Пациенты рубежа столетий
|
Время меняет людей. Меняет оно и пациентов. В чем и как? И что остается неизменным? Быстротечные перемены жизни значительно опережают естественную эволюцию человека. Но хотя условия жизни и усложнились, разве исчезли понятия добра и зла, потребность в человеческом тепле, уважении, утешении, поддержке? Наша психология, конечно, во многом изменилась, но ценность внимания к человеку не подверглась инфляции: при всех научно-технических успехах она неуклонно растет. Поэтому больному по-прежнему необходим именно врач - его душа, а не только знания и показания приборов.
Болезнь как момент истины Когда мы здоровы - хотим многого, когда больны - жаждем лишь одного - здоровья. Когда болеешь, больше всего недостает простых, а по сути - великих радостей, мало ценимых и не замечаемых в обыденной суете: возможности движения, ощущения солнечного луча, запаха жухлой листвы, видения ночного неба, вписанности самого себя в природу... Может быть, никогда так резко не проступают глубинные черты человека, его подлинная сущность, как в тяжелой болезни, вернее в восприятии жизни сквозь ее беспощадную призму. Как зависит ее течение и исход не только от врача, но и от личностных качеств больного, от предрассудков, которыми он отягощен, от знаний, воли и души, которыми наделен... Как осень обнажает деревья, так и болезнь обнажает личность, показывая ее самую сокровенную суть. Какой же он, современный страдающий человек? В обобщенном представлении современный пациент сложен, мозаичен, противоречив, наделен, казалось бы, взаимоисключающими качествами. Он очень оптимистичен и мужествен, идя, например, на трудные операции на мозге, сердце, легких, связанные со смертельным риском. Порой соглашается на них, думая уже не только и не столько о себе и своем выздоровлении, сколько о том, чтобы принести пользу прогрессу медицины и проложить путь для излечения других больных. По крайней мере, успехи XX века в пересадке сердца, легких, печени, почек и других органов во многом обязаны сознательному героизму тех пациентов, которые становились пионерами при клинической реализации успехов экспериментальной трансплантологии. Горе от ума И вместе с тем люди испытывают повышенный страх, в каждой болезни мерещится рак и только рак. Современный пациент образован вообще, в какой-то мере и в области медицины. Читает статьи в газетах и журналах, слушает регулярные беседы на медицинские темы по радио и телевидению, даже берет в руки врачебные справочники и учебники. И все-таки это не истинное знание, а некритичная информированность, порой и наслышанность. Но врачу труднее с такими пациентами. Часто дело доходит до курьезов. Пунктируют инженера с подозрением на водянку мозга. Измеряют в миллиметрах ликворное давление. Врач диктует сестре для записи: "Давление - 200". Больной тут же впал в страшную панику: "Будет инсульт!" Объясняю, что одно дело - артериальное давление, которое измеряется в миллиметрах ртутного столба. 200 - очень много, хотя не значит, что обязательно случится инсульт. Другое дело - давление спинномозговой жидкости, которое измеряется в миллиметрах водного столба. Здесь 200 - норма. А вот другая пациентка, терапевт по специальности. У нее успешно была удалена доброкачественная опухоль - менингиома, располагавшаяся в передних отделах мозга. Пришла на прием в слезах, хотя объективные данные свидетельствовали о благополучии. Пытаюсь успокоить - эффект противоположный. "Доктор, вы обманываете меня, ведь я сама медик и все понимаю. У меня злокачественная опухоль, раз в справке написали: "тотальное удаление". Я знаю, когда пишут тотальное удаление опухоли - при раке, значит, у меня рак". Немало я приложил сил, чтобы объяснить ей разницу. Современный больной ищет у себя худшее. И, как это ни кажется парадоксальным, отчасти здесь виновата наша медицинская пропаганда, называющая среди первых признаков опухолей такие симптомы, которые несоизмеримо чаще сопровождают различные функциональные расстройства. Например, среди первых признаков опухоли головного мозга фигурирует головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Но у кого не было этих явлений, обусловленных тысячью неопухолевых причин. Страх порой растет параллельно могуществу медицины, а иногда