Операции на желчных путях
|
Накопленный нами десятилетний опыт наблюдения за детьми с холелитиазом позволил отработать методические подходы этапного лечения детей, определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству, выделить приоритетные направления хирургической тактики.
Показания и противопоказания При установлении диагноза желчно-каменной болезни (ЖКБ) родителям больного может быть предложено плановое оперативное вмешательство, которое является альтернативным по отношению ко всем проводимым лечебным мероприятиям. Хирургические методы лечения ЖКБ могут быть разделены на две группы:
Показаниями к хирургическому лечению холелитиаза у детей является неэффективность терапевтического воздействия лекарственными средствами, растворяющими желчные камни, реальная вероятность развития осложнений, а у подростков ограничения при выборе профессии. В настоящее время в педиатрической практике чаще всего оперативные вмешательства выполняются лапароскопическим методом. Достоинства его общеизвестны. Отметим дополнительно уменьшение летальности в группе детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (врожденные пороки сердца, заболевания почек, эндокринной системы и др.). Противопоказаниями для выполнения лапароскопических вмешательств являются: острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, холецистохолангит, перитонит, обтурационная желтуха, ранее перенесенные операции на органах верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), хронически протекающие болезни легких и сердца. В целом лапароскопические оперативные вмешательства могут быть выполнены более чем у 80 проц. детей, страдающих желчно-каменной болезнью. Лапароскопическая холелитотомия Достоинством этого вида хирургического лечения является возможность проведения органосохраняющего малоинвазивного оперативного вмешательства. Производится удаление только конкрементов из желчного пузыря при анатомическом сохранении самого органа. Метод представлялся весьма перспективным в педиатрической практике. Однако многолетние наблюдения за детьми показали, что даже при тщательном отборе больных для этого вида оперативного вмешательства у трети детей имели место рецидивы камнеобразования. Возникновение рецидивов зависело от длительности болезни: чем больше времени проходило от момента установления диагноза до выполнения оперативного вмешательства, тем раньше возникали рецидивы камнеобразования. Так, у детей с длительностью заболевания до года рецидивы камнеобразования выявлялись спустя 3-5 лет после операции, тогда как у детей, страдающих холелитиазом более 2 лет, камни в желчном пузыре вновь возникали уже через 1-2 месяца. Дальнейшие исследования, направленные на изучение причин рецидивов камнеобразования, показали, что у детей выпадение конкрементов в желчном пузыре сопровождается развитием склеротических и дистрофических процессов в стенке желчного пузыря. Выполненный разрез в стенке желчного пузыря, вероятно, в силу развития местного воспалительного процесса усугубляет текущий воспалительный процесс, и не более чем через 5 лет ребенок вновь нуждается в оперативном вмешательстве. Динамическое наблюдение за детьми этой группы показало, что через 2 года после операции пузырь недостаточно опорожняется и из-за протекающего в его стенке воспалительного процесса возникает деформация - пузырь приобретает S-образную форму, а в последующем развивается его атония, сопровождающаяся рецидивами камнеобразования. Следует отметить, что такая динамика формирования рецидивов камнеобразования наблюдается в тех случаях, когда в до- и послеоперационном периоде детям проводится литолитическая терапия хеновыми препаратами. Если хирургическая операция проведена и не осуществляется лечение направленное на нормализацию процессов желчеобразования и желчевыделения, то рецидивы камнеобразования возникают значительно раньше. Эти аргументы позволили считать стандартом оперативного вмешательства холецистэктомию. Лапароскопическая холецистэктомия Холецистэктомия является патогенетически обоснованным методом лечения при желчно-каменной болезни как у взрослых, так и у детей. Наши многолетние исследования подтвердили паллиативность холелитотомии и показали, что детям нужно проводить только радикальную операцию - холецистэктомию. Необходимо отметить, что после операции в связи с более равномерным поступлением желчи в кишечник, увеличивается скорость энтерогепатической циркуляции желчных кислот, уменьшается литогенность желчи, улучшаются процессы пищеварения. Удаление "шокового" органа и "отстойника" желчи, каковым является желчный пузырь, предотвращает манифестацию калькулезного холецистита с развитием грозных осложнений (перфорация, желчный перитонит, водянка желчного пузыря и др.). Наконец, удаляется источник инфекции. Наши многолетние наблюдения более чем за 200 больными с холелитиазом, перенесшими холецистэктомию, свидетельствуют, что в случаях полной физиологической сохранности желчевыделительной функции холедоха, можно избежать рецидивов камнеобразования. Этому способствуют и особенности формирования желчных камней как в детском возрасте, так и у взрослых: для взрослых характерно образование холестериновых желчных камней, которые локализуются только в желчном пузыре, поэтому удаление желчного пузыря у них является радикальной терапевтической тактикой. В детском возрасте чаще выявляются билирубиновые конкременты, однако рецидивы камнеобразования в протоковой системе исключаются, если имеет место функциональная и анатомическая сохранность желчных путей. Известно, что одной из причин холедохолитиаза может быть нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому тщательное предоперационное обследование с выполнением ретроградной холангиопанкреатографии и адекватная консервативная терапия в послеоперационном периоде позволяют избежать нежелательных эффектов: развития постоперационных осложнений в виде рецидивов камнеобразования, формирования постхолецистэктомического синдрома. Удаление "шокового" органа при лапароскопической холецистэктомии, компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчевыделения и желчеобразования, что в свою очередь позволяет восстановить как функциональное состояние печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке и в ранние сроки развития заболевания, следует считать патогенетически обоснованной. Нерешенные вопросы Как бы ни было привлекательно лечение ЖКБ с помощью новых малоинвазивных хирургических технологий, хирургическое лечение нельзя отнести к разряду патогенетических методов, поскольку удаление желчного пузыря далеко не во всех случаях приводит к быстрой нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения. Немаловажное значение придается возрасту ребенка и длительности заболевания. Наши наблюдения показали, что чем меньше возраст ребенка и длительность заболевания, тем быстрее восстанавливается желчевыделительная функция как протоковой системы, так и печени. Например, дети до 12 лет хорошо переносили операцию, выписывались из стационара на 4-5-е сутки, не нуждались в назначении антибиотиков и не давали повышения температуры тела даже в первые сутки после оперативного вмешательства. Иная картина наблюдалась в группе детей пре- и пубертатного возраста: у них имела место нестабильность АД как во время, так и после хирургического вмешательства, на 2-3 дня повышалась температура тела, их выписка из стационара задерживалась до 8-10-го дня. В дальнейшем усугублялись нарушения обменных процессов с развитием алиментарно-конституционального ожирения на протяжении 2-6 месяцев после операции. Сохранялась лабильность АД, усиливались ранее имеющиеся дисметаболические нарушения в почках. Это позволило нам высказать точку зрения, что у детей этого критического возраста оперативное вмешательство может приводить к срыву компенсаторных систем эндокринной регуляции. Очевидно, если нет жизненных показаний, в этом возрасте следует избегать хирургических вмешательств. Выполнить их лучше после 16 лет, когда будут окончательно сформированы эндокринные и физиологические функции. В связи с вышеизложенным, нами уточнены вопросы лечебной тактики при желчно-каменной болезни у детей:
Профессор Анатолий ЗАПРУДНОВ Профессор Любовь ХАРИТОНОВА РГМУ |