Гемолитическая болезнь новорожденных
|
Гемолитическая болезнь новорожденных - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Наблюдается у плодов, детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни. В России регистрируется у 0,6% новорожденных.
Этиология В 1940 году после иммунизации кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьяны макаки резус (M.mulatta) Ландштейнер и Винер получили антитела, агглютинировавшие не только эритроциты крови этой обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка. Найденные антитела были обозначены анти-Rh, а выявленный с их помощью антиген - антиген резус (Rh). Эритроциты, содержащие этот антиген, были названы резус-положительными Rh(+), а не содержащие его - резус-отрицательными Rh(-). В 1939 г. Левин и Стетсон выяснили, что система Rhesus связана с тяжелым заболеванием новорожденных. Уже в 1941 г. они обнаружили связь между Rh-фактором и гемолитической болезнью новорожденных (фетальный эритробластоз), возникающей при иммунизации Rh(-) матери Rh(+) плодом. В силу того, что иммунные антитела анти-Rh являются иммуноглобулинами класса G, относительно небольшой размер которых позволяет проникать через плацентарный барьер, иммунизация материнского организма ведет к гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Острота иммунологического конфликта возрастает с каждой последующей беременностью, любым оперативным вмешательством, приводя к более тяжелой форме гемолитической болезни ребенка и возможной внутриутробной гибели плода. Более высокая частота возникновения ГБН на почве Rh-конфликта наблюдается у матерей с группой крови A по сравнению с женщинами, имеющими группу крови 0 системы AB0. В настоящее время иммунизацию матери предотвращают с помощью введения анти-D-иммуноглобулина в первые 12 часов после родов, которая разрушает D-положительные клетки плода в кровотоке матери. Выраженная особенность Rh-несовместимых беременностей вместе с осложнениями при переливании Rh-несовместимой крови послужили причиной интенсивного изучения групп крови Rh, что привело к открытию новых антигенов и генов этой системы генетического полиморфизма - C, c, E и е. Затем был обнаружен целый ряд антигенов, входящих в эту систему. Оказалось, что определенные D-антигены слабо реагируют с некоторыми антисыворотками. Кроме того, выраженность реакции непостоянна, что позволяет предполагать существование серии различных Du-антигенов. Du-антиген часто встречается у африканского населения, такой индивидуум может быть ошибочно принят за D-отрицательный. Существует несколько разновидностей C-антигена (Cu, Cv, Cx, Cn), антигенов Е и е (Eu, Ew, es). Описаны также антигены f, v и ряд других, всего около 30 разновидностей. Открыта сыворотка анти-v. Есть сообщения об индивидуумах, которые содержали только D-антиген. У других людей не выявлялись реакции ни с одним из Rh-антигенов ("Rh-нулевые"), хотя эти лица были носителями генов Rh, так как их родители были D-положительными; по-видимому, у этих лиц данные гены подвергались супрессии. Антигены групп крови Rhesus представляют собой белки в комплексе с липидами. При удалении липидов с мембраны антигенные свойства утрачиваются. Антигены системы Rhesus достаточно хорошо выражены на всех этапах онтогенеза. Установлено, что наименьший плод, в эритроцитах которого обнаружены Rh-антигены, имел возраст 8 недель. Так, например, повышение частоты D-положительного фенотипа и фенотипа CcDe отмечается у больных язвой желудка. В 1981 г. Ю.Алтухов с соавторами наблюдали достоверные различия генных частот по системе Rhesus у больных острой пневмонией в сравнении с группой контроля. Кроме того, среди больных деформирующим остеоартрозом фенотип D(-) встречается реже, чем D(+), а группа крови D(+) чаще встречается у больных остеохондрозом позвоночника. Найдена связь с такими инфекционными заболеваниями у детей первых 7 лет жизни, как корь, краснуха, ангина. Существует определенная связь гормонального статуса здоровых людей с системой Rhesus, то есть у D-положительных людей выше содержание тироксина, а у D-отрицательных - АКТГ и СТГ. Эта система взаимодействует с другими системами наследственного полиморфизма таким образом, что Rh-несовместимость между матерью и ребенком влияет на распределение фенотипов гаптоглобина у детей. Антигены системы АВ0 наиболее хорошо изучены и были открыты Ландштейнером в 1900 г. самыми первыми из групп крови. Эта система характеризуется наличием трех основных антигенов - А, В и Н. Эти