Диабетическая нейропатия
|
Сахарный диабет - одно из самых распространенных заболеваний, к концу XX века охватившее от 3 до 15% населения экономически развитых стран, с ежегодным приростом вновь выявленных случаев заболевания, составляющим 6-10%, и удвоением числа больных каждые 10-15 лет. В связи со значительным прогрессом в области контроля гликемии продолжительность жизни больных сахарным диабетом в последние десятилетия существенно возросла. Это привело к увеличению в популяции числа лиц с продолжительным анамнезом заболевания, соответственно возрос процент поздних осложнений сахарного диабета, среди которых одно из центральных мест занимает диабетическая нейропатия, обнаруживаемая у 30- 90% больных.
Те или иные нарушения деятельности нервной системы обнаруживаются у каждого больного сахарным диабетом (СД), что позволяет трактовать эти изменения не как осложнения, а как неврологические проявления заболевания. Медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы диабетической нейропатии (ДН) трудно переоценить, учитывая распространенность заболевания, частоту вызываемого им развития инвалидизирующих поражений нервной системы со снижением качества жизни и социальной активности больных, а также колоссальные материальные затраты на их лечение и социальное обеспечение. Своевременная диагностика и рациональная терапия различных форм ДН - важнейшее условие снижения количества тяжелых осложнений, увеличения продолжительности активной жизни больных СД. ДН развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в центральной, так и в периферической нервной системе. Чрезвычайный клинический полиморфизм ДН дает основание предполагать существование как минимум нескольких патобиохимических механизмов, участвующих в ее формировании, между которыми, очевидно, существуют взаимосвязи. Исследования последних лет подтверждают эти предположения, однако детальное изучение продолжается. Патогенез ДН традиционно связывается с двумя основными направлениями - метаболическим и сосудистым, при этом несомненный приоритет признается за нарушениями микроциркуляции - диабетической микроангиопатией. Микроангиопатия. В патогенезе ДН важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции, обусловленным микроангиопатией. Патогенез микроангиопатии (в том числе vasa nervorum) связан с накоплением в сосудистой стенке липопротеидов низкой плотности, активизацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением образования свободных радикалов, подавлением синтеза простациклина, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием. Прогрессирование микроангиопатии приводит к снижению эндоневрального кровотока. Развивающаяся дисгемическая гипоксия переключает энергетический метаболизм нервной ткани на малоэффективный анаэробный гликолиз, в процессе которого из 1 молекулы глюкозы образуется лишь 2 молекулы АТФ, в то время как в реакции аэробного гликолиза - 38 молекул. В результате в нейронах снижается концентрация фосфокреатина, возрастает содержание лактата (продукт анаэробного окисления глюкозы), развивается кислородное и энергетическое голодание нервной ткани. Снижению эндоневральной микроциркуляции и усугублению нарушений функции нервов способствуют уменьшение синтеза и увеличение разрушения оксида азота (NO), обладающего вазодилатирующим действием. Это, в свою очередь, может стать одной из причин развития артериального спазма, который является важным патогенетическим механизмом развития артериальной гипертензии у больных СД. Признавая патогенетическую значимость нарушений эндоневрального кровотока в формировании ДН, нельзя недооценивать и важность метаболических расстройств. Установлено, что снижение скорости проведения по миелиновым волокнам у больных ДН обусловлено патологически высокой внутриаксональной концентрацией ионов Na+, в развитии которой основная роль принадлежит снижению активности тканевой Na+-К+-АТФазы. Предопределяющими факторами развития ДН являются патологические биохимические процессы, запускаемые в условиях абсолютного или относительного дефицита инсулина: активизация полиолового пути окисления глюкозы, истощение запасов миоинозитола (предшественник фосфоинозитола - основного регулятора активности тканевой Na+-К+-АТФазы); повышение в нейронах концентрации свободных радикалов, лимитирующих процессы перикисного окисления липидов и окислительный стресс - важнейший фактор повреждения нервных клеток; необратимое гликозилирование белков - включение углеводов в структуру белков сыворотки крови, клеточных мембран, липопротеидов, коллагена, нейронов, приводящее к нарушению функциональной активности