Медицинское страхование на пороге перемен
|
Система обязательного медицинского страхования прошла непростой 8-летний путь, совпавший с экономическими и политическими катаклизмами в России, и незаметно для многих прекратила свое существование в том виде, который предусматривался Законом о медицинском страховании, принятым 10 лет назад. С введением единого социального налога начался переход к системе обязательного медико-социального страхования (ОМСС), который будет полностью завершен к 2003 году. Состоявшаяся в конце апреля коллегия Минздрава России, проанализировав деятельность системы ОМС, наметила меры по введению в стране медико-социального страхования.
От ОМС - к страхованию здоровья Как подчеркнул в своем докладе директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрей Таранов, с самого начала внедрения системы ОМС стало ясно, что в основе ее эффективного функционирования лежит финансовая обеспеченность. Система ОМС позволила сформировать целевой источник финансирования здравоохранения и обеспечить стабильное финансирование 7630 медицинских учреждений, работающих в ней. Это стало возможным в результате создания интегрированной системы сбора и учета страховых взносов как на работающее, так и на неработающее население. За все годы функционирования системы ОМС уровень сбора взносов не опускался ниже 90 проц. Отмечалось ежегодное увеличение поступления средств в фонды ОМС, особенно значительный прирост отмечен в 1999-2000 годах (более чем в 1,5 раза за год). Начиная с 1996 года поступления из фондов ОМС составляли не менее 30 проц. всех финансовых средств здравоохранения. В 1993-2000 годах почти 180 млрд руб. было направлено на оказание медицинской помощи по территориальным программам обязательного медицинского страхования (83 проц. всех доходов системы ОМС). 90 проц. амбулаторной помощи в соответствии с Программой государственных гарантий и почти 70 проц. стационарной помощи оплачивается сегодня из средств ОМС. Они направлялись и на финансирование отдельных мероприятий органов управления здравоохранением (более 23 млрд руб. за 8 лет), что позволило укрепить материально-техническую базу медицинских учреждений, сохранить и повысить уровень качества медицинской помощи. С целью выравнивания уровня финансирования территориальных программ Федеральный фонд ОМС направил в регионы в виде субвенций более 7 млрд руб., из них около 1 млрд руб. пошло на финансирования региональных целевых программ по охране материнства и детства. Финансовая помощь в значительных объемах поступала и в федеральные медицинские центры в соответствии со статьей бюджета Федерального фонда ОМС по охране материнства и детства. Введение обязательного медицинского страхования позволило создать основу для защиты прав пациента, сделав его полноправным субъектом системы ОМС. Защита интересов граждан осуществляется территориальными фондами ОМС и их филиалами, а также страховыми медицинскими организациями. В целях реализации прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования организована работа с их обращениями, сформирована и развивается вневедомственная система контроля качества медицинской помощи, осуществляется досудебная и судебная практика защиты прав граждан. Десятикратный рост обращений граждан за 1997-2000 годы - свидетельство того, что система ОМС стала социально востребованной. Одной из важнейших социальных гарантий, предоставляемых системой ОМС, является обеспечение лекарственной помощью. На это расходуется почти четвертая часть всех средств ОМС. Реализация Закона о медицинском страховании поставила на повестку дня вопрос об эффективности использования финансовых средств при оказании медицинской помощи, изменила подходы к финансированию медицинских учреждений путем возмещения расходов за реально оказанную медицинскую услугу и введения системы тарифов, основанных на медико-экономических стандартах. Это позволило объективизировать затраты при лечении конкретного больного. Введение ОМС стало формой социальной защиты медицинских работников по той простой причине, что без малого половина средств ОМС направляется на заработную плату медикам. Как подчеркнул А.Таранов, корни большинства проблем, связанных с внедрением и становлением системы ОМС, лежат в социально-экономической и политической ситуации в России. Так, децентрализация государственного управления и передача полномочий по многим вопросам субъектам Федерации зачастую приводила к неисполнению или ненадлежащему исполнению Закона о медицинском страховании в целом ряде регионов, особенно при перечислении взносов на неработающее население. В 2000 г. соотношение страховых взносов на работающее и неработающее население составило 5:1, тогда как не менее 2/3 объемов медицинской помощи приходится на неработающих. Еще одной серьезной проблемой системы ОМС является большой разброс в уровне среднедушевых расходов на медицинскую помощь в субъектах Федерации (максимальный показатель превышает минимальный в 17 раз). Понятно, что в таких условиях нет смысла говорить о равных правах на медицинскую помощь в разных субъектах Федерации, а ведь это один из базовых принципов системы ОМС. По расчетам экспертов, для того чтобы обеспечить равный уровень оказания медицинской помощи в субъектах Федерации, объем средств, направляемых на эти цели, должен быть увеличен как минимум в пять раз. Реализация Закона о медицинском страховании осложняется и бюджетным недофинансированием здравоохранения. В этих условиях вольно или невольно система ОМС принимает на себя ответственность за финансовое обеспечение здравоохранения даже в той части, которая не предусмотрена Законом о медицинском страховании. Анализ расходования средств ОМС в медицинских учреждениях показывает, что деньги во многих субъектах Федерации направляются на статьи расходов, которые должны обеспечиваться за счет бюджетных средств (коммунальные услуги, ремонт и т.