Кому показано хирургическое лечение сахарного диабета?
|
В 1985 году в хирургической клинике Кемеровской областной клинической больницы (кафедра хирургических болезней Кемеровского медицинского института) впервые в мире было начато хирургическое лечение сахарного диабета 1-го типа. О том, что подвигло кемеровских хирургов к этому шагу, а также об отдаленных результатах операций рассказывает заслуженный деятель науки России профессор Теодор Израилевич ШРАЕР.
- Основанием для проведения этих операций явилось несколько моментов. Во-первых, клинические наблюдения еще начала XX века, когда было отмечено, что если у больных СД развивается цирроз печени, то течение основного заболевания становится более легким. Во-вторых, работы Т.Старлза, который, изучая портальный кровоток при подготовке к трансплантации печени, обратил внимание на то, что порто-кавальное шунтирование заметно влияет на углеводный обмен. И наконец в-третьих, работы крупного советского гепатолога профессора Э.Гальперина, изучившего вместе со своими сотрудниками на модели СД у собак влияние порто-кавального шунтирования, результатом которого стало выздоровление животных. Авторы объяснили это исключением влияния инсулиназы в печени животных на остаточную инсулярную функцию. Было получено разрешение Ученого совета Минздрава СССР на клинические испытания. У себя в клинике в течение многих лет мы занимались хирургическим лечением артериальной гипертензии. При этом также использовалась метаболическая функция печени - разрушение 90 проц. альдостерона при прохождении надпочечниковой крови через печень. Мною, А.Торгунаковым и А.Путинцевым были созданы 5 оригинальных способов операций портализации надпочечникового кровотока. Этот опыт позволил нам оценить значение работ группы профессора Гальперина и предложить свое сотрудничество, разработав вариант операции депортализации поджелудочного кровотока (ДПК). В марте-апреле 1985 года в нашей клинике были проведены первые операции у пяти больных. Данная операция была показана профессору Э.Гальперину и его сотруднице Т.Дюжевой. После шестимесячного наблюдения у 4 из 5 больных получен выраженный клинический эффект в течении СД, но полного выздоровления ни у кого из пациентов не наступило. Механизм операции мы объяснили бигармональной теорией СД, согласно которой тяжесть течения диабета и его осложнения зависят от взаимоотношения гормонов инсулин - глюкагон. Если инсулин "отвечает" за утилизацию поступающей в организм человека глюкозы, отложение гликогена и синтез белков и жиров, то физиологическая роль глюкагона, напротив, заключается в том, чтобы в соответствии с энергетическими потребностями организма вовремя расщеплять гликоген на глюкозу и прочие составляющие. У здорового человека пара инсулин - глюкагон работает слаженно: поступая из поджелудочной железы в печень, оба эти гормона активно участвуют в обменных процессах, обеспечивая метаболический гомеостаз организма. У больных сахарным диабетом собственного инсулина мало или его нет вообще. А глюкагона, как раз из-за отсутствия его антагониста, вырабатывается даже больше обычного. По системе воротной вены глюкагон попадает из поджелудочной железы прямо в печень, а инсулин, который больной получает в виде инъекций, поступает сначала в периферийные ткани, откуда до печени "добирается" лишь малая его часть, не способная уравновесить действие глюкагона. В итоге из печени в общий круг кровообращения выбрасывается большое количество "лишней" глюкозы. Это вызывает изменения в органах и тканях больных сахарным диабетом и способствует развитию грозных осложнений. Диабет является наиболее частой причиной слепоты, приводит к тому, что 35 проц. больных в возрасте 30-55 лет погибают от ишемической болезни сердца, а 16-50 проц. - от почечной недостаточности. А пациенты с синдромом диабетической стопы в 15 раз чаще, чем остальное население, становятся кандидатами на ампутацию нижних конечностей. На основе приведенных выше представлений был предложен способ хирургического лечения сахарного диабета, авторами которого выступили Э.Гальперин, Т.Шраер, Т.Дюжева, Н.Розина, А.Путинцев, Н.