клеток, образованию аутоантител к белкам сосудистых стенок (существенный фактор патогенеза микроангиопатии); образование устойчивого комплекса - гемоглобин А1С (гликозилированный гемоглобин), обладающего низким сродством к кислороду, вследствие чего возникает тканевая гипоксия. Все это вызывает вторичные сосудистые нарушения, расстройства нейротрофики, нейротоксикоз и, как следствие, структурное изменение нейронов и нарушение скорости проведения возбуждения по нерву. Гипергликемия - несомненно важный фактор, способствующий развитию ДН посредством многообразных обменных нарушений, которые она индуцирует. Однако убедительных доказательств непосредственной связи между гипергликемией и ДН до сих пор не получено. На современном этапе развития нейродиабетологии практически не осталось сомнений в том, что достижение стабильной нормогликемии не позволяет достичь прекращения прогрессирования ДН. Предполагают, что для развития ДН необходимым условием являются метаболические нарушения, а основой для их проявления служит генетическая предрасположенность. В патогенезе поражения центральной нервной системы при СД большое значение имеют дислипидемия и атеросклероз, макроангиопатия и артериальная гипертензия, механизмы патогенеза которых тесно взаимосвязаны. До недавнего времени артериальная гипертензия, атеросклероз и СД 2-го типа считались независимыми нозологическими формами. Однако частое сочетание всех этих заболеваний у одних и тех же больных ("микстный" характер патологии) позволило сделать предположение о наличии единых патогенетических факторов их развития и течения и обозначить подобную патологию как метаболический синдром (МС). Этот термин включает индуцированный инсулинорезистентностью каскад метаболических нарушений, приводящих к развитию не только СД 2-го типа, но и артериальной гипертонии, атеросклероза, ожирения с центральным перераспределением жира, дислипидемии, а сама проблема рассматривается как проявление биологического старения и сопутствующего ему изменения образа жизни. МС включает в себя патологические состояния, которые образно можно обозначить как преддиабет, предгипертонию и предатеросклероз. Каждое из них является весомым независимым фактором риска развития кардио- и цереброваскулярной патологии, тем более - их сочетание у одного и того же больного. Дислипидемия и атеросклероз. У больных СД отмечается раннее массивное развитие атеросклероза. При дефиците инсулина или инсулинорезистентности повреждаются ключевые ферменты метаболизма липидов. В результате развивается дислипидемия, включающая гипертриглицеридемию, патологическую "послеобеденную" липемию, преобладание малых, большой плотности частиц липопротеидов низкой плотности (ЛНП), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности при увеличении малых, большой плотности частиц. В формировании атеросклеротических бляшек, поражающих магистральные сосуды (макроангиопатия), особая роль принадлежит холестерину ЛНП. Макроангиопатия. Частота развития инсульта, инфаркта миокарда и окклюзирующих поражений сосудов конечностей, обусловленных атеросклерозом, - наиболее значимых инвалидизирующих и витальных осложнений у больных СД - по сравнению с остальной популяцией существенно выше. СД увеличивает риск ИБС и инсульта в 2 раза, артериальной гипертензии (АГ) в 3 раза, патологии почек в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз. Артериальная гипертензия. Наиболее важными звеньями патогенеза АГ являются прогрессирование диабетической нефропатии с развитием задержки в организме натрия и воды, ослабление вагусного влияния на сердце с постоянной тахикардией (проявление автономной полинейропатии), нарушение сосудистого тонуса, обусловленное дефицитом NO. Классификация. Разнообразие клинических проявлений ДН отражено в приведенной ниже классификации (С.Котов и соавт., 2000). ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ 1. Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия. 2. Асимметричная, преимущественно моторная и чаще всего проксимальная нейропатия. 3. Радикулопатия. 4. Мононейропатия, в том числе множественная. 5. Автономная (висцеральная) нейропатия. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ 1. Диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия. 2. Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидотическое, гиперосмолярное, лактацидемическое, гипогликемическое состояние). 3. Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт). Симметричная, преимущественно сенсорная (или сенсомоторная) дистальная полинейропатия (ДПНП) - наиболее часто встречающаяся форма поздних неврологических осложнений СД, возникающая у абсолютного большинства больных. У 30-50% в клинически выраженной форме проявляется через 5 лет после дебюта СД, у остальных имеются субклинические нарушения. В типичных случаях ДПНП нарушение чувствительности сочетается с умеренной слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной дисфункции. Больных беспокоят боли, онемение, парестезии, зябкость, локализованные в пальцах стоп, распространяющиеся на всю стопу, нижнюю треть голеней, позже - на кисти рук. Наблюдается симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности в зоне "носков" и "перчаток", в тяжелых случаях поражаются периферические нервы туловища, что проявляется гипестезией кожи груди и живота. Снижаются, а затем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки ишемической невропатии концевых ветвей большеберцового или малоберцового нервов: атрофии мышц, формирование "отвисающей" или "когтистой" стопы. Сенсомоторные расстройства нередко сочетаются с трофическими нарушениями (проявление вегетативной нейропатии), наиболее яркими при формировании диабетической стопы. У большинства больных проявления ДПНП выражены слабо и ограничены чувством онемения и парестезиями стоп. В тяжелых случаях парестезии имеют характер жжения, плохо локализуемых постоянных интенсивных болей, усиливающихся по ночам. Болевые ощущения иногда носят гиперпатический оттенок: малейшее раздражение - прикосновение к коже вызывает обострение болей. Они зачастую резистентны к лечению, сохраняются месяцами, даже годами. Происхождение болевого синдрома подобного характера определяется поражением симпатической нервной системы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными, психопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с другой - как проявление диабетической энцефалопатии. Диагностика ДН базируется в первую очередь на клинических данных: анамнез, характерные жалобы, полиневритический тип чувствительно-двигательных расстройств, данных электронейромиографии (ЭНМГ) и сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП). В рамках ДПНП следует рассматривать особую форму, выделенную в самостоятельный раздел диабетологии - "диабетическую стопу" (ДС) - тяжелое осложнение СД. 40-60% всех ампутаций выполняется по поводу ДС. Основу патогенеза ДС составляет микроангиопатия и ДПНП, клинические признаки которых - ишемический синдром, чувствительная, двигательная и вегетативная недостаточность - предшествуют и постоянно сопутствуют развитию ДС. И.Дедов (1999) в соответствии с ведущим патогенетическим механизмом выделил три формы ДС: 1) нейропатическая: а) без остеоартропатии и б) диабетическая остеоартропатия; 2) нейроишемическая (смешанная); 3) ишемическая. Характерные признаки ишемических расстройств: изменение цвета кожных покровов конечности при перемене ее положения (при опускании - акроцианоз, при поднятии - бледность), изменение окраски и температуры кожи стоп, асимметрия пульса, симптом Мочутковского, вторичные трофические расстройства (шелушение кожи, выпадение волос, деформация ногтей, отеки, язвенно-некротические дефекты). Характерные клинические проявления невропатических нарушений при ДС - признаки ДПНП и вегетативной (автономной) нейропатии: при осмотре атрофия мягких тканей стопы, деформация суставов, цианоз кожи, "когтистость" пальцев, омозолелости подошв, в неврологическом статусе - снижение или выпадение всех видов чувствительности на стопах, приводящее к травматизации стоп с развитием трофических язв и гнойно-некротических осложнений, нарушение потоотделения, зябкость стоп, снижение восприятия тепла и холода, изменение цвета кожных покровов, рефлекторная и двигательная недостаточность. Трофические язвы - небольшие (1-2 см в диаметре), почти безболезненные образования, представляющие собой глубокие дефекты, дном которых являются сухожилия, суставные поверхности, кость. Типичная локализация язв - области стопы, наиболее часто подверженные травматизации выступающие головки плюсневых костей, медиальная поверхность I пальца, пятка, тыльная поверхность и подушечки пальцев стопы. Нередко выявляются признаки остеоартропатии: вначале это односторонняя припухлость всей стопы или голеностопного сустава (часто поражается Шопаров сустав), позже - нарушение подвижности и крепитация в нем. Рентгенологические признаки диабетической остеоартропатии - остеопороз, остеолиз, краевые остеофиты, фрагментация участков кости, параоссиальные и параартикулярные обызвествления. Асимметричная, преимущественно моторная проксимальная нейропатия (АМПН) - одно из редких проявлений ДН, наиболее часто диагностируемое у пациентов 