Странная война
|
К сожалению, наступила "наркологическая обыденность", в которой есть и победы, и поражения, и просто рутина. Может быть, подход к теме должен стать менее глобальным (и более профессиональным), если мы не собираемся вырастить поколение наркологов-любителей. Это, конечно, частное мнение, но так или иначе, надеюсь, оно может представлять интерес для коллег.
Почему движение "Против наркотиков!" бесполезно? В стане врагов наркомании настало наконец трогательное единство. Надо сказать, что они представляют собой конгломерат различных профессиональных групп, хотя и стремящихся к одной цели - спасению заблудшей части человечества, но имеющих при этом разные ведомственные и цеховые интересы и по-разному решающих текущие задачи. Так, врачи, понятное дело, лечат, сыщики ищут, судьи судят, священнослужители спасают души, психологи пытаются понять и объяснить и т.д., и т.п. И если раньше в случае редких удач каждая группа борцов "присваивала" себе проблему, а в случае неудач, как правило более частых, мгновенно "отчуждала" ее в пользу другой группы, теперь стало возможным сплотиться вокруг идеи противостояния угрозе национальной безопасности. И движение под лозунгом "Против наркотиков!" вступило в новую фазу. Прежде всего потому, что, хотя все и сплотились в плане общей цели, каждый борец продолжает выполнять свою работу, которая хотя и считается частью общей, но в единое целое никак не вписывается. Так, показателем работы правоохранительных органов по-прежнему считается количество оперативно-розыскных мероприятий, задержаний, изъятий и т.д. Выполняя свою часть работы, означенные органы лишают возможности охваченный ими контингент подвергнуться воздействию прочих аспектов оздоровляющей деятельности, то есть лечению, вдумчивому проникновению знающих и добрых специалистов в глубины и потемки психологии наркомана, а также сопутствующему спасению души. Если бы, конечно, все последующие мероприятия проводились в местах лишения свободы, тогда, разумеется, это выглядело бы логично. А так получается, что медико-социальная реабилитация должна касаться людей, скрывшихся так или иначе от правосудия, при этом их предстоит вытащить из криминогенной среды, не вступая в конфликт с законом, согласно которому они должны быть задержаны, осуждены и подвергнуться наказанию сразу по выявлении. Отсюда вытекают некоторые не очень приглядные особенности нынешней наркологии, а именно анонимность и платность (в их нынешнем виде). Сомнения наши не напрасны Всем известно, что наркомания по определению относится к числу заболеваний социально опасных и больных необходимо ставить на учет. Это влечет за собой довольно существенные ограничения в правах. Такое положение дел зафиксировано в Федеральном законе "О наркотических средствах и психотропных веществах". Анонимное лечение хотя и противоречит означенному закону, в то же время разрешено приказом Минздрава № 327 от 23.07.99. Непонятно, правда, чем провинились те больные, которые обратились к врачу, были поставлены на учет и утратили социальный статус до выхода приказа. Такая "вилка" позволяет, не особенно это афишируя, взимать некие суммы за возможность сохранить инкогнито. То есть право на анонимность больной как будто имеет и при лечении на общих основаниях в обычной муниципальной структуре, но на деле даже в таком учреждении всегда есть какой-нибудь "кабинет анонимного лечения" или что-то в этом роде, где лечение платное, хотя никто прямо не скажет, за что берут деньги. Согласно Закону об обязательном медицинском страховании наркология относится к разделам бесплатной медицинской помощи, однако практически если не за госпитализацию и пребывание в стационаре, то хотя бы за некоторые лекарства приходится платить, не говоря уже о многочисленных чудесных манипуляциях, должных предотвратить дальнейшее употребление пациентом наркотического препарата. Платить нужно также за участие и понимание, ибо ни сердце, ни язык доктора не должны работать даром. Спрашивается, может ли врач, финансово заинтересованный в больном, желать его скорейшего выздоровления? По опыту зарубежной медицины можно сказать: "Нет и нет!" Не случайно даже в терапии вместо термина "выздоровление" мы все чаще встречаем термин "повышение качества жизни". Мы привязываем пациента - медикаментозно, эмоционально к личности врача и понуждаем быть зависимым от него, в лучшем случае - пожизненно. В результате у нас в стране получили развитие в основном методики купирования абстинентного синдрома, то есть "реанимации" тела наркозависимого для следующего "витка" употребления наркотических средств. С этой задачей справляются сейчас практически все