и обгоняя его. Узнав что-либо о новейших методах диагностики и лечения из газет или со слухов и не отдавая себе отчета, что до их признания, распространения и практического применения еще очень далеко, современный пациент настроен только на них, требует именно их, оценивая с этих позиций и врача, и лечебное учреждение, и наше здравоохранение в целом. Современный пациент склонен к самоконтролю за собственным здоровьем. Во многих домах появились, например, тонометры для измерения артериального давления. Однако повышенное внимание к самому себе удивительно уживается с крайне безответственным отношением к своему же здоровью. Современный пациент потакает себе во всем: курит, пьет, переедает, физически мало активен. Будучи всезнайкой, он все же часто тянется к темным силам, предпочитая научному таинственное, склонен лечиться у кого угодно и чем угодно, лишь бы не у врачей. Остро реагирует на моду в лечении (голодание и только голодание; магнит и только магнит; бег и только бег; экстрасенсы и только экстрасенсы), постоянно тяготеет к самолечению. Жаждет правды о своей болезни и боится этой правды. Умоляет об ускорении хирургического вмешательства и отказывается от него в понедельник или 13-го числа. Может читать детектив перед операцией и трястись при слове "пункция". Впадает в панику при мимолетной болезни и проявляет чудеса адаптации при потере движения или зрения. Пытается через болезнь или симуляцию достичь каких-то корыстных целей и вместе с тем, игнорируя тяжелые страдания, продолжает беззаветно служить Отечеству. Находит дружбу и любовь в больнице и проникается ненавистью ко всему миру из-за своей болезни. Современный пациент терроризирует врача и жалобами, и подарками. Он - потрясающий индивидуалист и вместе с тем способен на благороднейшую помощь вплоть до самопожертвования для соседа по палате... К великому огорчению, при росте образованности населения культура поведения дома, на улице, в транспорте, в общественных местах снизилась. Сколько в наш институт, как, впрочем, и в другие стационары, поступает пострадавших - избитых, обожженных, замерзших. Пьянство, эмоциональная распущенность, насилие, разбойные нападения, месть, рэкет, отсутствие элементарного уважения к женщине и старшим, кулачное решение разногласий в семье, трусливое и злобное вымещение своих обид на слабых и беззащитных... По скорой помощи в крупную столичную больницу привезли раненного в голову мужчину. Дежурный нейрохирург начал обрабатывать обширную рану. Одновременно в приемный покой ворвались четверо с оружием в руках "добивать". Чудом удалось избежать трагедии, тайно спустив пострадавшего из окна операционной на улицу. В больницу проносят водку, то маскируя ее под лимонад или компот, а то и с откровенной этикеткой, чтобы больные пили и даже напивались, устраивали в палате кровавые драки. Увы, и это бывает, и не столь уж редко. Порой дело доходит до вызова милиции в больницу (в больницу!), чтобы утихомирить буянов. Конечно, таких "героев" выписывают из клиники, но не всегда это возможно по их состоянию, и наша гуманная медицина вынуждена все терпеть и выполнять свой долг. Бичом современного травматологического стационара являются алкоголики и наркоманы. Они и диагностические загадки: сознание выключено, все рефлексы угнетены, на голове следы травмы. В чем же причина: внутричерепная гематома, которую надо срочно оперировать или человек настолько мертвецки пьян либо отравлен наркотиками, что развилась глубокая кома? Это чрезвычайно тяжелый для лечения и ухода контингент: крайне недисциплинированный, социально запущенный, отягощенный разными сопутствующими заболеваниями с извращенными реакциями на лекарства. Кого мы порой спасаем! Вот катамнез одного из них, оперированного по поводу черепно-мозговой травмы и разорванной двенадцатиперстной кишки: "Жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, злоупотребляет алкоголем, кроме того, его вновь посадили в тюрьму". Серная неблагодарность Современные пациенты снисходительны к себе, но чрезвычайно требовательны к врачам. Вот один из примеров. Боксер, мастер спорта, получил серьезную черепно-мозговую травму. В одной из больниц сделали трепанацию черепа, удалили вдавленный перелом лобной кости и оболочечную гематому, затем закрыли дефект черепа органическим стеклом. Заниматься спортом запретили, но пациент чувствовал себя настолько хорошо, что пренебрег рекомендациями врачей. Несколько раз успешно выступил на ринге, пока не получил нокаут от соперника. В результате - повторная травма с трещинами герметизирующей череп пластинки. Вы бы слышали, как честил боксер нейрохирургов, спасших ему жизнь. "Бракоделы, халтурщики, не могли поставить что-нибудь покрепче. Я проучу их". Порой сталкиваешься со своеобразным экстремизмом больных. "Я пишу на вас и буду писать, потому что мне нечего больше делать. Это занятие стало моей страстью", - заявил один из таких пациентов, на протяжении многих лет совершенно безнаказанно отнимавший у врачей их здоровье, силы и время, по сути этим грабивший других страдальцев. Мы не боги, но всегда виноваты в глазах больных и их родных. Несколько лет отчаянно лечили молодого человека, получившего тяжелую черепно-мозговую травму в Афганистане. Менингоэнцефалит, вентрикулит, гидроцефалия, огромный дефект черепа, киста мозга, сепсис. Было семь операций, светлые промежутки, когда он начинал говорить, улыбаться, двигаться, даже ездить на велосипеде, ходить в кино и ухаживать за девушками. Но в конце концов хронический гнойный процесс победил нас. Мы видели страдания родителей, их слезы, но ведь и они видели наши трудности и переживания. Зачем было нам угрожать и упрекать: "Порезали, как курицу, а толку что?" Да что там психологический террор! Теперь больные и их близкие порой прибегают к физическим расправам над врачами. В реанимации умер семилетний мальчик, накануне оперированный по настоянию родителей по поводу огромной опухоли ствола мозга, радикально не удалимой. Нейрохирург сделал все, что мог, восстановил ликвороток. Но вытянуть ребенка из тяжелейшего состояния не удалось. Узнав о его смерти, отец и мать ворвались в реанимационное отделение и стали бить ногами и руками врачей и сестер, бить по-настоящему, с проклятиями и угрозами убийства. Можно понять их отчаяние, но нельзя оправдывать их поведение даже этим. Пришлось вызвать милицию в реанимацию. "Боритесь за себя!" Борьба с болезнью, процесс выздоровления часто требуют не только лечения, но и колоссального собственного труда пациента. Вспоминаю одного боевого генерала. У него закупорились артерии, снабжающие кровью мышцы ног. Повисла правая стопа, угрожая дальнейшим распространением паралича. Превозмогая боль, сконцентрировав всю свою незаурядную волю, пациент ежедневно часами занимался лечебной гимнастикой, до изнеможения тренировал мышцы специальными упражнениями и ходьбой и в конце концов добился своего. В ответ на нагрузку развилось так называемое коллатеральное (вспомогательное) кровообращение. Запульсировали новые сосуды, неся долгожданный кислород и восстанавливая силу конечностей. Генерал остался в строю. Однако современные пациенты, особенно молодые люди, перенесшие различные переломы и травмы конечностей, часто просто ленятся. Да, как это ни парадоксально, ленятся трудиться для своего же выздоровления. Между тем, как показали наблюдения ученых нижегородского института травматологии и ортопедии и медиков медсанчасти ГАЗа, разработавших и внедривших в практику систему промышленной реабилитации, восстановительное лечение дает наилучший эффект и значительно ускоряет выход на работу, если в допустимых пределах приближено к трудовому процессу. Как-то вместе с заслуженным деятелем науки профессором М.Григорьевым мы консультировали 22-летнюю пациентку, перенесшую детский церебральный паралич. Спастика и дрожание в ногах существенно ограничивали ее мобильность. Но голова была светлая и руки умелые. Однако девушка не нашла себя: начинала изучать языки и оставила, два года успешно училась на швею и бросила. Больше лечения ей требовался труд - ответственный, целеустремленный, дающий результаты и удовлетворение. Михаил Григорьевич очень строго сказал пациентке: "У вас вредная психология. Думаете, если вы больны, то целый мир вам обязан. Ничего подобного. Боритесь за себя, тогда вам можно помочь. А иначе вам никто и ничто не поможет". В течении болезни, особенно затяжной, хронической, часто наступает такой этап, когда надо начинать жить и работать, даже не долечившись. Возвращение в жизнь иногда важнее для выздоровления, чем только продолжение лечения. Современные пациенты получили то, чего не имели больные прошлых времен: великолепные, поистине чудодейственные средства и аппараты для диагностики, наркоза, лечения, операции, реабилитации. Но кое-чего весьма существенного они, увы, лишились. И это, конечно, относится не к техническому, а к человеческому фактору. Обычно больных жалеют, а они часто достойны большего и высшего - восхищения, преклонения перед их стойкостью, верой, убежденностью. Часто пишут о героях-строителях, колхозниках, рабочих, а о героях-больных - почти нет. Речь идет не о травмах, полученных во время героического поступка, а о героическом перенесении выпавших на долю страданий из-за обычной болезни. Может быть, это даже труднее, чем подвиг. Я врач, мой профессиональный удел повседневно видеть страдания. И как часто поражаешься мужеству больных. Не могу забыть больную с тяжелейшим распространенным поражением головного и спинного мозга - все мышцы атрофировались, ни руки, ни ноги, ни язык не слушались ее. Она знала свою судьбу. Но над немощным телом властвовал дух. Ей доставало воли даже в этом состоянии помогать другим. К ее советам, которые она с трудом выводила на бумаге, прислушивались, выполняли, настолько они были ценны и дальновидны. Другая пациентка - молодой врач - получила заражение крови, перешедшее в хронический сепсис. Гнойники, как грибы, возникали в разных местах. Она перенесла 180 операций - не было ни одного участка кожи, ни одного внутреннего органа, который не подвергся бы хирургическому вмешательству. Но Людмила оставалась спокойной, выдержанной, ни одной лишней жалобы, само терпение. Она не ушла в себя и не жалела себя. Когда у соседки по палате случилась остановка дыхания, забыв обо всем и буквально рискуя жизнью, Людмила начала реанимацию. К приходу дежурного доктора она восстановила самостоятельное дыхание больной. И тут же слегла сама с новым тяжелейшим осложнением. Ее самоотверженность не могла не изумлять. В этом смысле она воспитывала нас. Чудеса адаптации Природа порой очень жестоко поступает с человеком, "награждая" его теми или иными уродствами развития. Чего только мне не приходилось видеть! Два мальчика и две девочки - сиамские близнецы, сращенные головами. Юноша, у которого была акромегалия правой стопы - ее длина составляла 67 см против 26 см нормальной левой стопы. Годовалый ребенок с полным отсутствием костей черепа и огромной плоской мягкой головой, колышащейся как медуза... Но еще больше поражает неисчерпаемость адаптации при самых невероятных врожденных и приобретенных ограничениях и дефектах. Не забуду женщину, у которой не было обеих рук и одна нога была недоразвита. Единственной полноценной конечностью - левой ногой - она стирала, шила, вышивала, писала. Полностью обслуживала себя и не унывала! Иногда для адаптации в жизни больные используют испытанного друга человека - собаку. Пациентку, страдавшую рассеянным склерозом, так шатало и мотало, что она никуда сама не могла выйти из квартиры. Но завела овчарку и с ее помощью стала ходить по городу. А когда все же случается, что хозяйка падает, собака ведет к ней людей, чтобы помогли ей подняться. Помню 16-летнего юношу, у которого при отсутствии более чем половины мозга интеллект и эмоциональная сфера получили очень высокое развитие. Впрочем, подобные наблюдения не единичны. Совсем недавно в нашей клинике лежала девушка, отличница учебы, у которой объем содержимого полости черепа на 2/3 состоял из жидкости. Молодой человек с тяжелейшей торсионной мышечной дистонией... Все тело и конечности в непрерывных насильственных размашистых движениях, только ртом больной мог держать грифель и творить прекрасные рисунки. х х х В условиях затянувшейся угрожающей болезни нашего общества нельзя не только нормально жить, но и нормально болеть и нормально лечить. Но чтобы восстановить норму, мы должны к ней, несмотря ни на что, хотя бы стремиться, не опускаясь, не поддаваясь обстоятельствам. Вспомним призыв замечательного детского врача, педагога и гуманиста Януша Корчака в его письме из Варшавского гетто в 1942 году: "Когда горят леса - спасают розы". Профессор Леонид ЛИХТЕРМАН. заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |