических веществ, о необходимости их связывания со специфическими образованиями в органах (corpora non agunt nisi fixata). В том же 1905 году исследованиями английского физиолога Элиота, обратившего внимание на сходство действия адреналина с эффектами, наблюдающимися при раздражении симпатического нерва, было положено начало учению о химической природе передачи нервного возбуждения (синаптической передачи), учению, ставшему основой понимания механизмов действия различных нейротропных веществ и создания многочисленных нейротропных средств. С каждым десятилетием количество синтезируемых лекарственных средств возрастало, появлялись новые сведения о механизмах действия фармакологически активных веществ. В 20-е годы была открыта медиаторная роль ацетилхолина и стали понятными механизмы действия атропина и физиостигмина, открылся путь к направленному синтезу холинергических и нехолинергических средств, в том числе антихолинэстеразных. Выдающимся событием стало выделение инсулина поджелудочной железы, открылась возможность этиотропной терапии диабета. К крупнейшим достижениям 30-х годов относится открытие антибактериального действия сульфаниламида (стрептоцида) - началась эра химиотерапии бактериальных инфекций. К этому же десятилетию относятся работы по выделению и началу синтеза половых гормонов (эстрон, гестаген), дезоксикортикостерона и глюкокортикостероидов (кортизон и гидрокортизон). В конце десятилетия были синтезированы первые противогистаминные препараты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. В дальнейшем многочисленные препараты этой группы получили широкое применение в качестве антиаллергических средств, а изучение природы гистаминовых рецепторов привело к открытию подгруппы Н2_рецепторов и созданию на этой основе высокоэффективных противоязвенных препаратов (циметидин, ранитидин и др.). 40-е годы - это начало эры антибиотиков, время создания первых специфических противоопухолевых препаратов и выделения из кураре алкалоида d-тубокурарина - первого миорелаксанта, нашедшего применение в современной анестезиологии. 50-е годы открыли новую эру специфической фармакотерапии психических заболеваний. Получили применение первые нейролептики (хлорпромазин и др.) и первые антидепрессанты (имипрамин, ипрониазид и др.). В дальнейшем были созданы многочисленные нейролептики и антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропные и другие высокоэффективные психотропные лекарственные средства. 60-70-е годы - это целая серия крупных кардиофармакологических достижений: создание бета-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов ангиотензиновых (АII) рецепторов; создание новых антиаритмических средств, гиполипидемических и других средств для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В 70-е годы проведены крупные работы по изучению и синтезу простагландинов и других эйкозаноидов (тромбоксаны, лейкотриены, простациклин). Работы в этой области привели к созданию ряда новых высокоэффективных лекарственных средств (утеротонические, противоязвенные, антиастматические и др.), к выяснению механизма противовоспалительного и антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирин) и других нестероидных противовоспалительных средств. Предпринятые в связи с этим многоцентровые клинические исследования антиагрегантной активности ацетилсалициловой кислоты дали основание для ее широкого применения (в определенных дозах) в целях профилактики и лечения тромбозов, предупреждения повторных инфарктов миокарда. К 60-70-м годам относится создание и изучение ряда иммуномодуляторов, противовирусных, противогрибковых и других лекарственных средств. Возрастающими успехами в создании новых лекарственных средств отмечены 80-90-е годы. Фторхинолоны значительно расширили возможность лечения инфекционных заболеваний. Создан целый ряд новых противоопухолевых препаратов. Вазостатины (ловастатин, симвастатин и др.) стали широко применять для коррекции гиполипидемий и лечения атеросклероза. Созданы принципиально новые противоастматические средства - ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст и др.); антиостеопорозные средства (бифосфонаты и др.). Нашли применение в качестве стимуляторов гемопоэза (антинейтропенические средства) "колониестимулирующие факторы" (филграстим, молграмостим и др.); в качестве принципиально новых антитромботических средств (антиагрегантов) - моноклональные антитела (абциксимаб и др.). Новые противовирусные средства (ингибиторы обратной транскриптазы и др.) стали применять в комплексной терапии ВИЧ-инфекции. Достигнуты первые успехи в создании средств для активации когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В целом XX век завершился созданием обширного арсенала высокоэффективных лекарственных средств. Чтобы оценить его значение, достаточно вспомнить, что еще совсем недавно не было ни одного специфического средства для лечения многих заболеваний. В вышедшей в 1954 г. монографии академика АМН СССР А.Мясникова "Гипертоническая болезнь" в качестве средства лечения этой болезни указываются папаверин, дибазол, платифиллин и начавшие входить в медицинскую практику ганглиоблокаторы. Более эффективных средств не было. Сейчас врач располагает целым набором антигипертензивных средств, действующих практически на все звенья регуляции сосудистого тонуса. Не было тогда ни одного специфического средства для лечения психических заболеваний. Но дело не только в арсенале средств. XX век превратил лекарственную терапию из эмпирической области в передовую научную область знаний. Во многом благодаря раскрытию механизмов действия лекарств их применение стало патогенетически обоснованным, а в ряде случаев этиотропным. Первые представления об общих механизмах действия лекарственных средств связаны с учением П.Эрлиха о рецепторах (1895-1905 гг.) В XX веке это учение стало одной из фундаментальных основ физиологии и фармакотерапии. В настоящее время идентифицировано и классифицировано большое количество рецепторов, локализующихся в разных органах и тканях и установлено, с какими из этих рецепторов связывается и как, соответственно, действует целый ряд лекарственных средств. Так, известно, что димедрол, фенкарол, астемизол и ряд других антиаллергических препаратов являются блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, а циметидин, ранитидин, анотидин и другие противоязвенные препараты специфически блокируют Н2-гистаминовые рецепторы. Атропин, платифиллин, метацин и другие антихолинергические препараты блокируют, а ацетилхолин, карбохолин, пилокарпин, ацеклидин и другие холиномиметические препараты стимулируют М1-холинорецепторы. Пропранолол, оксопронолол, тимолол блокируют бета1-рецепторы, а изадрин, орципреналин, фенотерол, сальбутамол стимулируют бета2-адренорецепторы. Клофелин стимулирует центральные альфа2-адренорецепторы, фентоламин блокирует альфа-адренорецепторы, а празозин и его аналоги являются специфическими блокаторами периферических альфа1-адренорецепторов. Основные нейролептики являются блокаторами центральных дофаминовых Д2-рецепторов. Специфическими блокаторами серотониновых рецепторов является ондансетрон, тропиндол и их аналоги. Лозартан и его аналоги являются блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Морфин и другие опиоидные аналгетики связываются с опиатными рецепторами и т.д. Связывание с теми или иными рецепторами определяет фармакологические и лечебные эффекты (антиаллергический, противоязвенный, антигипертензивный, бронхорасширяющий, противорвотный, аналгетический) соответствующих групп лекарственных средств. В механизмах действия нейротропных веществ большую роль сыграло открытие химической природы нервного возбуждения - роли в этом нейромедиаторов (норадреналин, ацетилхолин, дофамин, серотонин, гамма-аминомасляная кислота и др.). Раскрытие механизмов действия ряда лекарственных средств связывают с изучением метаболических процессов организма. Многие современные лекарственные средства, воспроизводимые синтетическим путем или методами генной инженерии, являются активными эндогенными физиологическими веществами, образующимися в процессе жизнедеятельности организма (гормоны, простагландины, интерфероны, интерлейкины, кинины и др.). Широкое применение в качестве лекарственных средств имеют ферменты и ингибиторы ряда ферментов (антихолинэстеразные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, МАО, карбоангидразы и др.). Раскрыто влияние на ферментные системы и другие процессы жизнедеятельности макроорганизмов целого ряда антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и других антиинфекционных средств. Создание в XX веке новых методов исследования, в том числе в области фармакокинетики и метаболизма, способствовало изучению механизмов действия лекарственных средств. Как оказалось, действующим началом многих лекарств являются не исходно вводимые в организм вещества, а их метаболиты, сами же вещества являются "пролекарствами". Значение знания механизмов действия лекарственных средств трудно оценить. Оно способствует рационализации фармакотерапии, правильному выбору лекарственного средства, пониманию того, как говорил еще И.Павлов, "что врач делает своими лекарствами в организме больного". В целом достижения ХХ века в создании лекарств и раскрытии механизмов их действия вывели современную фармакотерапию на исключительно высокий практический и научный уровень; лекарства стали действительно универсальным орудием врача. Однако путь современной фармакотерапии является далеко не простым. Из существующего обширного массива лекарств врачу необходимо выбрать то, которое наиболее эффективно и безопасно для данного больного. Сделать это нелегко. Общее количество лекарств исчисляется в настоящее время многими тысячами. В Государственный реестр лекарственных средств Министерства здравоохранения Российской Федерации (издание 2000 г.) включено свыше 2000 отечественных и 6000 зарубежных лекарственных препаратов, разрешенных для медицинского применения. Для лечения одного и того же заболевания могут быть использованы лекарства различных фармакологических групп, а каждая фармакологическая группа включает, как правило, ряд препаратов. Чтобы выбрать нужный препарат, необходимо знать его индивидуальные фармакологические, токсикологические и другие параметры. Следует учитывать, что лекарственные средства выпускаются в различных лекарственных формах для разных способов применения, с разной скоростью и длительностью высвобождения действующего вещества и т.