д.). Кроме того, при низких ставках тарифов страховых взносов снижается эффективность деятельности территориальных фондов ОМС как финансово-кредитных учреждений. Необходимость введения системы обязательного медико-социального страхования диктуется общностью профилактики, лечения и выплат пособий по временной нетрудоспособности. Предполагается, что объединение двух видов страхования - социального и медицинского - приблизит переход от принципов медицинского страхования к принципам страхования здоровья. Предпосылкой решения этой проблемы является определение единого страхового случая по всем выплатам. Создание новой системы позволит пересмотреть направления расходования средств социального страхования, рационализировать условия выплаты пособий, сократить расходы, не связанные со страховым случаем. За счет рационализации расходования средств, направляемых на социальное страхование, можно увеличить финансирование здравоохранения и содействовать сбалансированности государственных гарантий. В объединенном фонде ОМСС на федеральном уровне будут аккумулироваться средства, позволяющие эффективно выравнивать условия деятельности систем ОМСС в регионах. Система обязательного медико-социального страхования в отличие от системы ОМС будет создаваться в более благоприятных социально-экономических условиях. Россия вступает в период экономического подъема, в целом решена проблема неплатежей, создана законодательная основа страховых систем, тогда как система ОМС создавалась с чистого листа. Кроме того, сегодня имеются подготовленные кадры, глубоко знающие проблему. Переход к медико-социальному страхованию не должен привести к снижению уровня социальных гарантий, поэтому все шаги по ведению системы ОМСС должны быть выверены и заранее просчитаны. Опыт реализации государственной политики в сфере ОМС показал, что эффективность ее реализации определяется разработкой основных направлений в нормативных актах. Развитие системы ОМСС должно прогнозироваться и планироваться, поэтому ее становление должно носить долгосрочный характер с поэтапным достижением целей. Опыт регионов Заместитель губернатор Красноярского края Надежда Кольба отметила в своем выступлении на коллегии, что после того, как ответственность за уплату страховых взносов на неработающее население два года назад взяла на себя администрация края, доля этих взносов достигла 41 проц. В систему ОМС переводятся ведомственная сеть здравоохранения, участковые больницы. Благодаря улучшению сбора взносов и рационализации расходования средств ОМС дважды в течение последнего года индексировались тарифы на медицинские услуги, что позволило довести среднюю стоимость лечения одного пациента в клинической больнице до 3600 руб., в районной больнице - до 1600 руб. За счет средств территориального фонда ОМС финансируется 12 целевых программ (по онкогематологии, кардиохирургии, детской офтальмологии, ортопедии и др.). Благодаря профициту средств территориального фонда ОМС, образовавшемуся в 2000 году, 300 млн руб. решением правления Красноярского ТФОМС направлено на закупку наркозно-дыхательной аппаратуры, благодаря чему проблема с ней на территории края решена полностью. Проводятся тендеры на основе консолидации средств ОМС и бюджетов всех уровней, что позволило на 25 проц. снизить цены на закупаемые медикаменты и медицинское оборудование. Министр здравоохранения правительства Московской области Владимир Семенов поделился своими соображениями о том, что удалось и чего не удалось достичь системе ОМС за 8 лет ее существования. Здравоохранение теперь имеет стабильный источник финансирования, получили развитие гражданско-правовые отношения, начался переход от содержания медицинских учреждений к оплате их деятельности в зависимости от объемов и качества работы, пациенты получили независимых защитников своих интересов в лице страховых медицинских организаций. Однако из-за того, что не удалось добиться повышения страхового тарифа, территориальные программы ОМС реализуются в условиях 35-50-проц. дефицита. Права пациентов во многом остаются на бумаге, нет полноценной системы экономического стимулирования врачей, а страховщики являются во многих случаях механическим перевалочным пунктом для средств ОМС, проверяя лишь правильность оформления счетов. Очень медленно происходит реструктуризация медицинских учреждений, больничные койки работают далеко не всегда эффективно, стационарозамещающие технологии внедряются недостаточными темпами, число вызовов скорой помощи неоправданно велико вследствие неудовлетворительной работы поликлиник, не получил развития институт врача общей практики. Эти проблемы предстоит решать уже в рамках ОМСС. По мнению В.