Множественные травматические внутричерепные гематомы
|
К множественным травматическим внутричерепным гематомам относят случаи одновременного образования двух или более объемных кровоизлияний, различных по своему отношению к оболочкам и веществу мозга и/или по локализации.
Эпидемиология Множественные гематомы обычно развиваются при интенсивной травме головы, когда в повреждающем воздействии одновременно могут участвовать два фактора: локальная импрессия и смещение мозга (автотранспортная травма, падение с большой высоты и др.). Местом приложения травмирующего агента при сочетании эпидуральных гематом с другими видами кровяных опухолей чаще являются боковые отделы головы; при сочетании субдуральных гематом с внутримозговыми и внутрижелудочковыми - чаще затылочная область. На множественны гематомы приходится 0,74% всех черепно-мозговых повреждений. Среди различных видов гематом множественные занимают второе место по встречаемости (22-25%) вслед за субдуральными гематомами. Частота множественных гематом растет вместе с возрастом пострадавших. Среди всех видов травматических внутричерепных гематом множественные гематомы у детей составляют 9%, у лиц молодого и среднего возраста - 23%, у пожилых и стариков - 45%. Внутричерепные гематомы встречаются в различных комбинациях как по количеству, так и по видам и стороне расположения. В состав множественных гематом чаще всего входят субдуральные гематомы, которые сочетаются как с эпидуральными гематомами и субдуральными на противоположной стороне, так и с внутримозговыми гематомами на своей и противоположной стороне. В зависимости от локализации и взаимного расположения объемных внутричерепных кровоизлияний выделяют три группы множественных гематом: "поэтажные", двусторонние и "по соседству". К "поэтажным" относят односторонние гематомы, располагающиеся непосредственно одна над другой, к двусторонним - гематомы, локализующиеся в разных полушариях большого мозга. Группу множественных гематом "по соседству" составляют односторонние гематомы, располагающиеся в различных отделах полушария. Изредка встречаются множественные гематомы, локализующиеся над и под мозжечковым наметом. В 70-75% наблюдений множественные гематомы являются односторонними. Клиника Одновременное развитие двух и более гематом на фоне сопутствующих ушибов, а нередко и размозжений вещества мозга предопределяет как особую тяжесть течения множественных гематом, так и сложное переплетение в их клинической картине отдельных черт, свойственных тому или иному виду кровяной опухоли. Для большинства наблюдений множественных гематом характерно отсутствие светлого промежутка. Возникшее сразу после травмы сопорозно-коматозное состояние сохраняется на протяжении ряда часов, иногда несколько суток, вплоть до операции или летального исхода. Значительно реже первичная утрата сознания через несколько часов сменяется стертым светлым промежутком с частичным восстановлением сознания до оглушения. В редких случаях подострого течения множественных гематом может наблюдаться трехфазное изменение состояния сознания с развернутым светлым промежутком. Множественные гематомы часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Порой встречаются судорожные припадки общего типа. У больных, доступных контакту, удается выявить головную боль с преимущественной локализацией на стороне оболочечной гематомы при сочетании ее с внутримозговой. Нередко наблюдается многократная рвота. Изменения пульса при множественных гематомах одинаково часто колеблются в сторону как брадикардии (42-60 ударов в минуту), так и тахикардии (100-160 ударов в минуту). Нередко отмечается выраженное повышение артериального давления (155/90 - 230/130 мм рт. ст.). При множественных гематомах часты нарушения дыхания с преобладанием тахипноэ и изменений ритма. Для значительной части наблюдений характерна ранняя гипертермия (38-40 С). Степень поражения ствола мозга, как первичная, так и вторичная, определяет при множественных гематомах выраженность в их клинической картине различных изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы. Они проявляются в виде децеребрационной ригидности, горметонии, диссоциации мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела. Могут также отмечаться глобальное снижение мышечного тонуса и арефлексия. Часты вестибуло-глазодвигательные нарушения - спонтанный нистагм, плавающий взор, сочетанные и диссоциированные глазодвигательные парезы. У многих пострадавших обнаруживается нарушение зрачковой иннервации в виде двустороннего мидриаза или двустороннего миоза. У половины больных с множественными гематомами имеется двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов. Вариабельность структуры общемозговой и очаговой симптоматики при множественных гематомах во многом определяется параллельным влиянием различных видов внутричерепных гематом и зависит от их конкретного сочетания с учетом величины и особенностей топографии каждой из них. В ряде случаев воздействие одной из имеющихся гематом является ведущим и обусловливает доминирование в клинической картине характерных именно для нее черт. Основными очаговыми признаками множественных гематом являются краниобазальные