врачи, работающие в наркологии и сопредельных областях медицины. Гораздо меньше можно похвастаться методиками реабилитации - как медикаментозными, так и психотерапевтическими. Возобновляют наркотизацию и после лечения у всем известных врачей и во всех известных фирмах. Так что изолированная медицина, как принято говорить, здесь, скорее всего, бессильна. Авторы методов, конечно, не сдаются и демонстрируют нам с экранов телевизоров случаи несомненно длительных ремиссий, но ведь речь идет именно о случаях, а не о массе пациентов. И если мы знаем, что некий лечебно-реабилитационный центр работает 10 лет, а видим, как правило, пять-шесть человек с физиономиями "перековавшихся", с надрывом благодарящих чудо-врачей, волей-неволей закрадывается сомнение, скажем так, в достоверности приводимых данных. К тому же наркомания, как и алкоголизм, может быть симптоматической, то есть являться попыткой самоизлечения при собственно психических заболеваниях, и не исключено, что благополучные исходы достигаются за счет таких больных или же пациентов с малым стажем заболевания, то есть преобладанием психической зависимости. Социальные реабилитационные программы в наркологии чаще всего являются групповыми и, как правило, рассчитаны на длительные сроки работы с больным. Достоверных статистических данных о наступлении длительных ремиссий после краткосрочного или одномоментного воздействия на больного нет, как и данных о сколько-нибудь стабильно повторяемых позитивных результатах индивидуальной психотерапии. Это - область торговли надеждой, почти всегда тщетной. Что касается вышеназванных групповых программ, то они чаще всего пасуют перед трудностями организационного характера - территориальное размещение, материальная база, финансирование, кадры, внутренний распорядок, дисциплина и т.д. Впрочем, эти трудности испытывают подобные структуры и в развитых странах, из-за чего увлечение ими за рубежом постепенно сходит на нет. Печальной является также констатация того факта, что лишь 10-12 проц. наркоманов проходят программы полностью (на это нужно более года) и катамнез часто остается неизвестным даже в этих случаях. Таким образом, мы наблюдаем стороны в стабильном противостоянии. Это напоминает мирную фазу операции в Чечне - боевые действия вроде закончены, но люди гибнут каждый день. Фактически видимое и слышимое движение отмечается лишь в области санитарного просвещения и пропаганды. Однако, несмотря на непрерывное горевание и демонстрацию картин из полной невзгод и опасностей жизни наркоманов, и здесь мы не наблюдаем сколько-нибудь ощутимых результатов. Что формирует пропаганда Причин стагнации на этом участке фронта борьбы с наркоманией множество, но при вдумчивом рассмотрении можно выделить основные. Прежде всего, непонятно, какой должна быть противонаркотическая пропаганда. Уже стали говорить о том, что не стоит освещать ряд тем, касающихся "профессиональных" моментов, - технологии приготовления наркотических средств, устройства дилерской сети, их распространяющей, особенностей действия препаратов на человека. Теперь принято комментировать лишь негативные стороны - тяготы абстиненции, финансовые трудности наркомана, криминальные аспекты, сопутствующие болезни. Но ведь, умалчивая, мы порождаем любопытство, а говоря о плохом, вызываем интерес к самому существованию недуга. Почему все же люди продолжают заниматься "этим"? Умалчивая, мы заставляем объект пропаганды прибегать к альтернативным источникам информации, а рассказывая, привлекаем его внимание ко всем сторонам темы - и позитивным, и негативным. Так в свое время информация о венерических заболеваниях привлекала наше внимание к сексуальным вопросам - когда "секса у нас не было". Таким образом, противонаркотическая пропаганда формирует порочный круг. Сам объект пропаганды и просвещения также едва виден в тумане. Кто он? Мальчишка, который знает о наркотиках лишь в общих чертах (в основном из теле- и радиопередач) и которого мы хотим предостеречь? Человек с более или менее сформировавшейся зависимостью? "Бывалый" наркоман с уже измененной психикой, асоциальный, криминальный, участвующий в сбыте наркотиков? Если речь идет о первом, то так ли уж необходимы ему эти сведения? Имеется в виду - в таком объеме? Вероятно, достаточно минимальной информации о существовании проблемы. Как говорится, "меньше знаешь - дольше живешь", а это вполне актуально для рассматриваемой темы. Что касается, как теперь модно говорить, наркозависимого, то ему и без вас все известно. Как правило, он уже лечился медикаментозно и подвергался воспитательным и магическим манипуляциям, так что не понаслышке знает им цену. В настоящее время такой