Тромбоцит: и друг, и враг
|
Как известно, процесс гемостаза в организме начинается с действия тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистого русла и последующем кровотечении эти кровяные пластинки накапливаются в местах повреждения сосудов и формируют так называемый белый или тромбоцитарный тромб. Такой тромб впоследствии закрепляется нитями фибрина, которые образуются в результате активации свертывающей системы, и таким образом происходят образование полноценной кровоостанавливающей (гемостатической) пробки и остановка кровотечения. Изучением молекулярных механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов и патологий тромбоцитарного гемостаза занимается созданная в 1994 году в НИИ экспериментальной кардиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ лаборатория клеточной адгезии. Наш собеседник - руководитель этой лаборатории профессор Алексей МАЗУРОВ.
Молекулы клеточной адгезии Тромбоциты образуются в костном мозгу в результате фрагментации мегакариоцитов, и после выхода в сосудистое русло примерно 2/3 этих кровяных пластинок циркулирует в кровотоке в течение 7-10 дней. Примерно треть из них не примет участия в процессах остановки кровотечения или внутрисосудистого тромбообразования и будет выведена из кровотока путем естественного фагоцитоза макрофагами селезенки и печени. Циркулирующие тромбоциты в нормальных условиях не взаимодействуют с внутренней поверхностью сосуда, покрытой атромбогенным слоем эндотелиальных клеток. При повреждении сосудистой стенки обнажаются компоненты, расположенные под эндотелием, способные вызвать активацию тромбоцитов и их прилипание к образовавшемуся просвету. Вследствие этого кровяные пластинки быстро прикрепляются к поврежденному участку. Основными субстратами, к которым прикрепляются тромбоциты, являются волокна коллагена, входящие в состав сосудистой стенки, и фактор Виллебранда, сорбирующийся из крови к поврежденной поверхности. Одновременно с прикреплением тромбоцитов происходит их активация и затем склеивание друг с другом, то есть агрегация. Именно такие агрегаты и составляют основу тромбоцитарного тромба, который впоследствии закрепляется и стабилизируется нитями фибрина. Процессы прикрепления клеток друг к другу и к компонентам соединительнотканного матрикса принято объединять общим термином "клеточная адгезия". Она обеспечивается специальными клеточными рецепторами, получившими название молекул клеточной адгезии. Эти молекулы по своей структуре являются мембранными гликопротеидами, расположены они на поверхности клеток и обладают способностью к избирательному взаимодействию с белками (лигандами или контррецепторами) на поверхности других клеток или адгезивными ("липкими") белками соединительной ткани и плазмы крови. Молекулы клеточной адгезии тромбоцитов обеспечивают протекание начальных стадий процесса тромбообразования. Большинство исследований проводится с применением иммунохимических методов, для разработки которых были использованы полученные в нашей лаборатории моноклональные антитела против мембранных белков тромбоцитов. Обратной, патологической стороной защитной реакции гемостаза является внутрисосудистое тромбообразование. В этом случае накопление тромбоцитов и фибрина происходит в зоне патологического повреждения сосудистой стенки, чаще всего в результате образования атеросклеротической бляшки, без нарушения целостности сосуда, то есть в отсутствие кровотечения. Образование такого внутрисосудистого тромба может приводить к окклюзии сосуда и в зависимости от локализации тромба клинически выражаться в развитии таких опасных заболеваний, как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз сосудов ног и другие. Наследственные патологии тромбоцитов, связанные с нарушением реакций адгезии и агрегации, составляют до 30 проц. от числа всех наследственных заболеваний гемостаза. Таким образом, общее число больных с наследственными тромбоцитопатиями превышает число пациентов с такими известными наследственными нарушениями гемостаза, как гемофилия и болезнь Виллебранда. Трудности в диагностике Однако диагностика многих патологий тромбоцитов может вызывать затруднения даже у опытных врачей. Больным с наследственными тромбоцитопатиями часто неверно выставляют диагноз аутоиммунной тромбоцитопении. Такие ошибки обусловлены сходством клиники геморрагического синдрома и тем, что в ряде случаев наследственные патологии тромбоцитов сопровождаются умеренной тромбоцитопенией или изменениями размеров и морфологии тромбоцитов, затрудняющими их подсчет. В результате больные могут необоснованно получать лечение глюкокортикоидными гормонами, а иногда проводится спленэктомия, которая в связи с нарушениями функциональной активности тромбоцитов осложняется тяжелыми кровотечениями. Наличие у пациентов умеренной тромбоцитопении в сочетании с выраженным геморрагическим синдромом должно настораживать врачей и заставлять проводить дифференциальную диагностику между иммунной тромбоцитопенией и наследственными тромбоцитопатиями. Чаще всего для постановки правильного диагноза бывает достаточно определить агрегационную способность тромбоцитов при действии различных индукторов и провести исследования тромбоцитов с помощью световой микроскопии для оценки размера и морфологических особенностей. С клинической точки зрения важным является подробный анамнез заболевания, в частности такие факты, как проявление геморрагического синдрома с детского возраста, повышенная кровоточивость у родителей и других родственников, что может указывать на наследственный характер патологии. Для подтверждения диагноза иммунной тромбоцитопении важно провести определение антитромбоцитарных антител и проконтролировать ответ больных на действие кортикостероидов. Совместно с Гематологическим научным центром РАМН (лаборатория коагулологии, руководитель лаборатории - доктор медицинских наук С.