Кузовлев. После годичного опыта хирургической клиники Кемеровской областной больницы (34 операции), с учетом особенностей подготовки больных, анестезии и послеоперационного периода, в июне 1986 года операции были начаты и в Москве, в клинике профессора Гальперина. Эндокринологи к вторжению хирургов в сферу своей деятельности отнеслись более чем скептически. Они не верили в изобретение панацеи от диабета и настаивали на том, что надо изучить отдаленные результаты хирургических вмешательств. Это была весьма разумная идея. До начала 90-х годов в Кемерове было прооперировано 215 пациентов, затем мы остановились. На первых порах нам удавалось отслеживать состояние достаточно большого количества пациентов. Было отмечено, что через 3 года после операции улучшения не было только у 12 проц. больных. У подавляющего же большинства стабилизировался уровень сахара в крови, реже развивался синдром диабетической стопы, стабилизировались, а в некоторых случаях получили обратное развитие сосудистые поражения глазного дна и почек, исчезла мышечная слабость, восстановилась потенция... Однако через 5 лет пациентов с удовлетворительными результатами стало гораздо меньше: у многих по прошествии времени эффект от операции исчез. Получить еще более отдаленные результаты оказалось непросто. Потому что оперировали мы буквально от Кольского полуострова до Камчатки, и сейчас людям стало не по карману ездить на контрольные обследования. В поздние сроки в областную больницу смогли приехать только 16 оперированных пациентов и 47 - из контрольной терапевтической группы. Тогда мы не стали ограничиваться оценкой сугубо медицинских показателей (таких, как полинейропатия конечностей и степень ее выраженности, состояние периферического кровообращения, углеводного и жирового обмена, функция почек, органов зрения и половая функция), а разработали также анкету для сравнительной оценки качества жизни пациентов в обеих группах. Анкета учитывала специфические для диабета разделы и жалобы: энергичность пациентов, болевые ощущения, сон, мобильность, физическую и социальную активность. Результаты этих исследований легли в основу кандидатской диссертации сотрудника клиники хирургии ОКБ Л.Чехловой, блестяще защитившейся в Кемерове в прошлом году. Ее работа так и называлась: "Отдаленные результаты и качество жизни у больных сахарным диабетом 1-го типа после операции депортализации поджелудочного кровотока". Не вдаваясь в детали, приведем лишь окончательные выводы: "Полученные отдаленные результаты операции ДПК в сравнении с результатами консервативного лечения позволяют говорить о ее эффективности. Эти эффекты определяются лучшим качеством гликемического контроля и уменьшением тяжести метаболического синдрома. Течение сахарного диабета становится стабильным, значительно отодвигая время проявления осложнений. Это определяет улучшение качества жизни оперированных пациентов по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно, позволяет им нормально жить, работать, сохранять физическую и социальную активность даже через 10-14 лет после операции. Анализ результатов операции показал, что у больных с длительным сроком заболевания при наличии глубоких органических изменений со стороны глазного дна, почек, нервной системы, конечностей и др. операция приносит или кратковременный положительный результат, или не улучшает их состояния..." Иначе говоря, мы теперь четко знаем, кого из больных надо оперировать, а кого нет. 15-летние наблюдения позволили нам сделать вывод о показанности проведения операции депортализации поджелудочного кровотока при СД 1-го типа при следующих условиях: не контролируемый консервативным лечением гликемический профиль больного при рано начавшемся прогрессировании осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы, гиперинсулинизация и др. Просто тяжелое течение сахарного диабета показанием к операции не является, как мы полагали на первых порах. Напротив, в далеко зашедших случаях вмешательство противопоказано. Поскольку мы воздействуем на сложный механизм регуляции обмена веществ, то мы должны воздействовать в самом начале патологического процесса. Нет оснований для хирургической коррекции и в тех случаях, когда больному удается снизить и стабилизировать уровень сахара в крови на стадии консервативной терапии. Осложнения диабета при этом проявляются поздно, медленно, и мы имеем дело с доброкачественным течением болезни. Сегодня, проанализировав отдаленные результаты, мы считаем возможным возобновить в клинике ОКБ операции депортализации поджелудочного кровотока. Кстати, при наших показаниях для таких операций американцы предлагают делать пересадку поджелудочной железы. Это намного сложнее, дороже, да и последствия могут быть более тяжелыми... Записала Валентина АКИМОВА, соб. корр. "МГ". Кемерово. |