Размышления о правде и лжи
|
Клиницисты постоянно стремятся следовать принципам деонтологии - науки о должном в поведении и действиях врача. Какими должны быть взаимоотношения врача и пациента? Конечно, искренними, причем с обеих сторон. Искренность - основа взаимного доверия врача к больному и больного к врачу. Все это, бесспорно, так. Но встречаются известные расхождения. Больной, как правило, с врачом всегда откровенен. А врач? Всегда ли он может и должен быть полностью откровенен с больным? Отнюдь нет, и прежде всего в интересах самого больного, а порой и общества. Это необходимое и неотъемлемое право врача.
"Тьмы низких истин нам дороже нас возвышающий обман". В трагический для России февральский день 1837 года Пушкин оказался пациентом со смертельной раной. Он хотел знать о своем положении. "- Что Вы думаете о моей ране?.. Скажите мне откровенно, как вы рану находите? - спросил он осмотревшего его первым доктора Шольца. - Не могу Вам скрывать, что рана Ваша опасная. - Скажите мне, смертельная? - Считаю долгом этого Вам не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона, за которыми послано. - Спасибо! Вы поступили со мной, как честный человек, - при сем рукою потер он лоб. - Нужно устроить свои домашние дела". Когда приехал лейб-медик Николай Федорович Арендт, он тоже осмотрел рану. Пушкин просил его сказать откровенно, в каком он его находит положении, и прибавил, что какой бы ответ ни был, он его испугать не может, но что ему необходимо знать наверное свое положение, чтобы успеть сделать некоторые нужные распоряжения. - Если так, - отвечал ему Арендт, - то я должен Вам сказать, что рана ваша очень опасна, и что к выздоровлению Вашему я почти не имею надежды. Иначе вел себя друг Пушкина, составитель "Толкового словаря русского языка" Владимир Иванович Даль, врач по образованию. О ранении Пушкина Даль узнал лишь на следующий день и тотчас приехал к нему. Вот как сам Даль рассказывает об этом свидании: "Подошел к болящему, он подал мне руку, улыбнулся и сказал: "Плохо, брат!" Я присел к одру смерти и не отходил до конца страстных суток. - Даль, скажи мне правду, скоро ли я умру? - Мы за тебя надеемся, Пушкин, право, надеемся! Он пожал мне руку и сказал: "Ну, спасибо!.. Однако же, пойди, скажи жене, что все, слава Богу, легко, а то ей там, пожалуй, наговорят!" Шольц и Арендт говорили правду, а Даль лгал. Но что было важнее для умирающего Пушкина?.. Когда у больных обнаруживаются доброкачественные опухоли мозга - менингиомы, невриномы, аденомы, мы всегда откровенно говорим полную правду, ничего не утаивая о возможном риске, опасностях, осложнениях. Здесь есть надежда на радикальное излечение, и больной должен знать и понимать все. Обычно правда воспринимается как надо, происходит облегчающая психологическая перестройка - операция становится решением самого больного, его желанием. Он даже торопит нас, ибо понимает, что нет никакой альтернативы хирургическому вмешательству. Но когда у больных заведомо неоперабельные злокачественные внутримозговые опухоли, и операция лишена какого бы то ни было лечебного смысла, нужна ли им правда об этом? Правда, которая убивает? Правда без всяких надежд? И мы говорим не правду, а спасительную ложь, на какой-то срок лучшее лекарство. Вряд ли кто-либо вправе отказать больному в лекарстве, в котором он в данный момент нуждается. А бывает, что правду надо "отставить". На время, сказав ее не сейчас, а потом, когда она может быть верно воспринята при всей своей беспощадности и поможет больному приспособиться к вынужденным новым условиям жизни. ...Парнишка лет двенадцати упал с дерева, да так, что получил перелом шести грудных позвонков с полным перерывом спинного мозга. У мальчика быстро развился так называемый спинальный автоматизм, когда лежащие ниже места повреждения центры, освобожденные от контроля головного мозга, растормаживаются, любое раздражение вызывает непроизвольное сокращение мышц нижних конечностей. Мать и мальчик радуются: пусть ноги не слушаются, но, смотрите, сами двигаются, значит, скоро начнут и слушаться. Врач знает, что, увы, никогда этого не будет. Но можно ли погасить радость мальчика и матери, когда нужна мобилизация всех сил, чтобы выжить. И доктор не спешит с правдой. Прав ли он? А вот конкретная нейрохирургическая ситуация. Оперировали тяжелую больную с большой менингиомой средней черепной ямки слева. Опухоль наряду со многими симптомами обусловила поражение глазодвигательного нерва на своей стороне - глаз не двигался кнутри, кверху, книзу, однако веко еще приподнималось. При операции возникла альтернатива - оставить значительную часть опухоли с впаянным в нее глазодвигательным нервом (с неизбежностью ее роста и повторного хирургического вмешательства) или убрать опухоль целиком, "заплатив" за это полным выключением пораженного нерва? Пошли на второй вариант. Больная хорошо перенесла операцию. На третий день попросила зеркало. Взглянула и