Ревматологи предотвращают сосудистые катастрофы
|
Одна из существенных примет нашего времени - резкое увеличение хронических инфекций, которые становятся причиной множества самых разных заболеваний, в том числе наиболее распространенных - сердечно-сосудистых. О том, какова роль иммунных нарушений в развитии заболеваний человека и как исследования в ревматологии помогают лечению больных с патологиями сердца и сосудов, рассказывает заведующий кафедрой ревматологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова член-корреспондент РАМН Евгений НАСОНОВ.
Модель хронического воспаления Ревматические заболевания не только представляют серьезную клиническую проблему, приводя к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов, но и могут служить моделью хронического воспаления, имеющего фундаментальное значение в развитии многих широко распространенных заболеваний человека. Хронические воспалительные заболевания - это недуги нового века. В основном данное явление связано с серьезными изменениями, произошедшими в окружающей среде: микробы реже вызывают тяжелые острые процессы, приводящие к летальному исходу. Напротив, скрыто существуя в организме человека, могут приводить к хроническому, субклинически текущему воспалению, которое в итоге также сокращает продолжительность жизни. Яркий пример такого хронического воспалительного заболевания - атеросклеротическое поражение сосудов. Сегодня не возникает сомнения, что атеросклероз не только следствие нарушения липидного баланса, избыточного веса, курения или артериальной гипертонии. Его развитию способствуют и различные инфекции, причем широко распространенные, которые повинны в возникновении хронического субклинического воспаления стенки артерий. А все вместе это приводит к таким тяжелым осложнениям атеросклероза, как инфаркт миокарда, инсульт, поражение периферических сосудов. В этом плане ревматические заболевания привлекают к себе внимание потому, что осложнения, которые у здорового человека развиваются в пожилом возрасте, у многих пациентов с ревматическими заболеваниями стартуют примерно на 5-10 лет раньше. Оказалось, что в основе развития ревматических заболеваний и атеросклеротического поражения сосудов могут лежать общие патогенетические механизмы. В частности, в синовиальной ткани у больных ревматоидным артритом и в сосудистой стенке у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов накапливаются очень активные популяции лимфоцитов, которые не обнаруживаются при других заболеваниях. Это значит, что дефекты иммунной системы, приводящие к этим на первый взгляд абсолютно разным заболеваниям, могут быть удивительно схожи. Поэтому и лечение атеросклероза должно быть направлено не только на нормализацию артериального давления, снижение уровня липидов, но и, вероятно, на коррекцию нарушений в иммунной системе и подавление воспаления Ближе к сердцу... аспирин В кардиологии уже много лет применяются препараты, наиболее эффективно снижающие уровень холестерина, - статины. Примечательно, что помимо этого основного свойства они обладают способностью подавлять развитие воспаления. Вероятно, что не только с гиполипидемической, но и с противовоспалительной активностью связан замечательный эффект статинов - снижение частоты повторных инфарктов и инсультов. Скорее всего, будущее развитие медицины будет связано с разработкой действенных и безопасных противовоспалительных препаратов, предназначенных для лечения не только ревматических воспалительных заболеваний, но и, как это ни парадоксально сегодня звучит, атеросклеротического поражения сосудов. В последние годы кардиологи пришли к выводу о невозможности решения ряда важнейших теоретических и практических проблем сердечно-сосудистой патологии без учета роли иммунных нарушений. В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе под руководством академика Е.Чазова уже несколько лет ведутся исследования по изучению иммунопатологии этих заболеваний. Наряду с атеросклерозом широко изучается роль иммунных механизмов в развитии сердечной недостаточности, которая является одной из самых частых причин смерти. Оказалось, что сердечная недостаточность связана не только с нарушением нейрогуморальной регуляции, но и с иммунными механизмами. Многие медиаторы системы иммунитета - цитокины, играющие фундаментальную роль в развитии воспаления, способствуют при избыточном их образовании и формированию патологических процессов, приводящих к сердечной недостаточности. Следовательно, имеются некие общие закономерности патогенеза целого ряда болезней, являющихся важнейшими причинами сокращения продолжительности жизни. В настоящее время в ревматологии интенсивно изучаются некоторые из этих иммунных механизмов, которые имеют важное общемедицинское значение. Намечен целый ряд важных программ, касающихся изучения иммунопатологии атеросклероза и сердечной недостаточности. Эти исследования рассчитаны на несколько лет, поскольку очень важно проследить, являются ли нарушения в иммунной системе "предикторами" неблагоприятного прогноза, можем ли мы на основании результатов иммунологических исследований выделять пациентов с особым риском преждевременной смерти, использовать новые подходы в лечении этих больных, связанные с активным подавлением воспаления. Каковы эти новые подходы? Кроме статинов эффективным многоплановым механизмом действия обладают и другие препараты. В качестве примера приведу ингибиторы АПФ, которые помимо регуляции сосудистого тонуса, влияют на продолжительность жизни клеток сосудистого эндотелия и сердечной мышцы, подавляют синтез некоторых "провоспалительных" медиаторов. Нельзя не сказать и об аспирине - препарате, применяемом в медицине уже много столетий. В многочисленных исследованиях показан широкий спектр его эффектов, выходящих за рамки подавления агрегации тромбоцитов. Оказалось, что аспирин способен влиять на сосудистый тонус, релаксацию сосудистой стенки, функцию эндотелия. Он, по всей видимости, обладает противовирусным эффектом, подавляет или, по крайней мере, снижает способность липопротеидов низкой плотности к окислительной модификации. Обнаружен и целый ряд других интересных механизмов действия аспирина, в том числе связанных с влиянием на иммунную систему. Таким образом, одной из важных задач современной медицины является не только создание новых групп препаратов, но и более глубокое изучение механизмов действия уже существующих, проверенных временем лекарств. Это позволит расширить сферу их применения и более четко выделить группы пациентов, которым такое лечение наиболее показано. К принципиально новым препаратам, полученным биотехнологическим путем, относятся моноклональные антитела, блокирующие активность провоспалительных цитокинов, сами цитокины, обладающие антивоспалительной активностью. Они с успехом начали применяться не только для лечения воспалительных ревматических болезней, но и некоторых патологий сердечно-сосудистой системы, например сердечной недостаточности. Недавние исследования показали, что с помощью моноклональных антител - ингибиторов синтеза и биологической активности фактора некроза опухоли удается снизить выраженность сердечной недостаточности. То есть препарат, который обладает способностью подавлять только воспаление, оказывает на систему кровообращения такое же благоприятное действие, как сердечные гликозиды или ингибиторы АПФ. Убить двух зайцев Еще одна проблема, имеющая отношение как к ревматологии, так и к кардиологии, - остеопороз. Сейчас к этому заболеванию привлечено серьезное внимание, поскольку иногда развивающиеся после небольшой травмы переломы костей скелета представляют большую угрозу, снижают качество жизни и даже приводят к летальному исходу. Удивительно, но развитие атеросклеротического поражения сосудов может быть тесно связано с остеопорозом. У пациентов, у которых наблюдается снижение уровня кальция в костях скелета, чаще развиваются тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов, связанное с отложением кальция в аорте, коронарных и мозговых артериях. Следовательно, подавляя развитие остеопороза, мы тем самым уменьшаем риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. Недавно были получены интересные данные о новых свойствах статинов, которые, как уже отмечалось, снижают уровень холестерина и способны подавлять развитие сосудистого воспаления. Оказалось, что у больных, получающих эти препараты по поводу ИБС, наблюдается увеличение минеральной плотности костной ткани, то есть статины обладают антиостеопоротической активностью. Очевидно, что препараты, положительно влияющие на несколько параллельно протекающих и нередко патогенетически взаимосвязанных процессов, обладают несомненными преимуществами с точки зрения эффективности и безопасности. Назначая одновременно несколько препаратов, врач далеко не всегда может учесть характер их взаимодействия, который может приводить к существенному увеличению риска побочных эффектов. Проблема полипрагмазии особенно актуальна для пожилых пациентов, которым наиболее часто назначают большое количество лекарств. Как тут не вспомнить крылатое выражение великого врача XIX века Уильяма Ослера: "Начинающий врач выписывает по 20 лекарств для каждой болезни, а опытный - одно для 20 болезней". Где не властны рубли Прогноз заболевания нередко зависит от материального положения и психологического состояния пациента. Примечательно, что к критериям "неблагоприятного прогноза" при некоторых ревматических заболеваниях относится низкий социально-экономический и психологический статус. У малоимущего заболевание протекает тяжелее, чем у обеспеченного, живущего в благоприятной атмосфере. Этот фактор риска неблагоприятного прогноза характерен для многих заболеваний, но является лишь одной из причин предрасположенности к тяжелому течению болезней. Не следует все проблемы сводить к плохому питанию, неблагоприятным бытовым и экологическим условиям. Как сказал, хотя и по другому поводу, А. Чехов: "И жевали хорошо, и гуляли по два часа в сутки, и умывались холодной водой, а все-таки вышли несчастные и больные люди". Есть некий предел, за которым все разговоры о необходимости здорового образа жизни и улучшения экологии становятся не столь актуальными. Ведь и в благополучных странах люди болеют и умирают... хотя меньше и позже. Колоссальное значение имеет решение чисто медицинских проблем, например возможность лечиться самыми современными препаратами. Для больных ревматическими заболеваниями важнейшее значение имеют реабилитация и социальная поддержка. Нельзя не сказать и о проблемах диагностики, в том числе иммунологической. Многие разработанные в настоящее время лабораторные методы имеют первостепенное значение именно для ранней постановки диагноза, но, к сожалению, часто они недоступны пациентам. Поэтому нередко больные поступают в клинику в "запущенном" состоянии. Несомненно, что раннее распознавание болезни столь же актуально для ревматологии, как и для онкологии, и других областей медицины. Макиавелли сказал: "Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легко распознать, но уже трудно вылечить". Эта гениальная мысль как нельзя лучше отражает проблему ревматических болезней. Записал Вячеслав СВАЛЬНОВ, корр. "МГ" |