и полушарные симптомы. Среди них наиболее часто встречаются односторонний мидриаз и парезы конечностей. У большинства больных широкий зрачок устанавливается на стороне гематом (при однополушарном их расположении) или гомолатерально преобладающей по величине гематоме (при разнополушарном их расположении). Иногда удается проследить смену двустороннего миоза односторонним мидриазом, который впоследствии также может стать двусторонним. При однополушарной локализации гематом гемипарез обычно развивается на контралатеральной стороне тела. При разнополушарном расположении гематом сторона гемипареза во многом зависит не только от сравнительной величины, но и от отношения кровяной опухоли к оболочкам и веществу мозга. В частности, относительно небольшая глубинная внутримозговая гематома может обусловить гораздо более выраженный контралатеральный гемипарез, чем значительно превышающая ее по объему субдуральная гематома, локализующаяся в противоположном полушарии. Следует учитывать, что при разнополушарном расположении гематом гнездные симптомы характеризуются истинной двусторонностью, хотя они часто неоднородны или же при своей однородности асимметричны по степени выраженности. При множественных гематомах обычно выявляются тяжелые повреждения костей черепа, нередко в виде многооскольчатых переломов свода и основания. Формы течения Множественные гематомы в большинстве случаев являются острыми, вызывают развитие компрессии мозга в первые часы после травмы. Гораздо реже (при двусторонних субдуральных гематомах, при сочетании эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом) наблюдается их подострое течение. Острые множественные гематомы Выделяют три основных варианта клинического течения острых множественных гематом. Вариант без светлого промежутка. Встречается наиболее часто. Наступившие тотчас после травмы сопор или кома сохраняются или углубляются без каких-либо ремиссий, вплоть до операции или летального исхода. На этом фоне может отмечаться нарастание или появление гнездной симптоматики. Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Нарушение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и продолжается несколько часов (дней). В последующем глубина выключения сознания уменьшается до оглушения. Спустя тот или иной срок (от нескольких часов до нескольких суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным нарастанием нарушения сознания, нередко с одновременным появлением или углублением гнездной симптоматики. Вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается редко. По клиническому течению сходен с клиническим вариантом при изолированных острых эпидуральных или субдуральных гематомах с развернутым светлым промежутком. Подострые множественные гематомы Подострые множественные гематомы во многом близки к изолированным внутричерепным гематомам подострого течения. Сопутствующие повреждения мозга при них сравнительно невелики, нередко отсутствуют и повреждения костей черепа. Следует выделять три основных варианта клинического течения подострых множественных гематом. Классический вариант. Встречается нередко. После черепно-мозговой травмы, сопровождающейся сравнительно кратковременной утратой сознания, наступает развернутый светлый промежуток. В дальнейшем постепенно или внезапно наступает повторное выключение сознания. Одновременно или с опережением выявляется очаговая симптоматика, которая в зависимости от отношения гематомы к оболочкам и веществу мозга может быть мягкой или грубой, а в зависимости от однополушарного или двуполушарного расположения гематомы - одно- или двусторонней. Среди симптомов компрессии мозга могут обнаруживаться застойные явления на глазном дне. Вариант без первичной утраты сознания. Встречается крайне редко. Выключение сознания в момент травмы отсутствует или потеря сознания остается неустановленной. Дальнейшее течение сходно с классическим вариантом. Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Выключение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и длится в пределах нескольких часов. Затем сознание частично проясняется до оглушения. Через тот или иной срок (чаще несколько дней) нарастают вторичное выключение сознания и гнездная симптоматика. Особенностью последней при разнополушарном расположении гематомы является ее двусторонность. Диагностика Выраженность первичных и вторичных стволовых симптомов и стремительное развитие компрессионного синдрома у большинства пострадавших с множественными гематомами затушевывают признаки очагового поражения головного мозга. При поступлении больного с черепно-мозговой травмой в сопоре или коме первоначально выявляют признаки, позволяющие косвенно предполагать образование внутричерепной гематомы (длительность и глубина выключения сознания без тенденции к его восстановлению в сочетании с брадикардией, артериальной гипертонией, децеребрационной ригидностью и другими стволовыми нарушениями). Обнаружение оскольчатого перелома костей черепа указывает на интенсивность травмы с возможностью образования множественных гематом. Подозрение на множественные гематомы становится обоснованным, если в клинической картине удается выявить симптомокомплексы, обусловленные