расплакалась - левый глаз не открывался. "Не нужна мне ваша операция, как я теперь покажусь на людях?" Неспешно, терпеливо я все рассказал ей. "Понимаю ваши переживания, однако что бы вы выбрали сами? Угрозу потерять речь, движения в правых конечностях, сильные боли и сложную повторную операцию с неизвестным исходом или излечение от опухоли, но с неизбежным при этом опусканием века левого глаза, который, кстати, вы все равно были вынуждены зажмуривать из-за двоения?" Женщина снова заплакала. На следующий день она сама обратилась ко мне: "Доктор, я много думала и поняла, что врачи поступили правильно. Конечно, лицо изуродовано, но так жить можно. Я буду носить темные очки, может быть, медицина еще что-то придумает. Муж и дети от меня из-за этого не откажутся, я им нужна. Привыкнут". Все, однако, слишком индивидуально, чтобы давать рецепты на все случаи. Нужно быть тонким психологом, и все же бывают осечки. Вот диалог между профессором-нейрохирургом и отцом мальчика с опухолью шишковидной железы, где обе стороны не получили удовлетворения. Полгода назад пациенту провели курс лучевой терапии. По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, опухоль исчезла. Но развилась отставленная лучевая реакция с появлением нарушений глотания и других симптомов. Отец хочет поместить сына в институт (настроенный на это местными нейрохирургами и верящий, что здесь его спасут). Профессор резонно говорит, что не сумеет помочь, ситуация тяжелая, но не нейрохирургическая. - Почему вы меня лишаете надежды? - А что, я должен вас обманывать? Я говорю правду. - Но ваша правда для меня убийственна! - Но ведь, что бы я ни говорил, на деле мы не поможем! И вы скажете, что я вас обманывал. - Не скажу, а буду благодарить за надежду, так нужна сейчас надежда, даже если она ложная. - Нет, не принуждайте меня к обману. Мы всегда говорим правду родителям и раскрываем шансы на спасение, если они есть. Лучше сразу знать правду, чем необоснованно надеяться. - Вы убили меня. Я так в вас верил... Отец плачет, профессор бледнеет. А вот противоположный эффект. Беседа другого профессора-нейрохирурга с женой 60-летнего больного, перенесшего две большие операции по поводу рака легкого, с множественными метастазами в головном мозгу. Жена - интеллигентная, разумная, все понимающая, хочет, естественно, спасти мужа. Ее надежды особенно возросли после разительного улучшения состояния больного в ответ на противоотечную гормональную терапию. Теперь она считает, что он перенесет операцию на мозге, верит в ее спасительность и пробилась-таки в Институт нейрохирургии. - Спасите мужа, хотя бы продлите ему жизнь! - обращается она к старому профессору. - Продления чего вы хотите? - отвечает нейрохирург. - Продления его страданий? Вы думаете, это гуманно? Да, он перенесет операцию, но имеет ли она смысл? Есть несколько метастазов, они глубоко расположены и к тому же в разных полушариях. Операция не только не принесет облегчения, но и усугубит симптоматику. Почти наверняка появятся парезы рук и ног. Ваш муж раньше времени утратит мобильность, окончательно сляжет, а главное - принципиально ничего не изменится. Пораженное раком легкое будет давать все новые и новые метастазы. Вы хотите усугубления страданий или пусть временного, но отчетливого улучшения, уменьшения головных болей, возросшей активности мужа под влиянием гормонов? Подумайте, что лучше. Я готов положить вашего мужа к себе в клинику, но, на мой взгляд, правильнее окружить его домашним теплом, которое будет смягчать его неизлечимую болезнь. Женщина после беседы с профессором иначе посмотрела на свой долг - все сделать для любимого человека. Расспрос, создающий доверие Наши больные обычно испытывают полное доверие к своим врачам. Поэтому на вопрос, может ли машинная диагностика заменить врача, отвечаю словами основоположника кибернетики Норберта Винера: "Отдайте человеку человеческое, а вычислительной машине - машинное". Самый первый простой и одновременно самый тонкий, удивительный метод диагностики - расспрос больного. Он часто оказывается состоятельным даже тогда, когда беспомощны совершенные методы инструментальной диагностики. Расспрос создает доверие, ибо это - человеческий метод общения. Умение вести расспрос, уточняя проявления болезни и одновременно располагая к себе больного, и есть высший критерий для оценки врача. "Если больному после беседы с врачом не стало легче, то это не врач", - утверждал крупнейший русский психоневролог академик Владимир Михайлович Бехтерев. Я вспоминаю своего отца - профессора-невролога Болеслава Владимировича Лихтермана, своего учителя - профессора-невролога Юлия Вениаминовича Коновалова. Они владели искусством расспроса больных. Но это было не только искусство, а гораздо большее - безграничная доброта, любовь к человеку, искреннее желание помочь в беде. Поэтому после беседы с ними больные уходили всегда окрыленными, всегда с надеждой. Они умели, не обманывая, находить опору для пациента в самых сложных ситуациях. Как я радуюсь, когда встречаю эти человеческие качества у моих коллег и учеников, которые самоотверженно служат больным, разделяют их страдания, исцеляют не только высоким профессиональным умением, но прежде всего благородством и добротой. Больные тянутся к ним, отношения врача и больного часто переходят в дружбу. Ежедневно брать на себя человеческое горе, не притворно сочувствовать, а активно помогать каждому больному - тяжкий крест врача. Но эта тяжесть не придавливает, а напротив, возвышает истинного доктора. Клиницист не может не быть оптимистом. Но вот что пишет известный врач-философ Малфорд: "Если мы позволим себе становиться реципиентами жалоб и тревог многих людей, то в конце концов мы будем истощены в результате ассимиляции нашей душой их ментальных состояний, проникнутых тревогами. В таких случаях ваш дух не является самим собой. Ваша душа тогда полностью подчинена мрачным и нездоровым мыслям тех людей, душевному настрою которых вы сами позволили проникнуть в вашу душу. Когда вы отдаете ваше сочувствие другим, то вместе с вашим сочувствием вы отдаете также вашу силу. Если вы проявляете мудрость, то вы не позволяете себе быть реципиентом чувств и мыслей других или же отдавать свое сочувствие неразборчиво, каждому, кто его попросит. Ваше сочувствие, ваша симпатия - это буквально ваша жизнь, ваша жизненная сила, которая сохраняет как тело, так и дух. И если вы не прекратите поток вашей жизненной силы к каждому, кто бы ее ни попросил, вы лишите самого себя вашей истинной жизни". Когда я вижу побледневшего, осунувшегося и все-таки сияющего, счастливого, одухотворенного нейрохирурга, спасшего на дежурстве малышку с гематомой мозга, я думаю, кто же прав? Он или Малфорд? Если жить по Малфорду, то нельзя быть врачом. Медицина - это подвижничество. Врач берет на себя всю полноту ответственности за жизнь больных. Хотя риск неизбежен, врач не имеет право на ошибку. Современные приборы помогают избежать ошибочных действий, но не застраховывают от них. Поэтому духовное напряжение, душевная щедрость и вечный поиск неотделимы от профессии врача. Еще до исцеления больному нужна вера в него. Затем необходимо облегчение страданий. Ощутив пусть небольшой положительный сдвиг в своем самочувствии, больной преображается задолго до выздоровления, из пессимиста становится оптимистом. Решающая роль здесь, бесспорно, принадлежит лечащему врачу, как, впрочем, и на всех последующих этапах реабилитации, а техника только помогает ему в этом. Патернализм или партнерство В этике взаимоотношений врача и больного ранее царствовал патернализм. Врач брал на себя всю ответственность за судьбу больного, а тот проникался полным доверием и послушанием. И в этой ситуации врач, советуясь со своим опытом и совестью, сам решал, что нужно знать больному о своей болезни, а что нет. В наше время на смену патернализму пришло партнерство. Демократизация отношений врач - больной дала пациенту право требовать истину о своем диагнозе и прогнозе. Более того, сейчас на Западе, да и в России тоже отношения врач - больной по существу становятся отношениями профессионал - клиент, когда последний вправе диктовать любые условия, обоснованно требуя полной информированности и гарантий качества лечения. И все же врач обязан всегда соразмерять патернализм и партнерство с учетом объективной ситуации и индивидуальных психологических особенностей каждого больного. Общение с пациентом - это искусство и творчество. Однако как бы мы с врачебной стороны не пытались с деонтологических позиций вести себя "правильно" с больным, в конечном итоге гораздо важнее, как нашу адекватность воспринимает пациент. Это нередко трудно прогнозировать, но необходимо учитывать. Выдающийся отечественный нейропсихолог А.Лурия относил к внутренней картине болезни "все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм..." Любопытные эпизоды в этом аспекте приводит в своей автобиографии Чарльз Дарвин, отец которого был врачом. Старый и опытный семейный доктор сказал жене одного видного джентльмена, что, судя по характеру заболевания, ее мужа ждет скорая смерть. Отец Дарвина, напротив, утверждал, что джентльмен выздоровеет. Однако он ошибся. Отец Дарвина был убежден, что после такого очевидного провала осиротевшая семья к нему больше никогда не будет обращаться. К огромному удивлению, вдова вскоре пригласила его стать семейным врачом, объяснив, что "не хочет больше видеть этого противного старого доктора, который с первого же разу сказал, что муж ее умрет, тогда как Дарвин все время утверждал, что тот поправится". Прошло два столетия, но подобное восприятие врачебной правды и лжи пациентами не устарело. И как ни изменились сегодня нравы, больной человек и его близкие так же чувствительны к каждому слову доктора. Профессор Леонид ЛИХТЕРМАН,заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ.Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |