Первичное звено
|
Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи населению волнуют всю медицинскую общественность. И неудивительно: на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение почти 80 проц. пациентов, соответственно именно здесь сосредоточена значительная часть медицинских кадров.
Необходимость реструктуризации первичного звена возражений не вызывает. Однако весь этот сложный и многогранный процесс пока привязывается в основном к одному из блоков: к замене участкового врача (терапевт, педиатр) на единого врача общей практики (семейный врач). Целесообразность подобной замены обсуждается уже несколько лет. В 1992 г. вышел приказ Минздрава России "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)", но видимый результат этих преобразований весьма скромен. Судя по опубликованным материалам I Съезда семейных врачей (2000 г.), уже имеется нормативно-правовая база врача общей практики, издан трехтомник методических рекомендаций, учреждена целевая программа "Семейная медицина". Однако эти документы не доведены до кафедральных коллективов, которые прежде всего призваны готовить врачей для работы в условиях первичного звена (поликлиническая педиатрия, семейная медицина и др.), и до руководства поликлиник. Не исключено, что отсутствие подобного взаимодействия, а также комплексного научного и информационного обеспечения реформирования тормозит преобразования в первичном звене. На наш взгляд, в первую очередь необходимо определиться, какой именно врач для первичного звена нужен. Единый семейный врач общей практики? Бесспорно. Здесь расхождения, судя по публикациям в "Медицинской газете", отсутствуют. Такой врач необходим в первую очередь для небольших населенных пунктов, где функционируют участковая больница или врачебная амбулатория. Причем каждый регион России сможет рассчитать свою потребность в подобных специалистах даже на перспективу и оформить соответствующий заказ в медицинские вузы. На данном этапе возможен и эксперимент, чтобы убедиться, на каком из факультетов (лечебном или педиатрическом) подготовка будет более адекватной. Естественно, что программа обучения семейных врачей должна иметь свои особенности. Что касается амбулаторно-поликлинической помощи в городах и поселках городского типа, то весь отечественный многолетний опыт убедительно свидетельствует: для наших условий (экономических, социальных, географических, климатических и пр.) оптимальным вариантом является раздельное обслуживание детского и взрослого населения, то есть должен быть врач общей педиатрической практики и врач общей терапевтической практики. Именно благодаря подобному разделению, несмотря на известные экономические трудности, в последние годы удалось стабилизировать младенческую смертность, не допуская ее роста. Естественно, в конечном итоге показатель младенческой смертности зависит от уровня финансирования службы. И если этот уровень в 10 и более раз ниже, чем в развитых странах, в том числе в США, то следует благодарить наших педиатров, которые делают все возможное, чтобы сохранить жизнь детей. Немалую роль здесь играет созданная в свое время педиатрическая участковая служба, а также целенаправленная подготовка кадров на педиатрических факультетах. В государствах, где финансирование соответствует российскому уровню, но отсутствует участковая педиатрическая сеть и педиатрические факультеты (есть только единый врач общей практики в первичном звене), младенческая смертность в несколько раз превышает наши показатели. Неудивительно, что около 90 проц. опрошенных практических врачей, которые непосредственно сталкиваются с этими процессами, возражают против введения единого врача общей практики. Кстати, первый опыт функционирования фирм типа "Семейный доктор", в том числе в Москве, свидетельствует, что в качестве "семейного доктора", как правило, работают с семьей одновременно педиатр и терапевт, то есть родители прежде всего заинтересованы в услугах педиатра. Вместе с тем готовность выпускников вузов к выполнению своих обязанностей в условиях первичного звена вызывает немало нареканий. Как совершенно справедливо отмечается в материале Ю.Ефимова и М.Горбатова (см. "МГ" № 50 от 5.07.2000), "студентов в вузах "наполняют" самыми современными знаниями, но не учат, как ими можно пользоваться в поликлинике". И далее: "Ни раньше, ни сейчас в наших вузах не готовят специалистов для работы в поликлиниках, и начинающий участковый врач, как правило, не имеет ни малейшего представления о специфике предстоящей работы". Однако здесь необходимо сделать некоторые пояснения. Дело в том, что Минздрав России, видя эту негативную тенденцию, еще в 1986 г. принял решение о создании кафедр поликлинической педиатрии (терапии), призванных подготовить выпускников вуза к работе в поликлинике. К сожалению, впоследствии хорошая задумка оказалась загубленной. Если на первоначальном этапе этих преобразований был предусмотрен необходимый объем учебного времени для поликлинических кафедр, то в дальнейшем его резко сократили, и часть кафедр прекратила свое существование. Последнее во многом связано и с тем обстоятельством, что расчет учебного времени для поликлинической подготовки, в какой-то мере, был отдан в распоряжение территориального вузовского руководства, где мировоззрение, а значит, и принятие решения о часовой нагрузке, диктовалось, как правило, преобладающим составом специалистов, деятельность которых ограничивалась теоретическими или госпитальными кафедрами. В результате кафедры поликлинического профиля получили творческое развитие только в тех вузах, где ректорат не уничтожил данное направление, а именно в Архангельске, Астрахани, Волгограде, Воронеже, Екатеринбурге, Иванове, Ижевске, Москве, Кемерове, Самаре, Саратове, Смоленске, Твери, Уфе, Чите и др. Были основания надеяться, что с принятием Концепции развития здравоохранения (где немалый приоритет отдан амбулаторно-поликлинической помощи населению) со стороны Центрального методического совета будут внесены соответствующие изменения, однако пока перемены не особенно заметны, хотя необходимость в них обозначается все отчетливее. Так, ректор Саратовского медицинского университета В.Горемыкин считает, что "новые экономические условия и перенос центра тяжести с госпитальной на амбулаторно-поликлинический тип оказания медицинской помощи диктует необходимость разграничения подготовки врачей, работающих в поликлинике или стационаре" (см. "МГ" № 15 от 2.03.2001). Об этом же свидетельствуют и другие выступления. Таким образом, без соответствующих преобразований в вузовской системе, мы не сможем подготовить врача общей практики, в том числе и педиатрической. Полагаю, уместно воспользоваться некоторыми аспектами зарубежного опыта, особенно подготовки врача первичного звена. Базовое обучение максимально пролонгировано и адаптировано к условиям и запросам общей практики, поэтому серьезное усвоение материала обеспечивается не только по основной специальности (терапия или педиатрия), но и по узким направлениям: неврологии, психологии, амбулаторной хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, эндокринологии, ортопедии, фтизиатрии, урологии и пр. Все это позволяет врачу общей практики в подавляющем большинстве случаев самостоятельно оказывать и первичную специализированную помощь, что, бесспорно, отражается на его заработке. Естественно, подобная работа требует разносторонних знаний, опыта, огромного напряжения и ответственности, и неудивительно, что врачи общей практики за рубежом - наиболее высокооплачиваемая когорта медицинских работников. Итак, совершенно очевидно, что приказ Минздрава России, изданный в 1992 г., не обеспечивает положительных сдвигов в работе поликлиник, о чем свидетельствуют следующие цифры: за последние 7 лет подготовлено всего 5 тыс. врачей общей практики, причем в данном качестве работает только 1100 человек, из них - половина в Самарской области, которая является экспериментальной базой для внедрения структуры семейного врача. Просматривается некоторая закономерность: организацию подготовки семейных врачей берут на себя в основном те вузы России, где нет педиатрических факультетов (за исключением Самарской медицинской академии). Этим самым на лечебных факультетах расширяется познание детства, особенно раннего его периода, наиболее сложного для каждого врача, работающего в первичном звене. Там, где есть педиатрические факультеты, подобные проблемы не возникают, так как выпускники изначально привязаны к семье. Этому способствуют не только специфические педиатрические кафедры (неонатологии, госпитальной и поликлинической педиатрии, детских инфекций), но и основательное изучение акушерства и гинекологии, терапии, хирургии и др. Неудивительно, что отечественный опыт функционирования педиатрических факультетов как наиболее рентабельный способ подготовки врача общей практики вызывает активный интерес и признание у международной вузовской общественности. Несколько слов о реструктуризации поликлиник. По данным И.Денисова, за последние 9 лет число врачей, работающих в стационарах, увеличилось почти на 16 проц., тогда как в поликлинических учреждениях уменьшилось на 3,2 проц. Однако удельный вес "узких" специалистов в поликлиниках растет и составляет уже 60 проц. всей численности врачей, а вместе с лаборантами и административным аппаратом достигает 80 проц. Следует заметить, наши участковые врачи не готовы к решению даже элементарных задач специализированных служб, на эти цели не предусмотрено и дополнительное время, поэтому до 80 проц. своих пациентов направляют на консультацию к "узким" специалистам (в других странах этот процент не превышает 15-25). Совершенно ясно, что "фигура" участкового врача должна меняться и, прежде всего это понимают они сами. Только 8,5 проц. из них удовлетворены своей работой. Низкая укомплектованность участковой службы, особенно в крупных городах страны, связана в том числе с этим. Каким же путем следует двигаться? Трудно согласиться с некоторыми предложениями, что нужно создавать альтернативу поликлинике в лице врача общей практики. Ведь на организацию одного места для работы такого специалиста понадобится не менее 500 тыс. руб. Можно себе представить, какие дополнительные затраты потребуются, чтобы число врачей достигло более-менее заметного уровня в обслуживании даже части населения. Другое дело - конкуренция, она необходима как средство экономического воздействия на качество деятельности врачей поликлиники, но этот механизм целесообразно использовать для укрепления и развития сложившейся системы первичной помощи, а не для ее разрушения. Как прозвучало в одной публикации, Европа и США на ощупь идут к структуре наших поликлиник и там "семейные врачи объединяются в групповые практики" - своеобразный прообраз наших поликлиник. Здесь, наверное, стоит напомнить, что еще в 1978 г. ВОЗ высоко оценила нашу систему амбулаторно-поликлинической помощи и рекомендовала ее для распространения в других странах: более совершенной и рентабельной формы еще не предложено (и не следует шарахаться в другую сторону), изъяны в подобных системах ряда стран уже обнаружились. Как справедливо отметил в одном из своих выступлений профсоюзный лидер М.Кузьменко, экономические расчеты и анализ выгоды от введения системы врача общей практики отсутствуют. Безусловно, во многом наши беды в амбулаторно-поликлиническом звене связаны с его низким финансированием: если в зарубежных странах его уровень составляет 40-50 проц., то у нас не достигает и 20 проц. от общих объемов средств на здравоохранение. Участковые врачи поставлены в условия, когда не разработаны критерии эффективности их деятельности и не увязана с ними дифференцированная оплата труда. В этом отношении особого внимания заслуживает эксперимент, который организуется в 6 поликлиниках Свердловской области. Его суть в том, что меняется финансирование и оплата по смете будет заменена на оплату по числу посещений, а последние подразделяются на 9 категорий, причем выше всего оплачиваются профилактический прием и посещение пациента на дому. Естественно, подобный подход незамедлительно поднимет зарплату участкового врача, а следовательно и престиж должности. Справедливо ставится вопрос о необходимости реабилитации идеи диспансеризации, медицинской "сортировки" населения по состоянию его здоровья с помощью современных технологий, компьютеризации; жизненно необходимо разгрузить врача от нарастающего бумажного вала. Нужны стандарты оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений. Таким образом, должна произойти не только соответствующая реконструкция базового образования в подготовке врача общей практики, но и, главное, необходимо радикальное изменение условий и оплаты труда работников первичного звена. Оплата врача общей практики (участковый врач) призвана быть на порядок выше оплаты "узких" или "инструментальных" специалистов, причем с учетом не только его лечебной, но и профилактической деятельности. Профессор Антонина ГРАЧЕВА. Кафедра поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования. |