О психическом здоровье должны заботиться не только психиатры
|
В этом году по решению ВОЗ, ЮНЕСКО И ООН Всемирный день здоровья посвящен охране психического здоровья. Как говорится в обращении генерального секретаря ВОЗ Гру Харлем Брундтланд, около 400 млн человек во всем мире имеют психические расстройства. Многие из них страдают молча, многие - в одиночестве. Поэтому ВОЗ предлагает провести день 7 апреля под девизом "Откажитесь от изоляции - окажите помощь".
На посвященный этому событию "круглый стол" в редакции "МГ" собрались ведущие российские психиатры: директор ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского академик РАМН Татьяна ДМИТРИЕВА; директор Научного центра психического здоровья РАМН академик РАМН Александр ТИГАНОВ; директор Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, председатель Российского общества психиатров профессор Валерий КРАСНОВ; директор НИИ наркологии МЗ РФ профессор Николай ИВАНЕЦ; руководитель центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН, представитель РФ в ВОЗ профессор Василий ЯСТРЕБОВ; заместитель директора Московского НИИ психиатрии по научной работе профессор Исаак ГУРОВИЧ; руководитель отдела психосоматической патологии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского доктор медицинских наук Виктор ОСТРОГЛАЗОВ; президент Независимой психиатрической ассоциации России кандидат медицинских наук Юрий САВЕНКО; председатель правления Российского общества родственников психически больных Нелли ЛЕВИНА. Вел "круглый стол" главный редактор "МГ" Андрей ПОЛТОРАК, в обсуждении приняли участие члены редколлегии и журналисты. А.Полторак. Сегодня нам предстоит обсудить немало проблем, но вначале хотелось бы услышать определение психического здоровья. На последнем съезде психиатров говорилось о том, что если за основу взять предлагаемое ВОЗ определение здоровья как состояние полного физического, психического и социального благополучия, то подавляющее большинство россиян попадает в категорию людей нездоровых... В.Краснов. На мой взгляд, понятие психического здоровья должно быть прежде всего соотнесено со способностью адаптироваться к текущим условиям существования, задачам преодоления препятствий, решения проблем без чрезмерных эмоциональных, общих и психических перегрузок. Это способность планировать свою деятельность, выбирать оптимальную стратегию и доводить ее до конца. Проблемы душевного равновесия существовали всегда, но сегодня, на рубеже столетий, особенно очевидно, что психическое здоровье более значимо, чем здоровье физическое. Физические недостатки можно восполнить за счет всевозможных механизмов и приспособлений, и потеря их не столь значима, как потеря психических функций. Интеллектуализация всех сфер нашей жизни требует большого напряжения не только эмоциональных, но и когнитивных ресурсов человека. Поэтому эта сторона нашей деятельности оказывается наиболее уязвимой. Не случайно во всем мире около 12 проц. ущерба трудоспособности связаны с психическими нарушениями. В высокоразвитых странах данная цифра достигает 23 проц. Ю.Савенко. Предлагаемое ВОЗ определение психического здоровья является скорее определением счастья. Здесь смешаны две системы понятий: норма - патология и здоровье - болезнь. Тем не менее это определение дает четкие критерии как общего здоровья, так и собственно психического здоровья. Сказанное Валерием Николаевичем Красновым относится к определению здоровья в целом. Сюда нужно присоединить еще полноценное самочувствие и структурно-функциональную целостность организма. Наряду с этими индивидуальными критериями существуют критерии социальные. Наиболее яркими показателями психического здоровья общества являются число самоубийств, уровень алкоголизации и наркотизации. Об этом, я думаю, мы поговорим более подробно. Т.Дмитриева. ВОЗ помимо понятия психического здоровья дает также определение общественного здоровья, о чем только что упомянул Юрий Сергеевич Савенко. Это связано с интеллектуальным и духовным потенциалом общества. И.Гурович. Психическая патология является одной из самых распространенных. Считается, что 10 проц. обращающихся к врачам нуждаются в помощи психиатра, а 60-80 проц. всех амбулаторных больных имеют те или иные психические расстройства. Согласно недавним эпидемиологическим исследованиям, даже в самых, казалось бы, благополучных странах уровень психической патологии составляет 315 на 1000 населения, то есть почти у каждого третьего имеются психические нарушения (фиксируются такие распространенные расстройства, как тревога и депрессия). При этом лишь незначительная их часть обращается к психиатрам (24 на 1000 населения). В России примерно те же показатели обращаемости. Ее уровень за последние 10 лет возрос примерно в три раза, достигнув 6 млн человек. Причины этого понятны и связаны с социально-экономической ситуацией. Т.Дмитриева. Очень часто лица с психическими нарушениями обращаются не к психиатрам, а к терапевтам или другим специалистам. Идут споры о том, как же вычислить по обращаемости общее число психических нарушений. Недавно я вернулась из Чили, где после проведения экономических реформ было официально объявлено о 25 проц. населения, страдающих психическими расстройствами. Наверное, мы можем экстраполировать эти данные на нашу страну. А некоторые из моих коллег, занимающиеся стрессовыми расстройствами, считают, что мы должны ориентироваться на те показатели, которые характерны для сильных землетрясений. Стрессустойчивыми оказываются лишь 10 проц. населения, а все остальные испытывают стресс той или иной степени. В.Ястребов. Мы занимаемся вопросами эпидемиологии психических заболеваний более 30 лет. Накоплен огромный опыт. Я хочу подтвердить тот факт, о котором здесь шла речь, - треть населения страдает психическими расстройствами. Мы провели по этой проблеме специальное исследование, куда включали не только выраженные психические нарушения, но и расстройства пограничного уровня, преходящие нарушения и некоторые психологические проблемы, которые обычно не попадают в поле внимания психиатра. Далеко не всегда эти люди обращаются к психиатрам в силу различных причин: нет соответствующих служб и специалистов, боязнь и др. Что касается экстремальных ситуаций в связи с войнами и катастрофами, то еще в начале 90-х годов мы провели специальное исследование, показавшее, что посттравматическими стрессовыми расстройствами в бывшем СССР страдали около 10 млн человек. В сегодняшней России, по самым приблизительным расчетам, эта цифра составляет 6-7 млн. Мы сопоставили наши данные с данными американских ученых - порядок цифр оказался примерно тем же самым. Масштаб проблемы, если ее оценивать по количественным параметрам, оказался гигантским. В.Краснов. Достаточно ли существующего количества психиатров для решения этих проблем? Не количественная сторона решает все. В России около 16,5 тыс. психиатров, а в США (при вдвое большем населении) их около 40 тыс. Зато там клинических психологов 120 тыс., тогда как у нас их всего лишь 1,5 тыс. и 2 тыс. психотерапевтов. Проблема решается не механическим увеличением числа психиатров, а путем разумного привлечения смежных специалистов к оказанию консультативной помощи. В некоторых странах имеется опыт расширения полномочий врачей общей практики. В Москве, Томске, Туле, Ярославле, Твери есть опыт оказания помощи при депрессиях на уровне первичной медицинской сети, то есть районных поликлиник. Мы считаем это перспективным. Очень важна помощь со стороны семьи. В Индии с ее миллиардным населением психиатров менее 3 тыс., но со своими обязанностями они справляются за счет того, что им оказывают поддержку семьи больных. У нас этого, увы, пока нет. А ведь без социальной поддержки полноценную помощь оказать невозможно. Ответственность за психическое здоровье должна быть распределена между разными службами - не только медицинскими, но и социальными. И.Гурович. Мы сейчас говорим не просто о реабилитации, а о психосоциальной реабилитации, то есть о комплексе психосоциальных мероприятий, направленных на интеграцию в общество человека с изъянами социальной адаптации. Это новый этап реабилитации, подразумевающий участие в процессе самого больного. Поэтому психиатрическая помощь перестраивается. Одна из ведущих задач стоит здесь перед самопомощью, которая встраивается в этот ряд. Н.