группоспецифические вещества эритроцитов по химическому строению относятся к гликолипидам и являются спирторастворимыми. Они были обнаружены в большинстве тканей, а также в секретах человека, кроме яичек, хрусталика, хориона, плаценты, хряща и эпителия кожи. Антигены АВН найдены также в крови на поверхности лейкоцитов и тромбоцитов. В сыворотке крови не иммунизированных к антигенам системы АВ0 людей содержатся так называемые нормальные агглютинины - антитела к группоспецифическим веществам системы АВ0. Они вырабатываются к отсутствующим у данных лиц антигенам. Так, у индивидуума с группой крови 0 имеются анти-А (() и анти-В (() антитела, у лиц с группой крови А и В - соответственно антитела анти-В- и анти-А, при группе крови АВ эти антитела отсутствуют вовсе. Антитела ( и ( представляют собой иммуноглобулины класса G (IgG). Важными отличительными свойствами этих IgG-агглютининов являются их способность проникать через плаценту и большая агглютинационная сила. Следует отметить, что рождение ребенка с резус-положительной кровью, не совместимой с кровью матери по системе АВ0, снижает возможность иммунизации. Механизм этого действия до конца не ясен. Возможно, защитное действие связанно с клональным соревнованием за антиген. Существует гипотеза, что суть этого механизма состоит в разрушении групповыми антителами несовместимых клеток в местах ретикулоэндотелиальной системы, где нет иммунокомпетентных клеток. Патогенез Гемолитическая болезнь развивается в результате проникновения материнских антител через плаценту к плоду. Во время первой беременности эритроциты плода, имеющие D-антиген, приводят к синтезу вначале резус-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса G, которые могут проникать через плаценту. Во время беременности из-за малого количества эритроцитов плода, а также вследствие активных иммуносупрессивных механизмов первичный иммунитет у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Они вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу. В результате развивается анемия, которая в свою очередь приводит к появлению очагов экстрамедуллярного кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Появление и усиление желтухи при ГБН связаны с увеличением в крови новорожденного содержания непрямого билирубина. Возможность печени в отношении связывания непрямого билирубина в нетоксическую форму крайне ограничена, соответственно происходит накопление его в крови и тканях организма. Клиника Отечная форма - наиболее тяжелое проявление ГБН. Уже при рождении отмечается резкая бледность кожи, редко с иктеричным оттенком, и общий отек. Живот имеет бочкообразную форму и резко увеличен в объеме, выражены гепато- и спленомегалия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов. Асцит значительный даже при отсутствии общего отека плода. Часто сразу после рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран. Нередок геморрагический синдром. Характерны гипопротеинемия, тяжелая анемия, нормобластоз, эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия настолько тяжелая, что влечет за собой сердечную недостаточность. Одним из патогенетических факторов асцита, накопления жидкости в плевральной полости является снижение дренажной функции лимфатической системы. Нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ). Наибольший интерес вызывает вопрос нейротоксичности билирубина и возникновения билирубиновой энцефалопатии. Первое патоморфологическое описание желтушного окрашивания ядерных масс мозга новорожденных детей, у которых желтуха появилась сразу после рождения, сделано в 1875 году. В процессе изучения данной патологии выдвигались различные гипотезы о механизмах повреждающего действия билирубина на мозг новорожденных, влекущее за собой возникновение билирубиновой энцефалопатии. Билирубин является продуктом происходящего в системе мононуклеарных фагоцитов и в эпителиальных клетках различной специализации ферментативного катаболизма гема. Как известно, билирубин может существовать в сыворотке крови в виде четырех форм: - непрямой билирубин (НБ), обратимо связанный с альбуминами; - "узловая", кислая форма, не связанная с альбумином, так называемый свободный билирубин, концентрация его в сыворотке крови не более 0,17 мкмоль/л; - конъюгированный билирубин (в основном в виде моноглюкоронида и диглюкоронида), растворимый в воде и выделяющийся с мочой и желчью; - конъюгированный билирубин в виде диглюкоронида, тесно, ковалентно связанный с альбумином (дельта-билирубин), уровень которого у новорожденных такой же, как и в более старшем возрасте. Отложения кристаллов практически нерастворимого в водных средах билирубина при данном заболевании обнаруживают не только в головном мозгу (палеокортекс, базальные ядра, субталамические ядра, продолговатый мозг, мозжечок), но и в стенке дыхательных путей, стенке желудочно-кишечного тракта, селезенке, почках, надпочечниках, семенных железах, костном мозгу. Это позволяет рассматривать билирубиновую энцефалопатию как проявление общей билирубиновой интоксикации организма. Здесь уместно было бы предположить, что нарушение собственно барьерной функции ГЭБ может являться следствием повреждения мембранных структур астроцитов и эндотелиоцитов билирубином, который относится к токсическим продуктам метаболизма. Спорным является вопрос о роли печени в нарушении проницаемости ГЭБ при гемолитической болезни. Наличие отчетливых морфологических изменений при нарушении детоксирующей роли печени впервые отметил Zammora (отек, вакуолизация, конечные разветвления астроцитарных отростков при экспериментальном выключении печени крыс из кровотока). Причиной билирубиновой интоксикации может быть дефект микросомальной ферментной системы гепатоцитов, катализирующей конъюгацию билирубина, а также конъюгацию различных иных субстанций алифатического, ароматического и/или стероидного ряда, способных тоже оказывать токсическое действие на организм. В результате многочисленных исследований было установлено, что связанный с сывороточным альбумином билирубин в клетки мозга не проникает, однако следует отметить, что каждая молекула альбумина может связать две молекулы непрямого билирубина, но первую очень прочной связью, а вторую рыхло. Непрямой билирубин в кислой форме находится в рыхлой связи с альбумином и токсичен для мозга. В последние годы в некоторых работах было предложено определять соотношение билирубин/альбумин вместо определения концентрации билирубина и альбумина отдельно. Тем самым предполагалось достигнуть лучших результатов в прогнозировании и предотвращении БЭ путем оптимизации показаний для заменного переливания крови (ЗПК). Однако существенных результатов эти исследования не дали. Общеизвестно, что существуют факторы, способствующие нарушению связывающей билирубин способности альбумина, а также вещества-лиганды, конкурирующие за места прочного связывания на альбумине (асфиксия, ацидоз, неэстерифицированные жирные кислоты, лекарственные вещества и т.д.). Гипоксия предрасполагает к развитию БЭ в первую очередь из-за угнетения активности системы глюкоронил-трасферазы. Известно, что митохондрии мозга, равно как и других органов и тканей, содержат билирубиноксидантную систему, окисляющую в присутствии кислорода билирубин. В связи с тем, что процесс гипоксии вызывает повреждение митохондрий и инактивацию оксидаз, может нарушиться механизм окисления билирубина, попадающего в капиллярные субстанции. Этот механизм в норме "срабатывает" у новорожденных в случае достаточной ферментативной активности, тогда как гипоксия нарушает этот процесс. Сочетание желтухи с гипоксией особенно опасно из-за повышенной чувствительности нервных клеток к гипоксии, когда недостаток кислорода вызывает локальный тканевый ацидоз, который может существовать еще некоторое время после коррекции рН крови. Установлено, что токсическое действие НБ связано с нарушением поглощения кислорода клеткой. НБ, обладая липофильностью, проявляет свою токсичность путем нарушения метаболических процессов внутри липидных структур мембран клеток. Он также сдерживает включение аминокислот в клеточные белки. Гипербилирубинемия любого происхождения таит в себе опасность повреждения центральной нервной системы. Поражение ЦНС легкой степени принято называть билирубиновой энцефалопатией, а более тяжелое - ядерной желтухой, которая встречается в 2,3 проц. перинатальных вскрытий. Основная роль в возникновении ядерной желтухи принадлежит ГБН и только в 20,4 проц. - другим заболеваниям (сепсис, резорбция массивных кровоизлияний, внутриутробные инфекции, родовая травма с кровоизлияниями и др.). Факторы риска поражения ЦНС при гипербилирубинемиях: масса тела при рождении - менее 1500 г, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни - менее 3 баллов, рН - менее 7,15 на протяжении 1 часа, ректальная температура - менее 35оС в течение 4 часов, наличие экстравазации крови, концентрация белка - менее 40 г/л, гипогликемия (глюкоза крови - менее 1,67 мкмоль/л), анемия при рождении (менее 160 г/л), появление желтухи в первые 12 часов жизни, наличие гемолиза и появление неврологической симптоматики в первые дни жизни, врожденные и приобретенные инфекции. Известно, что при уровне билирубина в крови 428-496 мкмоль/л ядерная желтуха развивается у 30 проц. новорожденных, а при уровне 513-684 мкмоль/л - у 70 проц. Однако дальнейшее изучение проблемы ГБ позволило сделать еще один важный вывод: поражение ядер мозга токсическим НБ может произойти и при очень низких концентрациях его в крови, особенно у недоношенных детей. При этом имеет значение не только концентрация НБ, но и его экспозиция: повреждение мозга может произойти при максимальном подъеме НБ в течение часа. В то же время существует мнение, что у доношенных новорожденных при уровне НБ 257-342 мкмоль/л неврологические нарушения проявляются в школьном возрасте в виде "минимальной церебральной дисфункции". Однако связи между уровнем интеллекта и уровнем гипербилирубинемии в периоде новорожденности нет. Механизм ядерной желтухи до конца не ясен. Однако известно, что НБ хорошо растворим в липидах и является нейротропным ядом. Гипоксемия нервной ткани связана как с нарушением тканевого дыхания при воздействии НБ, так и со значительной анемией, которая сопровождает ГБН и другие гипербилирубинемии у детей первых дней жизни. Наибольшее значение в патогенезе билирубиновой энцефалопатии имеет проницаемость ГЭБ, который является сложной регуляторной поверхностью, четко контролирующей прохождение веществ через стенку сосудов мозга в клетки мозга. Патоморфологи диагностируют ядерную желтуху не ранее 36 часов после рождения. Таким образом, изменения ЦНС, возникшие в первые 36 часов жизни, могут быть обратимыми. При ядерной желтухе в первую очередь прокрашиваются базальные ганглии: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар. Могут повреждаться также кора мозга, мозжечок, подбугровая область, аммонов рог, ядра продолговатого мозга и мозжечка. Интенсивное поражение ядер дна 4-го желудочка может быть причиной смерти новорожденного. На дне 4-го желудочка чаще прокрашиваются боковые отделы в области кохлеарных и вестибулярных ядер. Значительно реже желтушность находят в зрительном бугре и других отделах мозга. Особенно редуцированы пирамидные клетки 3-го слоя коры, двигательной области спинного мозга и стволовой части головного мозга. После 6-7-го дня жизни ребенка интенсивность острых изменений нейронов снижается, выявляются поля опустошения во многих отделах мозга с последующим развитием глиоза. Нарушается формирование мозга и всего организма ребенка. В клинической картине билирубиновой энцефалопатии наблюдается следующая триада симптомов: гиперкинетическая форма ДЦП, дефект слуха и умственная недостаточность. К сопутствующим проявлениям заболевания относятся ограничение взора вверх, желтушное окрашивание и дефект зубной эмали, дизартрия. Манифестные признаки поражения мозга на фоне тяжелой гемолитической желтухи проявляются нередко на 2-3-й день, при конъюгационной желтухе - на 6-й день. Наблюдаются общемозговые и локальные проявления. Нарастает гипотония мышц, угнетаются физиологические рефлексы. У некоторых детей синдрому угнетения ЦНС предшествует период повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: ребенок становится беспокойным, появляются срыгивание, тремор подбородка и верхних конечностей, нарастает мышечная дистония с постепенным переходом к гипотонии, адинамии, гипо- или арефлексии. По мере ухудшения состояния ребенок перестает сосать, начинает терять массу тела. Характерным является симптом Греффе (как показатель внутричерепной гипертензии) и исчезновение рефлекса Моро. При дальнейшем ухудшении состояния клиническая картина дополняется общемозговыми симптомами вследствие нарастания отека мозга. На фоне адинамии, угнетения ЦНС появляются "мозговой крик", гиперестезия, тремор, генерализованные клонические или клонико-тонические судороги, приступы цианоза, апноэ, нарушение ритма сердечной деятельности (тахи-, брадикардия, экстрасистолия), нарушение периферического кровообращения и терморегуляции. Наблюдается очаговая симптоматика: косоглазие, нистагм, "мутный взгляд", симптомы "заходящего солнца" и спонтанно-орального автоматизма, "беспокойство" языка. Как правило, снижается или отсутствует реакция на звук. Состояние новорожденных очень тяжелое, вследствие угнетения церебральных и, отчасти, стволовых структур с нарушением функции жизненно важных органов. Отмечается