Семенова, ОМСС - идея правильная и не новая, но это не просто объединение двух систем, но и разработка механизма, который бы стимулировал врачей наиболее эффективно оказывать медицинскую помощь с использованием средств, сэкономленных на выплате пособий по временной нетрудоспособности. Борис Чарный, исполнительный директор ТФОМС Свердловской области, рассказал об особенностях деятельности системы ОМС в своем регионе, основанной на государственном заказе и эффективном использовании средств в рамках целевых программ. Фонд ОМС работает с тесном контакте с органами управления здравоохранением, имеется областная информационно-аналитическая компьютерная сеть, которая охватывает все филиалы фонда ОМС, медицинские учреждения, аптеки. Если всего два года назад муниципальные образования приходилось уговаривать включиться в систему работы на основе муниципального заказа (финансирование по объемным показателям медицинской помощи), то теперь за него борются. По мнению Б.Чарного, госзаказ должен лечь в основу ОМСС. Нищенские тарифы на медицинские услуги дискредитируют медицину, унижают медицинского работника, поэтому в Свердловской области пошли по пути консолидации средств на приоритетных направлениях с помощью 12 целевых программ. Так, программа "Мать и дитя" и разработанные в ее рамках формуляры лечения позволили добиться того, чтобы роженицы получали необходимый им объем медицинской помощи независимо от того, в каком уголке Свердловской области они проживают. Рождаемость в области повысить не удалось (это все же не медицинская, а социальная проблема), однако снижена младенческая смертность, в 1,5 раза повысилась зарплата медиков, работающих в службе охраны материнства и детства. Теперь они чувствуют себя не бесправными просителями, а людьми, чей труд социально востребован и оценен. Другая целевая программа направлена на деятельность амбулаторного звена. Повышенными тарифами стимулируются профилактика и диспансеризация, и эффективно работающий врач получает зарплату в 1,5-3,5 раза выше. Как подчеркнул Б.Чарный, за оставшееся до 2003 года время Минздраву России и Федеральному фонду ОМС необходимо рассчитать подушевой тариф в каждой территории, заложить механизм его выравнивания, создать единое страховое поле с одинаковым подходом к стандартам и тарифам на медицинские услуги, унифицированные информационные технологии поступления средств в медицинские учреждения. Предложения Б.Чарного были учтены в решении коллегии. Юлия Михайлова, заместитель ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ отметила, что нельзя ждать от правительства приглашений включиться в разработку законопроекта об обязательном медико-социальном страховании, надо самим быть активнее. По ее предложению в решение коллегии был внесен пункт о создании рабочей группы по совершенствованию законопроекта. Важно не повторить ошибок 1991-1993 годов, когда в спешном порядке пришлось вносить изменения в Закон о медицинском страховании, а нормативная база сильно отставала. Ключевой вопрос - соотношение расходов на медицинское и социальное страхование, механизм поступления этих денег в медицинское учреждение. Как отметила Ю.Михайлова, страховым медицинским организациям были даны идеальные условия работы в системе ОМС, но со своими задачами они не справились. В то же время их деятельности посвящена чуть ли не половина законопроекта об ОМСС, причем денег они теперь получат в энное количество раз больше. Нельзя забывать об опыте ряда территорий, где функции страховых компаний успешно выполняют филиалы фондов ОМС. Подводя итоги обсуждения, первый заместитель министра здравоохранения РФ Анатолий Вялков назвал введение ОМС целой эпохой развития отечественного здравоохранения. За короткие сроки, преодолевая где явное, а где скрытое сопротивление чиновников разных уровней, удалось создать мощную организационно-методическую и научную базу обязательного медицинского страхования. Что касается перехода на ОМСС, то во всем мире страхование здоровья и социальное страхование являются единой системой. К работе в новых условиях надо готовиться заранее, предусмотрев организационно-правовые формы медицинских организаций государственной формы собственности, которые бы позволяли им участвовать в договорных отношениях, а не содержаться на смете. Помимо Закона об обязательном медико-социальном страховании, нужно разработать и принять законы о правах пациентов, о страховании медицинской деятельности, о государственном регулировании частной медицинской деятельности. На повестке дня стоят и другие важнейшие дела - формирование государственной программы по качеству медицинской помощи, разработка сотен клинических протоколов и формуляров лечения наиболее распространенных заболеваний на основе принципов доказательной медицины, создание единой информационной системы здравоохранения и обязательного медико-социального страхования. И конечно, переходить к системе ОМСС необходимо не революционно, а плавно, не растеряв положительный опыт, накопленный как в медицинском, так и в социальном страховании. Подготовил Федор СМИРНОВ. |