несколькими очагами поражения. Например, горметонический синдром, автоматизированная жестикуляция и гипертермия более характерны для внутрижелудочковых гематом, брахиоцефальный тип гемипареза и контралатеральный перелом свода черепа, пересекающий борозды средней оболочечной артерии, - для эпидуральных гематом, односторонний мидриаз и перелом основания черепа - для субдуральных гематом, капсулярный тип гемипареза и отсутствие ипсилатеральных реакций на болевые раздражения - для внутримозговых гематом. Эти признаки могут являться опорными пунктами для ориентировочного суждения о возможности одновременного сочетания тех или иных видов гематом. У пострадавших с установленным по анамнезу или в стационаре стертым или развернутым светлым промежутком диагностика множественных гематом так же, как и изолированных, основывается в первую очередь на характерной трехфазности изменений сознания. Выявление двусторонней очаговой симптоматики (билатеральные пирамидные нарушения; сочетание афазии, гемнанопсии или одностороннего мидриаза с гомолатеральным гемипарезом и т.п.), особенно при отсутствии признаков дислокации ствола мозга, всегда должно настораживать в отношении возможности множественных гематом. При разностороннем расположении оболочечных гематом обычно преобладает очаговая симптоматика, характерная для самой массивной из гематом. Следует, однако, иметь в виду, что двусторонние субдуральные гематомы нередко характеризуются мягкостью билатеральных гнездных признаков, делающей межполушарную асимметрию малоубедительной. При односторонней локализации оболочечной и внутримозговой гематом ведущая очаговая симптоматика, как правило, определяется интрацеребральным экстравазатом. При сочетании оболочечной и внутрижелудочковой гематом проявления стволового симптомокомплекса, обусловленного внутрижелудочковой гематомой, нередко маскируют признаки оболочечной кровяной опухоли. При множественных гематомах часто выявляются тяжелые повреждения костей черепа, нередки многооскольчатые переломы свода и основания. Компьютерная и магнито-резонансная томография принципиально изменили диагностическую ситуацию при множественных внутричерепных гематомах, сделав их распознавание быстрым и четким. КТ- и МРТ- семиотика множественных гематом характеризуется сочетанием признаков каждого из имеющихся объемных кровоизлияний. Множественные биполушарные гематомы могут в какой-то мере уравновешивать боковое смещение срединных структур мозга. Вместе с тем суммарный объем кровоизлияний усугубляет ущемление ствола и отек мозга. Компьютерная и магнито-резонансная томография способствуют адекватному во времени распознаванию и контролю жизненно опасных ситуаций при множественных гематомах. Лечение Выбор тактики лечения множественных гематом определяется следующими факторами - раздельные объемы и суммарное количество излившейся в субарахноидальное пространство крови; - особенности расположения в одном, обоих больших полушариях, супра- и субтенториально и др.; - наличие и удельный вес сопутствующих повреждений мозга (очаги размозжения, вдавленные переломы и др.); - тяжесть состояния пострадавшего по церебральному и внецеребральному показателям; - дислокация ствола мозга по неврологическим, КТ- и МРТ-данным. Если при наиболее частых сочетаниях внутримозговой и субдуральной гематомы объем первой не превышает 15-20 мл, а объем второй 30-40 мл и при отсутствии признаков нарастающего сдавления мозга уровень сознания по шкале комы Глазго не ниже 10 баллов, допустимо консервативное ведение пострадавшего. При множественных двусторонних гематомах либо множественных гематомах, отдаленных друг от друга в пределах одного полушария, удалению может подлежать лишь одна из гематом, ответственная за развитие сдавления мозга. При "поэтажном" расположении оболочечных и внутримозговых гематом, если они вызывают компрессию мозга и дислокацию ствола, создаются условия для их одновременного удаления из одного доступа. Если для устранения сдавления мозга необходима эвакуация двух и даже трех внутримозговых гематом, то для этого осуществляется хирургическое вмешательство с обеих сторон или супра-, субтенториально. Однако сами методики удаления гематом различны. При острых и подострых эпидуральных и субдуральных гематомах предпочтительна широкая костно-пластическая трепанация, которая при необходимости может превращаться в декомпрессивную. При внутримозговых гематомах наряду с энцефалотомией используют пункционную либо стереотаксическую аспирацию. Прогноз и исходы Смертность при острых множественных гематомах, вызывающих сдавление мозга, достигает 50-70%; при подострых множественных гематомах и, соответственно, подостром развитии сдавлении мозга она заметно ниже - 20-25%. Прогноз жизни при оперативном удалении множественных гематом во многом обусловлен возрастными факторами: он лучше у пострадавших молодого и младшего среднего возраста, хуже - у пожилых и стариков. Исходы при множественных гематомах, не вызывающих угрожающего компрессионного синдрома и поэтому не требующих хирургического вмешательства, более благоприятны. Профессор Леонид Лихтерман, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |