Императивные расстройства мочеиспускания у женщин
|
Среди многочисленных жалоб, предъявляемых женщинами при обращении к урологу, основное место занимают жалобы на расстройства мочеиспускания. Число больных с различными формами дизурии за последнее время значительно возросло. Императивные расстройства мочеиспускания - состояние, возникающее независимо от возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни женщины.
Введение Основными клиническими проявлениями императивных нарушений мочеиспускания являются увеличение числа мочеиспусканий, появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию (ургентность) и, если позыв не будет немедленно реализован, ургентное недержание мочи. Проблема лечения больных с императивными формами нарушений мочеиспускания находится на стыке различных областей медицины, прежде всего урологии, гинекологии и неврологии. Важность этой проблемы обусловлена также тем, что данное расстройство мочеиспускания существенно ухудшает качество жизни и социально-бытовую адаптацию больных. Однако из-за ложного чувства стыдливости больные зачастую не обращаются за медицинской помощью и остаются один на один со своими проблемами. К сожалению, несмотря на довольно широкую распространенность, в настоящее время не разработаны оптимальные методы терапии данного состояния. Это связано, с одной стороны, с многообразием клинических проявлений, а с другой - с низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов имеющихся лекарственных препаратов. К тому же большое число пациентов, страдающих императивными формами расстройств мочеиспускания, просто не догадываются о существовании медикаментозной терапии. Таким образом, многие пациенты стараются приспособить образ жизни к имеющимся у них мучительным симптомам, являясь, по сути, социально дезадаптированными. Этиопатогенез В соответствии с классификацией International Continence Society термин "гиперактивность мочевого пузыря" является общим для непроизвольных сокращений детрузора во время фазы накопления. Эти непроизвольные сокращения могут не проявляться клинически или быть причиной учащенного мочеиспускания, ургентности или ургентной инконтиненции. Гиперактивный мочевой пузырь развивается вследствие анатомических, физиологических или патологических факторов, поражающих мочевые пути. Существует два типа гиперактивного мочевого пузыря, основанных на принципах этиологии. Если непроизвольное сокращение детрузора вторично на фоне известной неврологической патологии (инсульт, рассеянный склероз, травма спинного мозга, паркинсонизм), состояние характеризуется как гиперрефлексия детрузора, а если неврологическая патология не выявлена, - как идиопатическая нестабильность детрузора. Одна из наиболее общих причин развития нестабильности детрузора у женщин - воспалительные заболевания мочевых путей, у мужчин - инфравезикальная обструкция на ранних ее стадиях. Хотя развитие императивных расстройств мочеиспускания в пожилом возрасте не является обязательным, возрастные изменения мочевых путей могут предрасполагать к этому. Неврологические заболевания, малая подвижность, женский пол также являются факторами риска развития ургентной инконтиненции. Недавние исследования выявили дополнительные факторы риска: сахарный диабет, курение, повышенная физическая нагрузка. Клиника Как упоминалось выше, клиника гиперактивного мочевого пузыря обусловлена гиперактивностью мышц детрузора и его непроизвольными сокращениями во время фазы наполнения. Симптомами данной патологии являются: - учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день); - ургентность (ощущение, что мочеиспускание вот-вот начнется и любое промедление закончится неудержанием мочи); - ургентное недержание мочи (неудержание мочи, как его называли ранее). Симптомы могут встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. Большинство исследований в этой области посвящено ургентному недержанию мочи, так как учащенное мочеиспускание и признаки ургентности, не сопровождающиеся ургентной инконтиненцией, диагностируются крайне редко. Ургентное недержание мочи может быть определено как случайная или непроизвольная потеря мочи и являться результатом сокращения мышц мочевого пузыря. При обследовании пациенток с жалобами на императивные расстройства мочеиспускания проводится комплексное исследование органов мочевой системы, включающее в себя беседу с заполнением дневника мочеиспусканий, рутинные урологические, бактериологические, рентгеноурологические, ультрасонографические, эндоскопические исследования. Диагностика Основным методом диагностики гиперактивного мочевого пузыря является комплексное уродинамическое исследование, включающее в себя выполнение урофлоуметрии, цистометрии, профилометрии, электромиографии, видеоуродинамики. Однако только половина больных, предъявляющих жалобы на императивные нарушения мочеиспускания, обнаруживают признаки гиперактивного мочевого пузыря при уродинамических тестах. Так как факторов развития императивного недержания мочи может быть несколько в каждом клиническом случае, то уродинамические показатели не всегда коррелируют с клиническими проявлениями. И хотя уродинамическое исследование до сих пор являлось обязательным тестом при выявлении у больного признаков гиперактивного мочевого пузыря, по данным ряда авторов (A.J.Wein, E.S.Rovner), диагноз может быть установлен на основании клинических симптомов заболевания. Признание того, что нестабильность детрузора может развиться как ответ на определенные пусковые сигналы, привело многих исследователей к правомочности проведения так называемой провокационной цистометрии. При этом используются следующие провокационные тесты - изменение положения тела больного, кашлевая проба и другие. Однако использование данных тестов имеет смысл при наличии клинических проявлений нестабильности детрузора. Создание амбулаторного уродинамического мониторинга (АУМ), позволяющего оценивать функцию нижних мочевых путей в динамике при условиях, максимально приближенных к нормальным физиологическим, открыло возможности диагностики различных нарушений эвакуаторно-накопительной функции нижних мочевых путей. АУМ может быть хорошим дополнительным исследованием в урологической практике, когда цистометрия не может выявить причин возникновения симптомов. Лечение Подбор альтернативного лечения для больных с ургентной симптоматикой - сложнейшая проблема современной урологии. Имеется настоятельная необходимость в разработке эффективных лекарственных средств с низким уровнем побочных эффектов для лечения вышеуказанного состояния. В настоящий момент существует три основных пути лечения: 1. Немедикаментозное. 2. Медикаментозное (фармакологическое). 3. Хирургическое. Остановимся подробнее на медикаментозном лечении. Оно является основным методом лечения императивных расстройств мочеиспускания. Задачами медикаментозного лечения у таких больных являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Клинически это должно выражаться в уменьшении числа мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, а при наличии императивного недержания мочи - ликвидации последнего. Лекарственные средства, применяемые при гиперактивности детрузора, можно разделить на следующие группы: 1. Антимускариновые (антихолинергические) препараты. 2. Спазмолитики с антихолинергическими свойствами. 3. Антагонисты кальция. 4. Трициклические антидепрессанты. 5. в-адреномиметики. 6. Ингибиторы синтеза простагландина. 7. Другие лекарственные средства. Наиболее распространенным средством выбора при гиперактивном мочевом пузыре являются антихолинергические препараты. Среди препаратов этой группы - оксибутинин хлорид, назначающийся в дозе от 2,5 до 5 мг 1-2 раза в день, показал себя как золотой стандарт для лечения императивного недержания мочи. Одна из причин этой эффективности - непосредственное угнетающее действие на гладкие мышцы и умеренное антихолинергическое действие. Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, он обладает рядом отрицательных особенностей, заставляющих все большее число практикующих врачей отказаться от его применения. Несколько побочных эффектов связано с антихолинергическим действием препарата (сухость во рту и на слизистых оболочках, запоры). Побочные эффекты приводят к жалобам больных и в некоторых случаях к прекращению лечения. Одним из перспективных направлений использования оксибутинина является его внутрипузырное применение. Безопасность и эффективность такого способа введения препарата достаточно подробно изучены. Новым перспективным препаратом является детруситол (толтеродин). Это антагонист мускариновых рецепторов, специально разработанный для лечения гиперактивности мочевого пузыря. Препарат обладает выраженной селективностью, а уникальный механизм действия обеспечивает его высокую эффективность и переносимость. Обычный режим дозирования - 2 мг 2 раза в день независимо от приема пищи. Лечение приводит к снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Исчезают также дизурические явления. Кроме этого, увеличивается объем мочеиспускания. При лечении императивных расстройств мочеиспускания специалистами также активно используются препараты всех вышеупомянутых групп - пропантелин, флавоксат, нифедипин, имипрамин, тербуталин и другие. Однако, несмотря на большой выбор препаратов, полученный эффект от консервативной терапии, как правило, разочаровывал. Неуспех объясняется незначительным лечебным эффектом, либо проявлениями побочных эффектов или неадекватностью назначенной терапии, исходящими из диагностических ошибок. Преимуществами немедикаментозных методов лечения является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность применения наряду с медикаментозной терапией. Немедикаментозное лечение включает - тренировку мочевого пузыря (поведенческая терапия); - упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи; - электрическую стимуляцию. Наиболее распространенными нехирургическими методами лечения являются поведенческая терапия, упражнения Кегеля. Они могут быть использованы в комбинации с медикаментозным лечением, либо индивидуально. Цель этого вида лечения - научить больного контролировать работу своего мочевого пузыря, относиться к нему как к непослушному ребенку, чье поведение должно тщательно контролироваться. Тренировка мочевого пузыря особенно эффективна у больных с ослабленными позывами к мочеиспусканию. Пациент должен мочиться через определенные интервалы времени в течение дня, пытаясь увеличить временные промежутки. Упражнения Кегеля направлены на произвольное укрепление периуретральных и перивагинальных мышц, могут приводить к улучшению при ургентной патологии больного, особенно в молодом возрасте. По мнению многих авторов, поведенческая терапия является наиболее перспективным методом лечения императивного недержания мочи, так как она недорога и не имеет такого количества побочных эффектов, как лекарственная терапия или хирургическое лечение. Итак, не существует единого мнения об эффективности лечения императивных нарушений мочеиспускания. Выбор тактики лечения зависит от типа и выраженности дисфункции мочевого пузыря, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем. Основным принципом при этом является начало лечебных мероприятий с наименее травматичных и дающих наименьшее число побочных эффектов методик. Для большинства больных с гиперактивностью детрузора и ургентным недержанием мочи данному принципу соответствует комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Профессор Дмитрий ПУШКАРЬ. Владимир ДЬЯКОВ, кандидат медицинских наук. Ольга ЩАВЕЛЕВА, врач. Московский государственный медико-стоматологический университет |