редко пойдет в больницу, благо кодеин (в составе таблеток от кашля) продается во всех аптеках, а рецепт на транквилизаторы добыть несложно. Бывает, что и капельницы ставят сами - для нашего человека невозможного нет! Гепатит С у него, как правило, уже есть, что касается ВИЧ-инфекции - он предпочитает не проверяться. Подспудно он чувствует свою обреченность и в силу этого крайне циничен. Это "потаенные", "закрытые" люди. Им-то уж точно не нужны ваша пропаганда и ваше санитарное просвещение. Как, впрочем, и сформировавшемуся наркоману, который попутно почти всегда является дилером той или иной величины или по крайней мере вором. Пока хватает средств на наркотики, он не думает о лечении, да и в противоположном случае в этом для него существует лишь экономический аспект - сбросить дозу, чтобы привести в соответствие доходы и расходы. Он не просто недоступен, но настроен активно отрицательно ко всем прекраснодушным попыткам до него добраться, так как все они чреваты санкциями далеко не медицинского характера. Помимо вышесказанного, трудности просветительного и воспитательного воздействия на больного наркоманией обусловлены особенностями его психологии. Как это ни парадоксально, но у наркомана есть более четкая, чем у любого из нас, иерархия ценностей, в которой приоритетным является собственно наркотик, а прочее занимает подчиненное положение. Причем он точно знает, что хочет при помощи этого наркотика получить (и получит) и какого рода лишениям подвергнется, если будет дозы лишен. Вследствие нахождения в такого рода ситуации кнута и пряника вырабатывается также жестко организованная структура поведения, предельно экономная и по-своему совершенная, где цель оправдывает средства. Так что социальные и общечеловеческие ценности, к которым мы хотим его приохотить, не обладают для больного наркоманией движущей силой, и попытка психологического воздействия на наркомана "на игле" при сохраненном эйфоризирующем и стимулирующем эффекте наркотика, по-видимому, может быть воспринята им как, например, дружелюбное предложение прыгнуть с пятого этажа для его же блага. Главное - постоянно и достоверно Не следует забывать, что любой наркотический препарат, будучи веществом психотропным, вызывает в той или иной степени измененные состояния сознания, и каждый наркоман, по сути, представляет собой группу альтернативных личностей: одна - в состоянии наркотического опьянения, другая - в ломке, третья - в ремиссии. Причем личности эти (или фрагменты личности) достаточно независимы друг от друга, и наиболее стабильной, наиболее сильной из них является собственно личность в состоянии наркотического опьянения, поскольку она, в отличие от остальных, не страдает, достаточно адаптирована и даже социально привлекательна. У нее мы вряд ли встретим сочувствие идеям здорового образа жизни. У прочих же, к сожалению, нет достаточного уровня мотивации для самостоятельного существования, то есть существо из ломки вообще не имеет позитивной мотивации, его цель - избавиться от страданий, поэтому оно со всем соглашается, а мотивация наркомана в ремиссии в целом тоже более социально ангажирована, нежели биологична. Без наркотика человек, привыкший к его употреблению, неопределенно долго не будет иметь достаточной энергетики для получения простейших биологических форм удовлетворения, включая удовольствие от еды и секса, а отсутствие положительного эмоционального подкрепления делает малоэффективной любую психотерапию. Так что же, выходит, всякая борьба бессмысленна? Возможно, но только именно как борьба, то есть война. Все государства всегда увязали в локальных войнах. Никто никогда не побеждал в войне гражданской, а нынешняя война именно такова, ибо поздно говорить о внешних влияниях - наша наркомания уже давно стала явлением, отмеченным национальным своеобразием. Мы имеем сформированную локальную проблему наркомании - как в любой стране мира. Во всех есть зарекомендовавшие себя методы работы с этой проблемой, и везде они практически одни и те же. И, учитывая опыт развитых и не очень стран, мы уже сейчас можем сказать, что работа эта долгая, если не сказать постоянная. И все пациенты знают, чем "все это" чревато и куда обращаться в случае чего и т.д., то есть информации для заинтересованных лиц вполне достаточно. Так что пусть работают специалисты с больными и пусть результаты этой работы будут скромными, но постоянными и достоверными. А продолжающийся ажиотаж вокруг проблемы в последнее время стал наводить на мысли об искусственном подогревании интереса к ней. Не хотелось бы. Николай МЯСНИКОВ, врач областной клинической психиатрической больницы № 1им. М.П.Литвинова. Тверь. |