Васильев) мы разработали иммунохимические методы анализа молекулярных дефектов наследственных тромбоцитопатий, и с помощью этих методов выявлены больные с дефицитом различных мембранных белков тромбоцитов. Среди них были пациенты с тромбастенией Гланцмана (дефицит рецептора фибриногена - гликопротеида IIb-IIIa), c синдромом Бернара - Сулье (дефицит рецептора фактора Виллебранда - гликопротеида Ib) и c дефицитом белка клеточной адгезии Р-селектина. В нашей лаборатории были также налажены методы определения аутоантител против тромбоцитов, которые применяются для диагностики иммунных форм тромбоцитопении. Недавно был разработан и апробирован метод, позволяющий оценивать скорость разрушения тромбоцитов в организме по содержанию в плазме крови белка гликокалицина, фрагмента гликопротеида Ib, отщепляющегося от тромбоцитов при их разрушении в селезенке. Этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между тромбоцитопениями, обусловленными сниженной продукцией и повышенным разрушением тромбоцитов. Первый вариант чаще всего обусловлен патологическими процессами в костном мозгу и подавлением мегакариоцитарного ростка, а второй вариант - развитием аутоиммунной патологии. К сожалению, методы лабораторной диагностики патологии тромбоцитов в нашей стране еще недостаточно распространены и возможности для проведения подобных обследований ограничены. Тем не менее практикующие врачи должны знать о существовании таких подходов и при затруднениях в диагностике иметь возможность направлять больных для консультации в крупные клинические центры. . Регуляция тромбообразования Интерес клиницистов к изучению молекул клеточной адгезии тромбоцитов связан не только с диагностикой молекулярных нарушений тромбоцитарного гемостаза, но и с возможностью, воздействуя на эти молекулы, регулировать процесс внутрисосудистого тромбообразования. До настоящего времени для подавления активности тромбоцитов чаще всего применялись такие препараты, как аспирин и тиклид, ингибирующие пути активации тромбоцитов, опосредованные действием тромбоксана А2 и АДФ (аспирин ингибирует образование тромбоксана А2, а тиклид блокирует связывание АДФ с его тромбоцитарным рецептором). Однако в 90-е годы появились более эффективные препараты, мишенью для которых был выбран рецептор фибриногена - комплекс гликопротеидов IIb-IIIa. Ключевая роль в процессе агрегации тромбоцитов принадлежит комплексу гликопротеидов IIb-IIIa мембраны тромбоцитов. Этот белок относится к семейству интегринов и является рецептором фибриногена. Уникальной особенностью этого рецептора является то, что он приобретает способность к связыванию фибриногена только при активации тромбоцитов в зоне повреждения сосуда. Молекула фибриногена имеет симметричную структуру и, взаимодействуя одновременно с двумя молекулами гликопротеида IIb-IIIa, может образовывать молекулярные "мостики" между активированными тромбоцитами, обеспечивая, таким образом, прикрепление тромбоцитов друг к другу и их агрегацию. На сегодняшний день наиболее эффективный способ ингибирования агрегации связан именно с блокированием рецепторной функции гликопротеида IIb-IIIa. В связи с тем, что взаимодействие фибриногена с этим белком является конечной стадией любого пути активации тромбоцитов, блокаторы гликопротеидов IIb-IIIa ингибируют агрегацию, запускаемую любыми появляющимися в кровотоке активаторами тромбоцитов. В отличие от известных антиагрегантов, таких как аспирин - ингибитор синтеза тромбоксана А2, и тиклид - ингибитор рецептора АДФ, антагонисты гликопротеидов IIb-IIIa могут предотвращать агрегацию, стимулируемую не только этими индукторами, но и такими, как тромбин, коллаген, адреналин, и любыми другими. В качестве основы для препаратов - блокаторов гликопротеидов IIb-IIIa используются моноклональные антитела, пептиды или пептидомиметики, специфически блокирующие связывание фибриногена с его рецептором. В настоящее время антагонисты гликопротеидов IIb-IIIa успешно применяются для предотвращения тромботических осложнений при проведении коронарной ангиопластики и лечения нестабильной стенокардии. В лаборатории клеточной адгезии совместно с другими подразделениями РКНПК МЗ РФ (лаборатория клеточной инженерии, руководитель - кандидат биологических наук Т.Власик, и отдел неотложной кардиологии, руководитель - профессор М.Руда) сейчас разрабатывается отечественный антитромботический препарат такого класса, основой которого является моноклональное антитело против гликопротеида IIb-IIIa, блокирующее его функциональную активность. Как и другие антагонисты гликопротеидов IIb-IIIa, он предназначен в первую очередь для профилактики тромбозов при коронарной ангиопластике. Уже завершены первая и вторая фазы клинических испытаний, и результаты обнадеживают. Марина КЫН, корр. "МГ" |