Разгребая залежи правовых проблем
|
В Комитете по охране здоровья и спорту Госдумы прошел "круглый стол" на тему "Актуальные вопросы правового регулирования в области здравоохранения". Глобальность поставленной задачи изначально определила общий характер встречи - нельзя объять необъятное за один день, даже собрав за очень большим круглым столом нескольких ведущих специалистов в области проблем здравоохранения и медицины. Когда на повестку дня выносятся следующие вопросы: "рассмотреть проблемы современного здравоохранения, требующие правового регулирования; первоочередные задачи законодательства в области охраны здоровья граждан; реализация конституционного права граждан на медицинскую помощь; применение норм законодательства в здравоохранении; соотношение правовых и этических норм в здравоохранении; обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации". Каждая из заявленных тем могла бы потянуть на Всероссийскую конференцию или симпозиум.
Значит ли это, что проведенный "круглый стол" обречен стать бесплодным? Не обязательно. Представляется, что из него, в идеале, могли бы вырасти и конференции, и симпозиумы. Более того, есть надежда, хотя пока слабая, что развитие прошедшей встречи может иметь куда более серьезные последствия, нежели любые расширенные и представительные коллегии Минздрава. Хотя бы потому, что самая гениальная и неординарная мысль, высказанная на ведомственном уровне, обречена на ведомственную же ограниченность и подзаконность. Только законодатель в состоянии придать ей государственный статус. А это и финансирование, и обязательность к исполнению... Впрочем, не будем в мечтаниях забегать вперед и ограничимся кратким изложением прозвучавшего на "'круглом столе". Николай Герасименко, председатель Комитета по охране здоровья и спорту Госдумы, действительный член РАМН. Мы сейчас занимаемся проблемами формирования некоего кодекса об охране здоровья. Представляется, что он будет состоять из группы надзорных законов, которые обеспечивают безопасные условия в жизни и среде обитания. Вторая группа - это законы профилактической направленности: о предупреждении распространения туберкулеза, ВИЧ-инфекции, ограничении табакокурения. Третья группа законов связана с ответственностью медицинских работников - это уголовное право, административный кодекс, клятва врача. Четвертая группа - права пациентов. Например, расширяющие их права как потребителей медицинских услуг. Сюда же входят законы, регламентирующие рекламу медицинских изделий, лекарств. Отдельную группу составляют законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения. Это самая большая и самая дискуссионная часть предполагаемого кодекса. Сюда относятся законы о здравоохранении, регулировании частного здравоохранения, медико-социальном страховании. Не меньшие споры уже сейчас вызывают законопроекты, касающиеся системы финансирования медицины. Это и проблема бюджета, и налогов. Отдельно стоят законы, регулирующие экспорт-импорт лекарств, медтехники. Я назвал семь больших разделов. Но это только предлагаемый проект систематизации, предмет для обсуждения и спора. Олег Щепин, директор Института социальной гигиены и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Наша проблема, на мой взгляд, именно в том, что мы очень редко разговариваем друг с другом и еще реже договариваемся. Показательно, что даже в формулировках, дефинициях мы не можем прийти к определенному консенсусу. При разрешении таких проблем, как, например, формы собственности в здравоохранении, без единообразия в терминах и понятиях не обойтись, нечего и пробовать. Н.Герасименко. Кстати, о собственности и платности. Немало проблем встало в системе медико-социального страхования. Хотело бы выслушать специалиста. Нелли Найговзина, заместитель начальника Департамента социального развития Правительства РФ. Предполагается, что система медико-социального страхования будет предусматривать несколько видов страхования в структуре одного фонда. Это социальное страхование и страхование от несчастных случаев на производстве. Медико-социальное страхование должно включать истинно медицинское страхование в том понимании, в котором оно существует сегодня: оплата по временной нетрудоспособности, в связи с родами и уходом за ребенком, погребением. Сложным остается вопрос санаторно-курортного лечения, он не решен. Это страховые выплаты как таковые. Но, с другой стороны, санаторно-курортное лечение во многих случаях является этапом реабилитации после тяжелых заболеваний. Поэтому сейчас рассматривается и изучается модель создания новой структуры - фонд, в котором будет два вида страхования. Кроме того, дополнительной проработки требует такой вопрос, как "дополнительные медицинские услуги" при несчастном случае. Не отработаны механизмы взаимодействия системы здравоохранения, медико-социального страхования и страхования в связи с несчастным случаем. Опыт восьми лет показал, что платежи за неработающее население поступают в очень незначительном объеме и не могут обеспечить оплату того объема медицинской помощи, которая реально оказывается неработающим гражданам. Поэтому, после рассмотрения в правительстве, Минэкономики, Минфину совместно с другими заинтересованными ведомствами дано поручение проработать варианты финансового наполнения системы. Первый - использовать на эти нужды часть подоходного налога, предположительно 4-8 проц. Возможно, в пользу здравоохранения пойдут акцизы на алкоголь и табак - то, что не удалось сделать в 1998 году. Еще как вариант рассматривается предложение использовать часть налога на недра. Пока не ясно, будут использоваться все три источника или только один или два, но уже проведены расчеты и названа сумма - 200 млрд руб., необходимых на программу госгарантий. Любовь Мельникова, начальник правового управления Минздрава России. Любая реформа, любая концепция развития здравоохранения не может быть реализована без правовой обеспеченности. Но возрастание роли правового регулирования и отставание правовой базы сегодня бросается в глаза. Несколько примеров из практики. Закон "О лекарственных средствах" совсем свежий, 1998 года, работали над ним два созыва Госдумы. И вот получаем, что понятие "фальсифицированные лекарственные препараты" не прописано. А проблема-то острейшая. На рынке уже выявлено довольно много таких препаратов. Но из-за того, что нет дефиниции, применить право к фальсификаторам чрезвычайно трудно. Отсутствие ее в данном законе не позволило ввести соответствующую статью в Уголовный кодекс. В рамках действующего законодательства можно только изъять товар из продажи как не имеющий подлинного сертификата соответствия, то есть руководствоваться законами о защите прав потребителя и закона о сертификации продукции, товаров и услуг. И наложить административный штраф от 10 до 20 минимальных размеров оплаты труда... Другая правовая коллизия связана с Законом о погребении и похоронном деле и Законом о трансплантации. Закон о трансплантации предполагает достаточно свободное вскрытие трупов, ограничения очень незначительны. А в Законе о погребении и похоронном деле, принятом совсем недавно, кстати по нему приведена международная экспертиза, предусматривается ряд ограничений. Трансплантологи оказались в незавидном положении. Выход тут возможен только один - внести поправку в любой из двух законов. Желательно, разумеется, с учетом требований международного законодательства. Есть еще и такая проблема - Семейный кодекс ввел понятие "суррогатное материнство". Но в старые нормативно-правовые акты поправки не внесены. Там нет даже такого понятия. Возникают правовые коллизии в части реализации родителями права на усыновление. Ничего не ясно о правах суррогатной матери. Проблема проблем - Бюджетный кодекс и организационно-правовые формы учреждений здравоохранения. Для того чтобы грамотно и квалифицированно разобраться в причинах наших правовых проблем, мы в Минздраве провели коллегию "Правовое регулирование вопросов здравоохранения". Сошлись на том, что в России отсутствует унифицированный терминологический словарь. Есть неплохой вузовский словарь, но для законодателя это не норматив. Определения должны быть зафиксированы в принятых законах. Другая, менее важная причина - в стране отсутствует концепция законодательства РФ всех отраслей права. Правительство приняло соответствующее постановление в апреле 200 года, но пока дело не сдвинулось с места. Н.Герасименко. То, что вы сказали о расхождении законов о погребении и трансплантации, - проблема важнейшая. Мы завалены письмами и телеграммами. Но что мешает Минздраву ускорить рассмотрение поправок и внести их в парламент? Л.Мельникова. Я общалась с трансплантологами. Суть их требований проста: давайте перевернем на 180 градусов требование Закона о погребении и решим, что если нет заведомо известного запрета на трансплантацию, то будем считать ее разрешенной. Но мировое законодательство идет по противоположному пути. Эту проблему поднял в числе первых Таможенный комитет - у них через границу пошли партии органов, тканей, трупов. А регламентации на такой "товар" нет... Минздрав проект закона о поправках уже разработал, сейчас он в стадии решения процедурных вопросов. О.Щепин. На нас часто неоправданно давит международное сообщество, требуя исполнения таких законов, к которым мы не готовы. Может, стоит подождать? Л.Мельникова. Действительно, международные эксперты иногда оказывают на нас неоправданное давление. Мы столкнулись с этим, когда работали над проектом закона о предупреждении распространения туберкулеза. Эксперт из США категорично возражал против введения мер по принудительному лечению. Но обратившись к аналогичному американскому закону, мы были поражены жесткостью и категоричностью его формулировок. Борис Юдин, директор Института человека РАН, член руководящего комитета по биоэтике Совета Европы. Сейчас в Совете Европы на выходе дополнительный протокол, касающийся трансплантации. Исходить он будет, скорее всего, из презумпции согласия. И это поставит перед необходимостью изменить свое законодательство не только нас, но и ряд других европейских стран. Проект этого дополнительного протокола был в свое время послан в Минздрав - с его стороны мы ожидали определенного сопротивления. Но не получили никакой реакции вообще. Между тем данный протокол будет иметь юридическую силу обязательного к исполнению документа. Вадим Филатов, заведующий отделением НИИ им. Н.А.Семашко. Мы с вами знаем, что роль государства раскладывается на несколько функций. Во-первых, оно является собственником в системе здравоохранения. Идет так называемая серая приватизация, когда крупные предприятия лишаются своих медико-санитарных учреждений, переходящих в частные руки. Четкой информации по данному сектору экономики мы пока не имеем. Процесс этот будет нарастать, и его необходимо строго регламентировать законом. Государство выступает в роли заказчика медицинских услуг и плательщика. Обе эти функции разработаны недостаточно. Государство выступает контролером. Эта функция, для меня без сомнения, будет трансформироваться при усилении роли общественных организаций пациентов и врачей. Но как? Государство выступает регулятором стандартов и нормативов. В перспективе неизбежное вступление в ВТО. Значит, в законах не должно быть необоснованных обязательств, значит, надо сокращать нефинансируемый мандат: бесплатную медицинскую помощь, льготные лекарства, бесплатное протезирование и многое другое. Придется, следовательно, менять даже статью Конституции. Н.Герасименко. В большинстве стран мира именно государственный, а не общественный контроль за деятельностью частной организации имеет ключевое значение. Сегодня в Москве сотни "клиник" берутся лечить сифилис за 100 $ при фактическом отсутствии всякого контроля со стороны государства, которое, между прочим, выдавало лицензию. Если же мы узаконим этот контроль за общественными организациями, страшно даже представить, что станет с этими клиниками и их пациентами. Мне представляется, что одна из важнейших нерешенных проблем - разделение государственной и частной предпринимательской деятельности. Вадим Цыбульский, ведущий научный сотрудник ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России. Я хотел бы затронуть проблему прав пациента. Завтра Совет Европы будет нас трясти за то, что этот вопрос не решен. Советская система здравоохранения оценивала себя по своим внутренним показателям, которые далеко не всегда соответствовали желаниям граждан и пациентов. Это нигде не фигурировало и не отражалось ни планированием, ни финансированием. Если же нам удастся заполнить этот пробел, мы сможем повернуть систему именно на удовлетворение потребностей пациента. Пока речь идет о законопроекте, который хранится в копилке Комитета по охране здоровья и спорта с 1995 года. Между тем в ряде субъектов Федерации уже принимают его местные аналоги. Наконец, пора разрабатывать законодательное обеспечение прав медицинских работников, а то у нас все больше говорят об их обязанностях. Н.Герасименко. Мы сделали выборку текста из этого законопроекта и увидели, что ничего принципиально нового, отсутствующего в уже принятом законодательстве там нет. Кроме того, согласно действующему ныне закону "О защите прав потребителей в РФ" на больницы периодически накладываются колоссальные штрафные санкции. Страховщики поступают просто и без затей: смотрят, каков стандарт, и сравнивают несоответствие между продекларированной бесплатной и платной помощью. А деньги берутся из бюджета. Принятие закона о правах пациента сегодня может привести к полному финансовому уничтожению даже того малого, что мы имеем в здравоохранении. Много проблем и со страхованием профессиональной ответственности врача. Кто будет страховать? Страховые компании не хотят, прекрасно понимая степень риска. Государство тем более. Написать-то закон несложно, проблема в том, как он будет исполняться и к чему это приведет. Уважаемые участники "круглого стола", полагаю, всем нам стало понятно, что такие встречи жизненно необходимы, что надо впредь проводить мозговые штурмы отдельных тем и проблем. Значит, до скорой встречи. Записал Андрей СЕМЕНОВ, парламентский обозреватель "МГ". |