Сохраним авторитет наших больниц
|
Роль и значение стационарной помощи детям в России всегда были традиционно высокими, а задачи - чрезвычайно актуальными. Стационарный этап и сегодня остается важнейшим.
Больничные учреждения значительно лучше оснащены медицинской аппаратурой, чем амбулаторная сеть, лучше укомплектованы врачами, в них работают наиболее опытные и квалифицированные специалисты. Здесь, как правило, окончательно решаются проблемы диагностики наиболее сложных, редких и тяжелых заболеваний. Специализированные, особенно высокотехнологичные (дорогостоящие) виды помощи оказываются только в стационарах. В стационаре легче и целесообразнее внедрять дневные формы работы. Среди родителей наших пациентов авторитет больницы гораздо выше. На детские стационары традиционно возлагается огромная ответственность по реализации программ снижения младенческой и детской смертности. На наш взгляд, они довольно успешно справляются с этой задачей. Больничная летальность имеет устойчивую тенденцию к снижению. Особенно заметны результаты среди новорожденных с массой тела выше 1000 г и в группе детей до 1 года. Это особенно важно подчеркнуть, ведь аналогичный показатель у взрослых не только не снижается, но даже растет. Стационарная помощь детям в России представлена разветвленной сетью учреждений: от педиатрических коек, развернутых в участковых больницах, до крупнейших научно-практических центров федерального уровня. Доля лиц в возрасте до 15 лет среди больных всех возрастов, госпитализированных в стационары в течение последних лет, довольно стабильна и составляет 18,4-19,1 проц. Важный факт: больше половины всех детей получают лечение не в самостоятельных детских больницах, а в стационарах общего типа (ЦРБ, БСМП, участковые больницы, больницы для взрослых). Правда, надо отметить, что постепенно ситуация начинает меняться. За последние 5 лет произошли заметные изменения в структуре детского коечного фонда - уменьшилась доля инфекционных коек, увеличилось количество аллергологических, нейрохирургических, урологических, онкологических и коек восстановительного лечения. Сокращение детских коек (за 1995-1999 гг. на 28,4 тыс.) не только формально привело их число в соответствие с динамикой численности детского населения, но и позволило повысить рентабельность работы детских стационаров. Многолетние наблюдения показывают, что хуже всего работают педиатрические соматические стационары, что является определенным сигналом для принятия организационных решений при проведении реструктуризации. Специализированные койки, как правило, функционируют с большей медицинской экономической эффективностью. Если представить общую картину стационарной сети последнего десятилетия в динамике, то она отмечена развитием региональных центров высокоспециализированных технологий, внедрением новых организационных форм их деятельности. Несколько улучшилась материально-техническая оснащенность. В основном прогресс достигнут в области ультразвуковых и эндоскопических технологий. Более совершенной и разнообразной стала техническая база отделений функциональной диагностики, реанимации и интенсивной терапии. Однако в целом стационарное хозяйство еще сильно отстает от современных требований. Проведенный нами мониторинг состояния областных, краевых, республиканских детских больниц показал, что имеются стационары, в которых нет рентгеновских и ультразвуковых кабинетов, отсутствует возможность проведения функциональных исследований, нет отделений физиотерапии. Учреждения III уровня не обладают возможностями для обеспечения всех видов диагностики, лечения и восстановления. В 1995-1999 гг. в них практических не развивались диагностические, реабилитационно-восстановительные подразделения. Из 63 детских больниц лишь восемь имеют современную диагностическую базу. Особенно слаба цитологическая, серологическая и бактериологическая диагностика. Диапазон даже рутинных биохимических исследований простирается в разных стационарах от 0,2 до 21 на одного выписанного больного. В среднем одно функциональное исследование на одного выписанного пациента красноречиво демонстрирует технологическую слабость детских больниц. Огромные различия наблюдаются по тем видам, которые требуют дорогостоящего оборудования и значительных средств на расходные материалы (иммунология, цито- и гистохимия и т.д.). Ангиографические исследования проводятся только в двух больницах, компьютерная томография - в шести. Лишь в одном детском стационаре страны возможны ЯМР-исследования. Внедрение эндоскопических технологий в основном ограничивается диагностическими манипуляциями. Лечебные же технологии составляют не более 8 проц. от числа всех эндоскопических процедур. Одной из причин резких колебаний в объемах исследований, кроме низкой оснащенности современным оборудованием, является скудное финансирование, без которого требование выполнения стандартного протокола исследований при различных видах патологии, утвержденного приказом МЗ РФ, невозможно. Без решения этих фундаментальных проблем дальнейшее продвижение вперед затруднительно. Каким же видится будущее стационарной помощи детям? Прежде всего, считаем, что самостоятельная детская многопрофильная больница должна, безусловно, сохранять свое место в системе отечественного здравоохранения и не подвергаться никаким попыткам ассимиляции с общей сетью или тем более ликвидации. Сокращению или реорганизации, например в восстановительные центры, подлежат лишь маломощные бесперспективные учреждения. Как показывает анализ, потребность в стационарных услугах заметно возрастает и приближается к показателям у взрослых. Но, на наш взгляд, традиционная детская больница, созданная по проектам и моделям 50-60-х годов, имеет мало перспектив для развития. Типовые штаты 70-х годов безнадежно устарели. Свобода руководителей учреждений управлять кадрами и ресурсами больше декларирована, чем реализована в широкой практике. Стационарная помощь - самый дорогой сектор здравоохранения, на который выделяется не более 50 проц. необходимых средств. Реальная возможность гибкого управления больницей, ее ресурсами возможна в том случае, если финансирование детских стационаров будет строиться на основе внедрения медико-экономических стандартов, протоколов, лекарственных формуляров и других объективных критериев. Конечной целью должно стать финансирование больниц по системе законченного случая или пролеченного больного. Ввиду ограниченных бюджетных ассигнований необходимо расширять на практике все разрешенные законодательством источники финансирования, привлекая средства ОМС на реализацию специальных дорогостоящих программ (онкогематология, иммунология, кардиохирургия и т.д.), повышая роль добровольного медицинского страхования, разумно включая в практику детских больниц платные услуги. По нашему мнению, необходимо легализовать хорошо зарекомендовавшую себя практику перевода части детей, находящихся в стационаре по поводу хронических заболеваний, не требующих круглосуточного присутствия в больнице, на режим прерывистого дневного пребывания. Как показывает наш опыт, так называемый внутренний амбуланс можно организовать в любом профильном отделении. Наиболее приемлема для использования такая тактика при эндокринных заболеваниях, болезнях крови (не в остром периоде), почек и т.д. Детская больница может оказывать медицинские услуги госпитализированным по уходу за детьми матерям. Более чем в 25 стационарах России уже накоплен солидный опыт с разными вариантами решений. Мы надеемся, что Минздрав оформит де-юре то, что де-факто уже существует. Отдельно необходимо поговорить о стационарной помощи подросткам. Эта категория населения обеспечена ею хуже всех. Если у взрослых уровень госпитализации составляет 200-210 на 1000, у детей - 190-200, то у подростков (15-17 лет) не превышает 60 на 1000 населения данного возраста. Мы полагаем, госпитализация подростков в детские больницы должна быть расширена, особенно при гинекологических, эндокринологических, онкогематологических, нефрологических и других нозологиях. Наш опыт показывает, что детская больница при определенных условиях вполне может справиться с этим непростым возрастным контингентом. Исключительно важной проблемой, требующей точного планирования и регулирования, является политика проведения специализации детского коечного фонда. Ее углубление и расширение неизбежны. Однако специализация должна быть научно обоснована, экономически рентабельна, соответствовать региональной патологии с учетом прогностических оценок, демографической ситуации, сложившегося спроса населения на больничную помощь; при этом следует избегать дублирования детских специализированных коек, особенно на территориях с населением менее 1,5 млн человек. Зачем нужна специализация? Затем, что должен быть обеспечен определенный стандарт условий для адекватной диагностики, лечения и восстановления. Необходимо продолжить работу по развитию дневных стационаров всех типов. Пока еще, несмотря на некоторый рост, доля их в общем объеме стационарной помощи очень незначительна и немного превышает 3 проц. При этом нужно принять во внимание, что дневные виды лечения у детей могут организовываться не только в детских ЛПУ. До 30 проц. детей дневные виды лечения получают в ЛПУ общего типа. Особое внимание следует уделить созданию и развитию реабилитационно-восстановительных служб в составе больниц и вне их. В этих целях можно и нужно использовать загородные детские санатории, профилактории, освобождающиеся детские дошкольные учреждения, малорентабельные маломощные детские больницы. Организационный статус, их профиль, структура определяются местными условиями и возможностями. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки их доля в общем коечном фонде может достигать 40 проц. В детских больницах должно быть продолжено укрепление материально-технического потенциала отделений реанимации и интенсивной терапии, ведь досуточная летальность детей первого года жизни растет и достигла почти 20 проц., а при пневмонии - 40 проц. Следует задуматься о месте отделений патологии недоношенных (ОПН) и больных новорожденных в системе стационарной помощи. Пройден большой этап создания ОПН в составе детских больниц. Он был исключительно важен для развития неонатальной службы. Однако настало время внести коррективы в существующую систему. Речь идет о смещении акцентов в сторону сети перинатальных учреждений - родильных домов, перинатальных центров, многопрофильных больниц с акушерскими стационарами. Одним из самых слабых направлений в системе медицинской помощи детям является низкий уровень патологоанатомической службы. В последние годы этому важнейшему разделу уделяется мало внимания. Престиж профессии низок, техническое оснащение слабое. Лишь третья часть детских больниц располагает патологоанатомическими отделениями. Говоря о патанатомии, мы имеем в виду не только организацию аутопсий, но и расширение исследований операционного и биопсийного материала. Сегодня без современной лабораторно-диагностической службы, службы интенсивной терапии и реанимации, патологоанатомической службы нельзя серьезно говорить о соответствии детской больницы требованиям дня. Кроме всего прочего, полагаем, что ныне каждая детская больница должна иметь в своем составе консультативно-диагностическое отделение с такими функциями, как отбор на госпитализацию, катамнестическое наблюдение, стационарозамещающие технологии, организация стационаров на дому. В стратегии развития детских больниц, особенно в учреждениях III и IV уровня, весьма перспективны дистанционные консультативно-диагностические подразделения, в том числе для реализации телемедицинских проектов. С сожалением приходится констатировать, что сегодня в детских больницах грубо нарушаются права госпитализированных детей в отношении нахождения с ними одного из родителей. Необходимо эту порочную традицию искоренять, если мы признаем силу закона. Профессор Николай ВАГАНОВ, главный врач Российской детской клинической больницы Минздрава России, председатель правления Ассоциации детских больниц России. |