Левина. Чаще всего психическое заболевание поражает людей в молодом возрасте. Мир в мгновение рушится, при этом страдает не только больной, но и его окружение. Когда говорят о распространенности психических нарушений, эти цифры надо увеличить в два-три раза, поскольку семья, родители больного задеты очень сильно. Они отгораживаются от внешнего мира, боясь рассказать о своей беде даже близким. Сейчас пришло понимание необходимости более тесного взаимодействия родственников, психологов, социальных работников, людей самых разных специальностей для улучшения качества жизни душевнобольных. Создаются общественные объединения инвалидов - психически больных и их родственников в разных регионах России. К сожалению, эти организации малочисленны и лишены государственной поддержки. Последнее очень существенно, поскольку семьи душевнобольных, как правило, малообеспеченные, социально не защищенные. Неработающие психически больные люди молодого возраста вынуждены находиться дома, среди пожилых людей, что еще больше усугубляет их изоляцию. Решить эти проблемы можно лишь сообща. Поэтому и возникла идея создания общества психически больных и их родственников для совместного решения большого числа задач. В создаваемой нами общественной организации насчитывается 45 региональных отделений. Сейчас идет ее регистрация в Минюсте. Т.Дмитриева. О колоссальной потребности населения в психотерапевтической помощи свидетельствует тот факт, что, согласно данным Минюста, за последние годы зарегистрировано около 500 тыс. целителей, экстрасенсов, колдунов и прочих "специалистов", которые берут на себя психотерапевтические функции. Они бы не появились, если бы население не искало такой помощи. К сожалению, люди не всегда понимают, к кому стоит обращаться за помощью, а к кому - нет. Здесь доля вины и психиатров. Ю.Савенко. Это проблема доверия... Т.Дмитриева. Если мы сопоставляем показатели заболеваемости, болезненности и сравниваем с западными странами, где все благополучно и нет переходных периодов, то, конечно, пропорционально этому должен быть и рост числа специалистов в стране. Психотерапевт должен иметь не просто медицинское, но и психиатрическое образование, но рядом с ним могут работать и специалисты, владеющие определенными методами психотерапии - хирурги, терапевты и другие специалисты-медики, а также клинические психологи. В.Краснов. Недавно мы посвятили одно из заседаний президиума Российского общества психиатров обсуждению проблем психотерапии. Все ведущие психиатры и психотерапевты сошлись в том, что психотерапия - это развивающаяся область деятельности, которая является междисциплинарной врачебно-психологической специальностью. Одни психиатры с задачами в области психотерапии справиться не могут. Кроме того, есть задачи, доступные только подготовленным клиническим психологам. Часть психотерапевтических задач, задач по организации социальной поддержки должны взять на себя социальные работники. Число психотерапевтов в России растет. Ими по нашему законодательству могут быть психиатры, имеющие 3-летний стаж работы по специальности. Но все больше психотерапевтических функций берут на себя клинические психологи, и мы заинтересованы в том, чтобы они вовлекались в нашу работу. А.Тиганов. Но, к сожалению, психотерапевты, в совершенстве владея своими методами, часто не знают психиатрии. Они порой не представляют, что за пациент перед ними сидит. Можно наломать много дров. Это очень большая опасность, и внимание к психотерапевтам должно быть очень серьезным. В.Ястребов. Надо ли увеличивать количество специалистов, в первую очередь клиницистов? Я не уверен. Необходимо повышать эффективность использования наших кадров. Задайте простой вопрос участковому психиатру: сколько он тратит времени на решение чисто медицинских проблем пациента? Он ответит - в лучшем случае менее 30 проц. Остальное уходит на иные проблемы, не связанные с диагностикой и лечением (оформление документов и т.д.). Прибавьте к этому то, что иногда врач принимает до 25-30 человек в день. О какой диагностике и лечении можно говорить в данной ситуации, тем более если мы будем иметь в виду первичного больного? Т.