глубокое угнетение физиологических рефлексов. Тяжесть состояния новорожденных максимально проявляется на 2-4-й дни жизни, и нередко заболевание заканчивается летальным исходом. При благоприятном течении заболевания состояние новорожденных стабилизируется. Об этом свидетельствует появление сосательного рефлекса у большинства новорожденных к 7-8-му дню жизни, у остальных - позднее. Отсутствие сосательного рефлекса в течение периода новорожденности свидетельствует о тяжелом неврологическом прогнозе. Своеобразные особенности наблюдаются у больных в эмоционально-волевой сфере. В раннем возрасте у многих детей отмечаются повышенная эмоциональная лабильность и возбудимость, в подростковом - черты психопатогенного патологического формирования личности дефицитарного типа со склонностью к паранойяльной настроенности. В клинической картине БЭ можно выделить несколько ведущих неврологических синдромов: синдром вегетовисцеральных расстройств с ликворной гипертензией, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений и задержки психического развития. Как правило, у каждого больного отмечается сочетание нескольких синдромов, но у всех без исключения больных имеется синдром двигательных нарушений, что обусловлено вовлечением в процесс пирамидной и экстрапирамидной систем. Вегето-висцеральный синдром у некоторых больных выявляется на 5-8-е сутки, а иногда позднее. В клинической картине проходят общее беспокойство, нарушение сна, эмоциональная лабильность, гипермоторность ребенка. Со стороны внутренних органов наблюдаются желудочно-кишечные дисфункции, реже - рвота, неустойчивый стул или запоры, метеоризм, недостаточная прибавка массы тела; лабильность сердечно-сосудистой системы (тахикардия или склонность к брадикардии, артериальная гипотония), дыхательной системы (нарушение ритма дыхания, тахипноэ), нарушение периферического кровообращения (мраморность, проходящий акроцианоз). Кроме того, имеются нарушения потоотделения (гипергидроз), расстройства терморегуляции (склонность к гипо- или гипертермии). У некоторых детей вегетативные нарушения и ликворная гипертензия являются составной частью судорожного синдрома. В остром периоде билирубиновой интоксикации для новорожденных характерны тонические судороги с гиперэкстензией и торзией нижних конечностей, напоминающие состояние децеребрационной ригидности. Они сопровождаются резким криком, бледностью или цианозом кожных покровов, нарушением ритма дыхания, вплоть до апноэ, судорогой взора. В более редких случаях наблюдаются серийные припадки, которые следует рассматривать как эпилептический статус, обусловленный глубоким поражением корковых структур мозга. Судороги, как правило, полиморфны. У новорожденных большие судорожные припадки атипичны, проявляются в виде тонических напряжений или общего расслабления мышц без судорожного компонента (атонический припадок). Нередко судороги начинаются в правой или левой половине с последующей их генерализацией. При ядерной желтухе большие припадки могут сочетаться с насильственными поворотами головы, туловища и глазных яблок. Малые припадки характеризуются большим разнообразием у детей первых месяцев жизни: застыванием в вычурной позе, запрокидыванием головы, судорогой взора, ритмическим подергиванием глазных яблок или век, изменением тонуса тех или иных групп мышц, чаще лица, шеи, верхних конечностей. Двигательная активность во время приступа отсутствует. Припадки могут проявляться быстрыми сгибательными движениями головы с общими вздрагиваниями или пароксизмальными движениями глаз, языка, лицевой мускулатуры (в виде болезненной гримасы или насильственной улыбки, высовывание языка и др.). Абсансы в виде остановки взора с поворотом глаз в сторону или без него сопровождаются одномоментным "застыванием" мышц лица. Амимия является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении психического и речевого развития ребенка. Как правило, у этих детей в динамике наблюдается грубая задержка психомоторного развития, обусловленная формированием микроцефалии с внутренней водянкой головного мозга. Синдром двигательных нарушений является патогномоничным для новорожденных с токсическим поражением ЦНС при гипербилирубинемии. Вначале отмечается мышечная дистония: чаще гипертонус по пирамидному типу в первые дни жизни сменяется экстрапирамидной мышечной ригидностью, затем гипотонией. На фоне мышечной гипотонии наблюдается ретракция мышц шеи (запрокидывание головы), застывание в приданной позе, тонические напряжения конечностей, туловища, опистотонус. Становятся отчетливыми позотонические рефлексы и асимметричный шейный тонический рефлекс. Благоприятным прогностическим моментом является смена фаз в сторону мышечной гипотонии. При благоприятном течении заболевания синдром двигательных нарушений протекает по типу пирамидной недостаточности: мышечной дистонии с преобладанием гипертонуса сгибателей и аддукторов нижних конечностей. Характерным является высокое сопротивление вначале движения с последующим ослаблением к концу (симптом "складного ножа"). Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, рефлексогенная зона их расширена, появляются клонусы стоп, спонтанный рефлекс Бабинского (симптом "веера"). К патологическим симптомам относятся также усиление рефлексов орального автоматизма и защитного рефлекса: в ответ на болевое раздражение происходит непроизвольное одергивание паретичной конечности. Психическое развитие новорожденных соответствует норме. К особенностям билирубиновой энцефалопатии у недоношенных новорожденных можно отнести два момента: пик неврологических расстройств приходится на 6-8-й день жизни и 4 фазы БЭ. Первая фаза (предъядерножелтушная) характеризуется продромальными симптомами: снижением двигательной активности, гипотонией, ослаблением или угнетением сосательного рефлекса, гипо- или арефлексией. Учащаются срыгивания или рвота. В этой фазе патологический процесс еще обратим, но если не оказана помощь, быстро наступает 2-я фаза с выраженной гиперестезией, маскообразным лицом, "мозговым криком", мышечной гипертонией в группе экстензоров, опистотонусом, гипертермией до 40оС, симптомом "заходящего солнца". Наблюдаются судороги в виде тонических напряжений с поворотом головы и спазмом взора. Появляются глазодвигательные расстройства: грубое косоглазие, грубый горизонтальный или ротаторный нистагм, снижение или отсутствие реакции на звук. В этой фазе показано ЗПК с целью предотвратить дальнейшую импрегнацию серого вещества НБ. В 3-й фазе спастические явления уменьшаются, постепенно наступает переход в фазу гипотонии, которая начинается со 2-й недели и длится до 5-6 месяцев. 4-я фаза (истинная билирубиновая энцефалопатия) характеризуется повышенной возбудимостью, отставанием в психомоторном развитии, нарушением слуха (от тугоухости до полной глухоты). Основным методом лечения ГБ с целью предупреждения поражения мозга является ЗПК. Диагностика В настоящее время ведущее место в диагностике, оценке степени тяжести и лечении ГБ плода занимают инвазивные внутриматочные процедуры, проводимые под ультразвуковым (УЗ) контролем. Такие процедуры, как амниоцентез с целью спектрофотометрии околоплодных вод и пункция сосудов пуповины плода для получения его крови и оценки ее показателей в сочетании с данными анамнеза беременной и УЗ-обследования состояния плода в динамике, дают возможность прогнозировать исход беременности для плода и выбрать тактику ведения, а при необходимости и метод лечения плода. Показаниями к кордоцентезу C.Weiner, K.Nikolaides считают наличие неполных антирезус-антител, отягощенный акушерский анамнез (рождение детей с гемолитической болезнью) оптическая плотность билирубина (ОПБ) в околоплодных водах более 0,2, увеличение живота плода по данным ультразвукового исследования, асцит, анасарку плода. Кордоцентез возможно расценить как альтернативу рутинному диагностическому амниоцентезу, так как он обеспечивает точное определение показателей гематокрита плода, количества ретикулоцитов, группы крови, резус-фактора и прямой пробы Кумбса. Кроме того, показатели ОПБ в околоплодных водах в 21% случаев дали ложноотрицательные результаты, в то время как исследование крови плода позволило правильно диагностировать гемолитическую болезнь плода (ГБП) в 100 проц. наблюдений. Лечение Предпочтительным методом лечения тяжелых форм ГБ плода до 32-й недели беременности являются внутриматочные переливания ему донорской крови, проводимые внутрибрюшинно или, что более эффективно, в сосуды пуповины. Объективная оценка осложнений, возникающих в связи с проведением внутриматочных вмешательств на плоде, затруднена в связи с тем, что эти операции проводят лишь при тяжелых осложнениях беременности и нарушениях состояния плода. Уровень перинатальных потерь во многом зависит от показаний к кордоцентезу. При этом следует учитывать внутриутробное страдание части плодов к моменту исследования, что и без проведения пункции пуповины может привести к их внутриутробной гибели. В настоящее время