50-60 лет при декомпенсации СД II типа. Патогенетическое значение имеют остеохондроз, деформирующий спондилез, пролабирование межпозвоночных дисков, травмы, сопутствующие СД. Структурный дефект при АМПН локализуется в области клеток передних рогов спинного мозга, стволов и корешков периферических нервов и обусловлен мультифокальным поражением ишемического, метаболического, травматического, а чаще сочетанного характера. АМПН проявляется внезапно возникающими амиотрофиями чаще тазового, реже - плечевого пояса. В типичных случаях вначале возникает острая или подострая боль соответствующей локализации, рефлекторные расстройства. Сенсорные нарушения проявляются локальными жжением, ощущением "мурашек", болей в области конечности, не связанными с движениями и чаще появляющимися ночью. Как правило, патологический процесс остается асимметричным, требующим дифференциальной диагностики с грыжей диска, поражением сплетения метастазами рака или другим патологическими процессами. Основные дифференциально-диагностические признаки: небольшая интенсивность или отсутствие болей в спине днем, возникновение или усиление их по ночам, отсутствие эффекта от постельного режима, распространение амиотрофий за пределы иннервации одного корешка, отсутствие признаков сдавления "пораженных" корешков при нейровизуализации. Поражение проводников спинного мозга не характерно, восстановление нарушенных функций находится в прямой зависимости от компенсации сахарного диабета. Радикулопатия (РП) обычно развивается у больных среднего возраста с нетяжелым течением СД, проявляется острыми, интенсивными болями: межреберной невралгией, брахиоплексалгией, люмбоабдоминалгией, ишиалгией. РП возникает после провокации (охлаждение, физическая нагрузка), вначале напоминает вертеброгенный процесс (связь с движениями, симптомы натяжения нервных стволов), позже, постепенно усиливаясь, может приобретать симпатический характер. Отмечается характерная диссоциация: грубая пальпация или активные движения не усиливают болевых ощущений, в то время как нежное прикосновение сопровождается вспышкой жгучих распространенных болей. Парестезии не характерны. Локализация боли обычно односторонняя, иногда обнаруживается гипотрофия мышц, иннервируемых соответствующим корешком. В происхождении болей такого характера важную роль играют ишемия спинномозговых корешков, их отек и локальная демиелинизация нервных волокон. Диабетическая мононейропатия (МНП) - поражение отдельных периферических нервов, причинами которой чаще всего являются развитие очага ишемии (реже микрогеморрагии) в стволе нерва или его ущемление в физиологически узких пространствах ("капканная" или туннельная МНП). Выделяют МНП черепно-мозговых (ЧМН) и периферических нервов. Из ЧМН наиболее часто поражаются глазодвигательный (III), отводящий (VI), лицевой (VII). Своеобразной формой множественной МНП ЧМН является синдром Толоса - Ханта, к развитию которого у больных СД имеется высокая предрасположенность. В основе лежит асептический перифлебит в области кавернозного синуса (КС) с поражением стволов III, IV, V (I ветвь) и VI пар ЧМН. Нарушения зрения при СД. В основе зрительных расстройств, встречающихся при СД с высокой частотой, лежат патологические изменения на различных отрезках периферической части зрительного анализатора - в области сетчатки (диабетическая ретинопатия), зрительного нерва, хиазмы. ДН центрального отрезка зрительного пути чаще является одним из проявлений цереброваскулярных осложнений СД. Одна из возможных причин зрительных расстройств - локальное поражение хиазмы ишемического или геморрагического характера с развитием хиазмального синдрома. Апоплектиформный характер зрительных нарушений (симметричные скотомы, гемианопсия) требует проведения дифференциальной диагностики с нарушением мозгового кровообращения в бассейнах средних и задних мозговых артерий. Туннельные МНП периферических нервов у больных СД встречаются значительно чаще, чем в остальной популяции, что обусловлено снижением устойчивости периферической нервной системы к воздействию повреждающих факторов (механических, токсических, дисгемических). Наиболее характерно формирование синдрома карпального канала с поражением срединного и локтевого нервов, синдрома тарзального канала с ущемлением большеберцового нерва в пяточном канале Рише, метатарзалгия Мортона с ущемлением четвертого подошвенного нерва пальцев в области плюснефалангового сустава. Автономная (висцеральная, вегетативная) нейропатия (АН), обусловленная поражением центрального и/или периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), во многом определяет течение заболевания и структуру смертности при СД. Одно из проявлений АН, обусловленных нарушением симпатической иннервации и адаптации к боли (симпаталгии) - практически постоянная составляющая симптоматики различных форм периферической ДН. Достаточно характерные жгучие, разлитые, трудно локализуемые, упорные боли, как правило, занимают центральное место среди жалоб и являются одной из основных причин инвалидизации больных СД. Проявления АН в соответствии с органоспецифическими проявлениями можно разделить на кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, урогенитальные, системные. К системным проявлениям АН относятся нарушения потоотделения и бессимптомная нейрогликопения. К кардиоваскулярным проявлениям АН относятся монотонная тахикардия, ортостатическая гипотония, безболевые инфаркты миокарда, внезапная смерть. Монотонная тахикардия - частый симптом при СД, обусловленный развитием нейропатии парасимпатических волокон, при этом частота сердечных сокращений "фиксируется" на определенном уровне и не меняется при перемене положения тела, физических нагрузках, отдыхе, сне и т.д. Ортостатическая гипотония проявляется снижением показателей АД на 20-30 и более мм рт.ст. при переходе из горизонтального в вертикальное положение вследствие симпатической эфферентной денервации гладкой мускулатуры стенок артерий внутренних органов и конечностей. Характерны усиление ортостатических проявлений, вынуждающее больных неделями находиться в постели, при длительной неадекватной терапии гипотензивными препаратами, провокация этих проявлений симпатолитиками, периферическими вазодилататорами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, нитратами. Внезапная смерть - наиболее драматичное проявление АН, ее причинами могут стать нарушения сердечного ритма, безболевой инфаркт миокарда, апноэ во сне. Желудочно-кишечные расстройства, обусловленные АН, проявляются дисфункцией различных отделов ЖКТ - расстройствами моторики, секреторной деятельности и абсорбции. Урогенитальные нарушения, обусловленные АН, проявляются половыми расстройствами и нарушениями мочеиспускания. Атония мочевого пузыря сопровождается высоким риском развития мочевой инфекции вследствие задержки и урежения мочеиспусканий, наличием в пузыре остаточной мочи. Это нарушение обусловлено снижением чувствительности детрузора к нервным импульсам, стимулирующим сокращение его волокон и опорожнение мочевого пузыря. В результате уменьшается сила его сокращений, что приводит к ослаблению струи, неполному опорожнению пузыря, задержке мочи в пузыре. Присоединение инфекции с развитием восходящего пиелонефрита значительно ускоряет прогрессирование почечной недостаточности и усугубляет общее состояние больного СД. Не менее 50% больных диабетом мужчин страдают импотенцией и эректильной дисфункцией. Бессимптомная нейрогликопения. Гипогликемические состояния - частые осложнения сахароснижающей терапии СД, особенно при "жестком" контроле гликемии инсулином. В условиях адекватной деятельности адаптационных механизмов гипогликемия сначала приводит к активации контринсулярной системы (стрессорному выбросу адреналина, проявляющемуся тревогой, ощущением голода, дрожью, двигательным беспокойством, гипергидрозом, тахикардией, повышением артериального давления), позже - к нарушению сознания различной выраженности, появлению очагового неврологического дефицита. По мере увеличения количества перенесенных гипогликемических состояний происходит обеднение клинической картины нейрогликопении (феномен нарушения адаптации к гипогликемии), в результате гипогликемические комы развиваются более остро без продромальных астенических и вегетативных расстройств или при их значительном обеднении. Диабетическая энцефалопатия (ДЭ) - нарушение функций головного мозга метаболического характера, обычно развивается постепенно, часто течет субклинически, ее проявления маскируются: у молодых - последствиями перенесенных острых кетоацидотических эпизодов, у пожилых - нарушениями мозгового кровообращения. Как и при других метаболических энцефалопатиях, наиболее частое проявление ДЭ - нарушение когнитивных функций (снижение памяти и внимания, замедление мышления, апатия, депрессия, указывающие на преимущественное поражение срединных структур головного мозга). Неврологическая симптоматика ограничивается рассеянным микроочаговым дефицитом. Изменения ЭЭГ характеризуются как дезрегуляторные, носят диффузный характер. У больных СД пожилого возраста энцефалопатия чаще носит смешанный сосудисто-метаболический характер, с большей частотой сопровождается очаговым неврологическим дефицитом, макроструктурными изменениями головного мозга, объективизируемыми при КТ и МРТ (атрофия, постинсультные изменения), и является не сопутствующим диабету заболеванием, а проявлением характерных для СД и патогенетически связанных с ним макроангиопатии, атеросклероза и артериальной гипертензии. Инсульт и транзиторные ишемические атаки с этих позиций могут рассматриваться как проявления центральной нейропатии. Диабетическая миелопатия развивается одновременно с ДЭ у больных с продолжительным стажем заболевания, проявляется легкими проводниковыми чувствительными расстройствами, рефлекторной пирамидной недостаточностью, дисфункцией произвольного мочеиспускания и дефекации. Разграничить симптомы поражения головного и спинного мозга не всегда возможно, поэтому оправдан термин "энцефаломиелопатия". Спинальный уровень поражения может быть объективизирован при исследовании ССВП. Острые нервно-психические расстройства (ОНПР) во время нарастающего расстройства церебрального метаболизма встречаются при всех типах декомпенсации диабета - кетоацидотическом, гипогликемическом, лактацидемическом, гиперосмолярном, однако в одних случаях они занимают центральное место в клинической картине, а в других нивелируются яркими соматическими расстройствами. Манифестация СД с ОНПР порой значительно затрудняет диагностику, маскируя психические заболевания, а также другую острую патологию, для которой острые изменения психической деятельности являются характерными (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, травма или опухоль мозга). Основные нервно-психические синдромы при острой декомпенсации метаболизма: снижение уровня бодрствования от степени легкого оглушения до комы, психомоторное возбуждение, неадекватность поведения, дисфория, утреннее непробуждение (характерно для гипогликемии), эпилепсия. Недостаточная осведомленность врачей нередко приводит к ошибочной диагностике острой неврологической и психиатрической патологии, алкогольного опьянения. Лечение ДН включает адекватный контроль гликемии, вазоактивную и метаболическую терапию. Достижение постоянной компенсации СД является необходимым, но недостаточным условием предупреждения и лечения ДН. Для больных СД 2-го типа это особенно существенно, поскольку при нем тканевые обменные нарушения детерминированы генетически и сохраняются постоянно, даже в условиях контролируемой нормогликемии, а следовательно, проведение перманентной профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани, патогенетически обосновано. Метаболическая терапия. С целью нормализации нейрометаболических процессов при СД в последние годы в нашей стране и за рубежом наиболее широко используются антиоксиданты. Приоритетом в этой группе средств пользуются препараты (-липоевой (тиоктовой) кислоты (эспа-липон, тиоктацид, тиагамма, берлитион), обладающей мощным антиоксидантным действием и занимающей одно из центральных мест в метаболической терапии. Лечение тиоктовой кислотой в результате ее позитивного влияния на основные звенья патогенеза ДН приводит к улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов, что определяет перспективность ее использования в лечении и профилактике поздних осложнений диабета. Тиоктацид при тяжелых формах нейропатии назначается по 300-600 мг (12-24 мл) внутривенно капельно в течение 2-4 недель, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе не менее 600 мг в сутки. При относительно легких формах заболевания препарат назначают перорально по 200 мг трижды в сутки на срок не менее 4 недель. Для профилактики диабетической нейропатии проводят одномесячные курсы лечения дважды в год. В комплексной терапии ДН широко используют витамины А, С, Е, обладающие антигипоксантным действием. Нейротропной активностью обладают витамины В1, В6, В12, повторные курсы лечения которыми желательно проводить не реже двух раз в год. В последние годы появились новые, высокоэффективные формы этих средств, в частности - биологически активная жирорастворимая форма тиамина (витамин В1) - бенфотиамин, активность которого по сравнению с водорастворимыми формами тиамина выше в 8-10 раз, а возможности проникновения в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина еще выше. Широкое распространение в нейродиабетологии получил комбинированный препарат, включающий все витамины группы В в необходимой лечебной дозировке, - нейромультивит. Одним из современных высокоактивных препаратов является Мильгамма 100 (100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина гидрохлорида) для перорального приема. Вазоактивная терапия ДН. Одно из главных мест в терапии микро- и макроангиопати занимает пентоксифиллин (трентал), действие которого заключается в нормализации кровотока на капиллярном уровне за счет снижения агрегации форменных элементов крови, понижения ее вязкости и повышения способности эритроцитов к деформации. Он улучшает микроцаркуляцию, способствует выведению продуктов метаболизма и токсинов, увеличению объема циркулирующей жидкости и нормализации диуреза. Пролонгированная форма пентоксифиллина (трентал 400, флекситал 400, вазонит 600) позволяет создать длительное и более равномерное насыщение препаратом. Применение трентала ограничено у больных с диабетической ретинопатией из-за опасности кровоизлияний. Из других препаратов, обладающих менее выраженными антиагрегантными свойствами, можно использовать курантил, компламин, которые обладают преимущественно периферическим сосудорасширяющим действием, поэтому наиболее эффективны при дистальных формах ДН. Для лечения и профилактики расстройств церебрального кровообращения используются вазоактивные препараты разных групп с преимущественно центральным действием: кавинтон, стугерон (циннаризин), сермион (ницерголин), нимодипин (нимотоп) а также инстенон - препарат с комбинированным (ноотропным и церебральным вазодилатирущим) действием и другие. Существенное значение в предупреждении прогрессирования поздних осложнений диабета (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, ИБС, макроангиопатия нижних конечностей и др.) придается лечению артериальной гипертонии и атеросклероза. Выбор оптимально эффективного гипотензивного препарата для больного СД - непростая задача, связанная с необходимостью учета негативного влияния медикаментозных средств на течение основного заболевания. Оптимальным является комплексный подход с использованием методов нелекарственной и медикаментозной терапии. У больных СД для лечения артериальной гипертонии предпочтение отдается ингибиторам АПФ (каптоприл, эналаприл, рентиаприл, фозиноприл, периндоприл) и блокаторам кальциевых каналов (амлодипин, нитрендипин, нисолдипин, фелодипин). Назначение больным СД широко используемых при всех формах артериальной гипертонии мочегонных средств должно быть ограниченным, поскольку нередко побочные эффекты от их применения могут значительно превышать позитивное влияние и даже потенцировать развитие острой декомпенсации метаболизма. Для лечения гиперхолестеринемии целесообразно использование препарата из группы фибратов 3-го поколения - липанора. Существенным эффектом липанора является позитивное воздействие на реологические и коагуляционные свойства крови, в частности он снижает уровень фибриногена и протромбинового индекса, уменьшает вязкость крови и адгезивность тромбоцитов. Кроме того, препарат повышает толерантность к глюкозе. Лечение или предупреждение болей. Важным условием эффективности противоболевой терапии при ДН является компенсация гликемии, однако без применения активной метаболической терапии использование обезболивающих средств имеет лишь кратковременный эффект. Наличие выраженного болевого синдрома предусматривает парентеральное введение препаратов тиоктовой кислоты. Для снятия соматических болей можно использовать нестероидные противовоспалительные средства. Немаловажным условием достижения аналгезии является применение лекарственных средств с нейропротективным действием, витаминов группы В. При наличии выраженных симпаталгий наилучший эффект оказывают препараты карбамазепина (финлепсин, карбатол). У больных с упорными болями, учитывая выраженность психоэмоциональных и депрессивных нарушений, в комплекс терапии целесообразно включать транквилизаторы с анксиолитическим эффектом, нейролептики, антидепрессанты. Физические методы лечения ДН включают гипербарическую оксигенацию, фототерапию, магнитотерапию, электрофорез прозерина и сосудистых препаратов, диадинамические токи на область пограничного симпатического ствола, электростимуляцию паретичных мышц, иглотерапию, другие методы нелекарственной терапии. Противопоказаниями к использованию любых физических методов лечения ДН (помимо общих) являются тяжелое состояние больного, обусловленное соматической патологией, и тяжелая декомпенсация метаболизма. Лечение острых нервно-психических расстройств, осложняющих течение СД, направлено в первую очередь на нормализацию нарушенного метаболизма, поскольку ликвидация острой декомпенсации обмена веществ приводит к восстановлению сознания и купированию очаговой неврологической симптоматики. Профессор Сергей КОТОВ. Ариан КАЛИНИН, член-корреспондент РАМН. Ирина РУДАКОВА, кандидат медицинских наук. МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. |