Дмитриева. Посмотрим на проблему с другой стороны. Недавно прошла секция "Медицинская наука" в рамках итоговой коллегии Минздрава России. Выступали представители разных направлений медицинской науки - академики РАМН Ю.Беленков, В.Федоров, Н.Верещагин и другие. Но кто занимается профилактикой и лечением психически дискомфортных расстройств, возникающих при многих заболеваниях, о которых шла речь на коллеги? Так, до 50 проц. перенесших инфаркт миокарда и 70 проц. больных с инсультами страдают депрессиями. И я задала вопрос директорам, которые выступили до меня: сколько психиатров работает в клиниках? В штате НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова оказалось всего два психиатра, в НИИ геронтологии - ни одного, и это при том, что практически у каждого пожилого человека есть проблемы в этой сфере. Вот колоссальный фронт, где не хватает специалистов, без которых не может быть эффективного лечения. Поэтому я уверена в том, что психиатров должно быть больше. А.Тиганов. То, что больные к психиатру идут неохотно, - проблема не только нашего государства. Американские коллеги долго уверяли нас, что в США психиатр - друг, товарищ и брат психически больному, но в действительности это оказалось совсем не так. Несколько лет назад я побывал в Соединенных Штатах и имел возможность убедиться, что большинство попавших в стрессовую ситуацию практически никогда не обращаются к психиатрам. Может быть, к психологам, и то осторожно. Если окружающим станет известно, что эти люди оказались достаточно слабыми личностями, которые не выдержали той стрессовой ситуации, в которую попали, то их реноме в обществе пострадает. Но есть проблемы, которые вряд ли кто-то сможет решить, кроме психиатра. Приведу простой пример. Терапевту никогда не придет в голову обратиться к психиатру с просьбой обследовать больного в терапевтическом плане. Это нонсенс. Мы же считаем, что можем совершенно спокойно и легко подключать к обследованию и диагностике психических расстройств терапевтов. С этим нужно быть чрезвычайно осторожным. Возьмем невероятно сложную проблему депрессий, которая в настоящее время занимает в психиатрии центральное место. Установить здесь границу между психотическими и непсихотическими расстройствами чрезвычайно трудно. Например, есть так называемые иронические или улыбающиеся депрессии. Вы спрашиваете больного, как он себя чувствует, а он с улыбкой и отвечает: "Прекрасно". Для терапевта это говорит о том, что данный больной выраженной депрессией не страдает. Но мы прекрасно знаем, что именно такие пациенты наиболее часто кончают жизнь самоубийством. То же самое относится и к вопросу, может ли назначать терапевт антидепрессанты. Наверное, может, но диагностическая роль психиатра должна быть ведущей, и только потом, уже под руководством психиатра такой больной может лечиться у терапевта. Забывать о клинической психиатрии, о том, что психиатрия - это наука, нельзя. Возьмем состояния навязчивости. К ним могут присоединяться ритуалы, а потом эти расстройства переходят в разряд бредовых. Пусть это бывает достаточно редко, но тем не менее такие больные нуждаются в помощи психиатра. Несмотря на всю социальную значимость проблемы, к которой должно быть подключено общество, правительственные структуры, психологи, социальные работники, центральное место все же занимает клиническая психиатрия. Тенденция к игнорированию этого важного постулата, которое намечается сейчас в психиатрии, мне кажется неправильной. Хотелось бы затронуть вопрос и о подготовке психиатров. Я заведую кафедрой психиатрии Российской медицинской академии последипломного образования. С моей точки зрения, за последнее время уровень подготовки значительно снизился. Если раньше на нашей кафедре проводились двух- и четырехмесячные циклы повышения квалификации, шел тщательный отбор курсантов, то теперь проводятся одномесячные циклы, на которых врачи не курируют больных. Из дальних краев врачи зачастую приехать не могут из-за дороговизны. Когда я читаю на цикле три лекции по общей патологии и три лекции по шизофрении, мне бывает стыдно. Т.Дмитриева. Никто не оспаривает центральное место клинической психиатрии. Но рядом с ней развивается социальная психиатрия, охватывающая проблемы пограничных психических расстройств. И здесь очень важны вопросы психопрофилактики. Понятно, что лучше не допустить заболевания, чем потом заниматься вопросами лечения и реабилитации. Для этого надо ответить на вопрос о причинах роста психических расстройств. Мы многое списываем на реформы последних лет, которые особенно тяжело отразились на пожилых людях. Но ведь рост психических расстройств наблюдается во всем мире. За этим стоят новые технологии в жизни, работе, школе. В психопрофилактике велика роль семьи, школьных педагогов. Их задача - сделать все, чтобы ребенок мог адаптироваться к возросшим нагрузкам в школе. Ведь природа человека мало изменилась за последнее тысячелетие. Возможности мозга остались прежними, а нагрузки совершенно иные. И поэтому так важно выстроить систему профилактики. Еще одна тенденция, непосредственно влияющая на психическое здоровье - это постарение населения, которое происходит даже в нашей стране с невысокой средней продолжительностью жизни. У людей старших поколений число психических расстройств в 5-7 выше, чем в среднем возрасте. Они более уязвимы ко всем стрессам. И мы снова возвращаемся к профилактике пограничных психических расстройств, необходимой для этой категории людей. Стрессы существуют во всем мире, и к ним нужно готовиться. Устойчивость организма к ним разная у каждого человека. Это заложено на генетическом уровне. Но что делают, например, японцы? С первых лет жизни ребенка его готовят к тому, что в этом мире он может потерять все - имущество, деньги, здоровье. Эта готовность, толерантность к потерям чрезвычайно важна для любого человека. В православной и других религиях заложено многое из того, что предохраняет психику человека. Бог дал, Бог взял... Может, кому-то это покажется примитивным и не всегда справедливым, но это дает человеку возможность выжить при потерях вокруг себя. Есть стрессы, которые нам не подвластны, например смерть, уход близких, и здесь надо принять неизбежное и смириться с ним. Но есть и другие стрессы, на которые мы можем повлиять. И принятие активной позиции и выстраивание своей системы защиты - это то, к чему надо готовить ребенка с первых месяцев жизни. В.Остроглазов. Охрана психического здоровья - тема, далеко выходящая за рамки психиатрии. Девиз нынешнего Всемирного дня здоровья: "Откажитесь от изоляции, окажите помощь". Думаю, что изоляция касается не только пациентов, но и нас, психиатров. Давайте посмотрим, что творится за пределами наших психиатрических больниц и диспансеров. В современной России ежегодно происходит 50-60 тыс. самоубийств, из них 2-3 тыс. совершают дети и подростки. Приведу в связи с этим исторический пример. В 1911 году покончил с собой 151 ребенок в возрасте до 19 лет. И тогда профессор Сербский, именем которого назван теперь ГНЦ социальной и судебной психиатрии, заявил на I съезде Союза русских психиатров: "Мы должны сказать громко и открыто, что нельзя вести людей к одичанию и толкать их к самоубийствам". Ведущие психиатры того времени опубликовали открытое письмо Николаю II. Почему мы сегодня не ставим вопрос о принятии федеральной программы по предотвращению самоубийств, как это сделано в Венгрии? Какие научные исследования проводятся по этой проблеме в России? Н.Иванец. Хочу привлечь внимание своих коллег к другому важному направлению психиатрии - наркологии. Около 6 млн больных в нашей стране пользуются помощью наркологов, около половины из них страдают болезнями зависимости (2,6 млн - алкоголизмом и 350 тыс. - наркоманиями). Это данные официальной статистики. Что касается фактической цифры, то, с моей точки зрения, количество больных алкоголизмом нужно умножать в два раза, а наркоманиями - в пять. Я в свое время довольно плотно занимался подготовкой психиатров-наркологов, особенно хорошо я знаю московскую наркологическую службу. К сожалению, психиатрическая подготовка у них отсутствует либо находится в зачаточном состоянии, да и наркологическая подготовка достаточно слабая. Можно получить сертификат психиатра-нарколога, закончив месячные курсы, будучи представителем совсем другой медицинской специальности. Это определяет уровень подготовки и престижа людей, которые работают в наркологической службе. Особый разговор - о реаниматологах. Они очень активно вмешиваются в оказание сугубо наркологической помощи. Этим они за редким исключением наносят только вред больным, в результате страдает авторитет наркологической службы. А.Полторак. Я думаю, нам нужно коснуться и проблемы стандартизации, о которой все больше говорят. Затрагивает ли она психиатрию и каково отношение к ней наших ведущих специалистов? Совместима ли жесткая регламентация методов диагностики и лечения с индивидуальным подходом к пациенту, который особенно важен в психиатрии? И.Гурович. Стандарты - это всего лишь основа, которая без индивидуального подхода к пациенту не может существовать. К сожалению, в наших условиях стандарт очень часто превращается в абстракцию, поскольку врач сталкивается с невозможностью использовать то, что там написано. Появляются новые поколения психотропных препаратов. Они за рубежом уже настолько вытеснили традиционные, что молодые врачи даже не знают технологии применения последних. А наше финансирование позволяет назначить, например, современные виды нейролептиков лишь одному больному с участка. В.Краснов. Поскольку мы собрались в редакции "МГ", нельзя обойти проблему нетерпимого отношения со стороны как общества, так и прессы к нашим пациентам. Наверное, мы мало прилагаем усилий и не можем найти форму, в которой мы можем заявить о правах пациента, об их достоинстве, о том, что проблема преодоления психической болезни - это бесценный опыт. Население должно приобщаться к пониманию этих вопросов, поскольку от психических заболеваний никто не застрахован. Т.Дмитриева. В нашей стране есть признаки волны антипсихиатрии. Неделю назад у стен нашего центра прошел санкционированный Минюстом РФ митинг некоей правозащитной организации, которая раздавала листовки с призывом ни при каких условиях не обращаться к психиатрам. За участие в митинге предлагалось по 50 $, и по ряду признаков мы предполагаем, что этот митинг организовали сайентологи. Ю.Савенко. На мой взгляд, прямые формы антипсихиатрии в чем-то даже полезны для психиатров, не давая нам самоуспокаиваться. Но есть латентные формы, исходящие из собственной среды, когда кое-кто из наших коллег утверждает, что психиатры не располагают объективными методами исследования. В.Ястребов. Давайте вернемся к Всемирному дню здоровья. 7 апреля - это только начало большой работы. Весь год пройдет под знаком психического здоровья. Нам нужно, чтобы нас понимали властные структуры. Например, мы не слышим практически ничего из стен Госдумы о состоянии психиатрической помощи, о психическом здоровье, о распространенности психических заболеваний. Налицо недостаточная оценка властными структурами того, что происходит в сфере психического здоровья. Т.Дмитриева. Я все же смотрю в будущее нашей специальности с оптимизмом. Недавно в нашем центре прошла конференция молодых ученых из 60 субъектов Федерации. Несмотря на свой возраст, это уже зрелые специалисты. Но в то же время многие из них с тревогой говорили о том, что в их психиатрических больницах есть в наличии всего три препарата - аминазин, галаперидол и амитриптилин. Да и этих препаратов, которые вошли в практику 30 и более лет назад, не хватает. Психиатру приходится прибегать к так называемому фиксированию больного только потому, что нет лекарств для снятия психоза и возбуждения. С этим надо бороться всеми возможными силами, поскольку права человека должны быть приоритетом в нашей стране. А.Полторак. Спасибо всем присутствующим за участие в нашем "круглом столе". Мы, журналисты, стали лучше разбираться в тех проблемах, с которыми вам ежедневно приходится сталкиваться. Думаю, что привлечение особого внимания к проблеме психического здоровья - наша общая цель. Заверяю всех психиатров в том, что в редакции "МГ" они всегда найдут поддержку. Подготовили Федор СМИРНОВ и Болеслав ЛИХТЕРМАН. Фото Александра ХУДАСОВА. |