остается недостаточно изученным вопрос о влиянии внутриматочных диагностических вмешательств на развитие и состояние плода, в частности о его компенсаторно-приспособительных реакциях в ответ на проведение кордоцентеза и извлечение его крови в различные сроки беременности. Рядом авторов проведены допплерометрические исследования кровотока в артерии пуповины, аорте, мозговой артерии плода и маточных артериях у женщин, а также скорости мочеобразования плодов до и после проведения диагностического кордоцентеза в период от 18 до 37 недель беременности. Производили забор 2-3 мл крови плода, что составляет в зависимости от срока беременности от 1 до 10% общего фетоплацентарного объема крови. При проведении кордоцентеза до 30-й недели беременности выявлено достоверное снижение индексов периферического сопротивления кровотоку в артерии пуповины, их повышение в аорте. При кордоцентезе до 25-й недели беременности снижение индексов периферического сопротивления кровотоку в средней мозговой артерии сочеталось с уменьшением мочепродукции плода. Влияния кордоцентеза на частоту сердечных сокращений и показатели кровотока в маточных артериях не выявлено. Изменения гемодинамики и мочеобразования у плода после вмешательства во втором триместре беременности, вероятно, в большей степени связаны с кровопотерей и могут рассматриваться как адаптивные реакции на комплексное стрессорное воздействие. Осложнения считаются связанными непосредственно с внутриматочными переливаниями крови, если они возникают в течение 48 часов после операции. Наиболее часто осложнения у плода бывают связаны с травматизацией его жизненно важных органов и крупных сосудов, тромбозом пупочной вены, тромбоэмболией a.axillaris, у новорожденных с отечной формой ГБП и острой гипоксией у плодов после трансфузии. В последние годы значительное развитие получили новые методы удаления из организма проникших в него ксенобиотиков или образовавшихся эндотоксинов в период их циркуляции в жидкостных средах. Некоторый эффект имели сорбционные методы детоксикации и, в частности, экстракорпоральная гемосорбция (ГС). Вместе с тем широкому внедрению ГС в клиническую неонатологию препятствует ряд нерешенных вопросов. Значительный успех имеет широкое профилактическое применение анти-Rh-иммуноглобулина у женщин с Rh-отрицательной кровью после первых родов, переливания крови без учета резус-фактора и оперативных вмешательств. Фототерапия является наиболее широко используемым методом лечения гипербилирубинемий различной этиологии у новорожденных. Билирубин под воздействием света превращается в структурный и конфигурированный водорастворимый изомер, который выводится из организма без конъюгации в печени. Формация ламирубина, возможно, является наиболее важным шагом в снижении уровня билирубина у детей, получавших фототерапию. Существуют противопоказания для проведения фототерапии: значительное повышение конъюгированного билирубина или наличие в анамнезе светочувствительной порфирии. При проведении операции ОЗПК могут иметь место следующие осложнения: 1) внезапная остановка сердечной деятельности (синкопе) в связи с перегрузкой правого сердца; 2) гипокальциемия; 3) тромбоцитопения (вторично возникшее уменьшение количества тромбоцитов при использовании консервированной крови); 4) гиперкалиемия (вторично возникшая из-за более высокого уровня калия в переливаемой крови); 5) гиповолемия (если переливание крови неадекватно); 6) снижение транспорта кислорода (если используется кровь сроком давности более 5-7 дней); 7) тромбоз пупочной вены; 8) абсцесс печени. В комплексной терапии большое значение имеет адекватное назначение инфузионной терапии, методика которой основана на принципе гемодилюции. Учитывая высокий риск инфицирования при введении растворов через пуповинный катетер, показано проведение антибактериальной терапии. В последние годы особое внимание исследователей привлекли дикарбоновые аминокислоты и их амиды - соединения, играющие важную роль в процессах межуточного обмена. Эти соединения принимают участие в синтезе аминокислот, мочевины, в процессах биосинтеза белка и нуклеиновых кислот, в связывании и транспорте аммиака, детоксикации различных продуктов метаболизма, влияют на окислительные процессы в тканях, являясь субстратами цикла трикарбоновых кислот. Поэтому дикарбоновые аминокислоты и глутамин используются в клинике как гепатопротекторы. Лейла ТИМОФЕЕВА, кандидат медицинских наук. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. |