д. Осложняет задачу и то, что одно и то же лекарственное средство выпускается различными фармацевтическими фирмами под разными торговыми названиями (синонимами). Нельзя не учитывать при выборе лекарственного средства и роль экономического фактора. Современные дорогостоящие лекарства нередко ложатся тяжелым бременем на бюджеты органов здравоохранения, социального обеспечения, да и самого больного. Омрачает фармакотерапию возможность побочного действия лекарств. Эта проблема не новая, давно известна связь между pharmacon и toxicon. Однако с расширением круга лекарств эта проблема стала более актуальной. С появлением антибиотиков (аминогликозиды, 4-оксихинолины) и некоторых других лекарств обострилась проблема нефро- и ототоксичности; с созданием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обострилась проблема ульцерогенности; применение противоопухолевых препаратов часто сопровождается неукротимой рвотой, нарушением кроветворения, другими побочными явлениями; антипсихотические препараты часто вызывают "нейролептический синдром", неизбирательные адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм. Тяжелыми побочными осложнениями могут быть тератогенность и энтеротоксичность. В последние годы предпринят ряд мер по обеспечению безопасности лекарственных средств. Специальные токсикологические исследования проводятся при разработке потенциальных лекарственных средств, подробно изучается переносимость новых препаратов на первой фазе клинического изучения; создаются лекарственные средства, снимающие или уменьшающие побочные эффекты (противорвотные, антинейтропенические, иммуностимулирующие и др.). Тем не менее проблема побочного действия, соотношение пользы и риска остаются в каждом отдельном случае весьма актуальными. Одновременное применение разных лекарственных средств требует учета их совместимости. Известны средства, усиливающие, ослабляющие или меняющие характер действия, повышающие токсичность других. В целом при всех крупных достижениях современной фармакотерапии на пути наиболее рационального использования ее возможностей стоят еще немалые трудности. Для решения задач в этой области проводятся различные мероприятия - организационные, образовательные и другие. Одной из организационных мер, предпринятых Всемирной организацией здравоохранения, было создание в 70-е годы перечня "основных" лекарственных средств ("Essential Drugs"), неоднократно издававшегося в дальнейшем. Этот перечень в большей степени был предназначен для организаций здравоохранения развивающихся стран. Перечень позволял им выбрать из большого массива лекарственных средств наиболее необходимые, экономно расходуя денежные ресурсы. Одновременно он помогал врачам найти в огромном количестве лекарств наиболее эффективные. По аналогии с "Essential Drugs" такие перечни стали издаваться в других странах. В 80-е годы в СССР возникла идея создать "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств". Для этого был создан под руководством академика АМН СССР А.Чучалина Межведомственный экспертный совет Министерства здравоохранения СССР, Академии медицинских наук и Министерства медицинской промышленности, в состав которого вошли крупные специалисты лекарственного дела - ученые, врачи, производители лекарств и другие. Работа совета была достаточно плодотворной - создан первый проект такого Перечня. Стало, однако, очевидным, что рационализация фармакотерапии не может осуществиться только путем создания ограничительных перечней. Происходивший на заседаниях экспертного совета широкий обмен мнениями показал, что назрела необходимость в организации периодического научного форума для многогранного обсуждения проблем, связанных с совершенствованием фармакотерапии и в целом лекарственного дела. И по инициативе академика А.Чучалина в 1991 г. оформилась идея создания Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Уже в 1992 г. первый такой конгресс состоялся. Президентом этого и следующих конгрессов стал академик РАМН А.Чучалин. Организационный комитет с самого начала определил, что эти конгрессы будут не просто форумами, на которых ученые станут делиться своими достижениями, а высокой формы школами по лекарственному делу для специалистов самого разного уровня - от крупных ученых до начинающих ученых, молодых врачей, фармацевтов и даже студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений. Отсюда и многообразие организационных форм конгресса: актовые лекции, пленарные доклады, научные симпозиумы, "круглые столы", образовательные семинары, рабочие совещания, школы и лекции для практикующих врачей, клинические разборы, конкурсы работ молодых ученых, конкурсы студенческих работ. Эти формы работы, в которых руководящую роль играли выдающиеся ученые нашей страны, известные клиницисты, организаторы здравоохранения, оказались высокоэффективными. Конгрессы сразу же привлекли к себе большое внимание. Число их участников превышало 2500, а суммарное количество разовых посещений разных мероприятий отдельных конгрессов выросло с 3 тыс. на первом до 35 тыс. на последующих. Участники конгрессов - это специалисты Российской Федерации, стран СНГ и дальнего зарубежья. В работе конгрессов принимали участие представители Фармакопейной Конвенции США и других стран. Крупнейшие зарубежные и отечественные фармацевтические фирмы, важнейшие производители лекарств широко представлены на выставке лекарственных средств, изделий медицинского назначения, современных информационных технологий и специализированных изданий, традиционно проходящей в рамках конгрессов. Научная программа каждого из конгрессов имела свои приоритеты. Первый был посвящен изучению концепций жизненно необходимых лекарственных средств в медицине. Темами следующих конгрессов становились здоровье населения России, создание новых лекарственных средств методами химического и биологического синтеза, научные приоритеты в медицине и здравоохранении. VI конгресс был посвящен 150-летию со дня рождения И.Павлова и широкому обсуждению учеными и практическими врачами рабочего варианта российского формуляра - помощника врача в выборе рациональной тактики фармакотерапии. Приоритетами VII конгресса были вопросы создания в России формулярной системы использования лекарственных средств. Вышло в свет утвержденное Минздравом России "Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств", предназначенное для развития здравоохранения с учетом данных доказательной медицины, фармакотерапевтической эффективности и фармакоэкономических преимуществ. Широкое обсуждение получила проблема совершенствования лекарственной терапии заболеваний у детей и подростков и организации профилактической медицинской помощи детям и юношеству, а также вопросы охраны материнства, репродуктивного здоровья женщин и подростков. Все конгрессы объединяет одна общая идея - углубленное обсуждение наиболее актуальных проблем лекарственного дела в целом: достижения и трудности фармакотерапии, создание и производство отечественных лекарственных средств, контроль качества лекарственных средств, лекарственное обеспечение населения, вопросы совершенствования системы подготовки медицинских кадров на основе внедрения современных информационных технологий. По всем этим вопросам принимались конкретные рекомендации и решения. Материалы конгресса становились широким достоянием общественности. Большими тиражами издавались тезисы докладов и труды конгрессов. По инициативе руководства конгресса был издан адаптированный перевод на русский язык фундаментального справочного издания Фармакопейной конвенции США "Информация о лекарственных средствах для специалистов медицинской службы". В настоящее время происходит становление российской формулярной системы. Ряд участников конгресса внесли большой вклад в подготовку "Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств". Отличительными чертами российских национальных конгрессов "Человек и лекарство" являются высокая требовательность и доброжелательная обстановка. Участниками конгрессов являются представители разных конфессий. На открытии первого конгресса выступил с яркой речью министр здравоохранения Ватикана кардинал Анджелини. Материалы конгрессов украшает изображение иконы Андрея Рублева "Троица", являющейся не только символом Православия, но и духовности и нравственности. Высокая нравственность всегда отличала российскую медицину. Основоположник русской школы терапии М.Мудров (1776_1831) учил: "Врачевание состоит не в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного. Успех терапии, включая применение лекарств, во многом зависит от душевного отношения врача к больному, от сказанного врачом больному целительного слова". Лучшие русские умы медицины хорошо помнят эти слова. Учителя передают их своим ученикам. VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" продолжает лучшие традиции предыдущих конгрессов. Он обещает быть высоко содержательным и продуктивным. Уважаемы коллеги! Идея создания российских национальных конгрессов "Человек и лекарство" оформилась в 1992 г. Прошедшее десятилетие показало, что идея была правильной и плодотворной. Задачи конгрессов успешно выполнялись. Тысячи специалистов повысили свои знания в разных областях лекарственного дела, тысячи врачей усовершенствовали знания по фармакотерапии, сотням молодых ученых были вручены дипломы о прохождении организованных конгрессами школ. В рамках конгрессов были разработаны рекомендации по совершенствованию терапии различных заболеваний, в том числе в пожилом и детском возрасте, были найдены решения по ряду актуальных задач отечественной медицины и здравоохранения. Под руководством лидеров этих конгрессов создана формулярная система Российской Федерации по рациональному использованию лекарственных средств. Дальнейшее усовершенствование этой системы - одна из важнейших задач современной отечественной медицины. Обсуждение системы предусмотрено программой VIII конгресса. Нет сомнений в том, что в новом столетии Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" должен систематически повторяться, совершенствоваться, внося все больший вклад в дело укрепления здоровья россиян. |