Гельминтозы и беременность
|
Широкое распространение дегельминтизации населения, особенно в детском возрасте, снизило актуальность глистной инвазии, однако она не перестала существовать, являясь причиной патологических симптомов у беременных женщин (тошнота, рвота, изменение аппетита и др.), расцениваемых как проявление осложнений беременности или каких-либо экстрагенитальных заболеваний. Это объясняется недостаточной диагностической настороженностью в отношении гельминтов у беременных, негативным отношением врачей к дегельминтизации как к вероятной причине выкидышей или к использованию лекарств, обладающих, возможно, токсическим влиянием на плод. Арсенал средств дегельминтизации значительно обновился, и среди них действительно есть препараты, противопоказанные во время беременности, но есть и такие, которые не мешают нормальному развитию беременности и плода. Исключение гельминтоза в результате обследования беременных женщин или ликвидация его позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок при анемии, раннем токсикозе беременных и других заболеваниях.
В России чаще всего диагностируется поражение кишечника аскаридами (у 1/3), власоглавом (почти с той же частотой), карликовым цепнем (у 1/6), острицами (у 1/8), реже - широким лентецом, свиным цепнем. Изучение клинического течения гельминтозов у беременных выявило ряд общих признаков, характерных для инвазии гельминтами, независимо от их вида. Часто возникает симптомокомплекс, сходный с ранним токсикозом беременных. У 1/3 больных наблюдается тошнота, у 1/4 - рвота и боли в эпигастральной области, не зависящие от приема пищи, у 1/6 - слюнотечение; у некоторых больных - обморочные состояния, боли в области сердца. Почти у половины больных, страдающих гельминтозами, отмечается артериальная гипотензия на протяжении всей беременности. Она обусловлена влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов на ЦНС и вегетативную нервную систему беременной. Очень часто артериальная гипотензия отмечается при аскаридозе, трихоцефалезе, всегда - при крупных цестодах. У каждой третьей беременной, инвазированной гельминтами (анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихоцефалез) уже в начале беременности обнаруживается гипохромная анемия, которая прогрессирует во II и III триместрах. В12-дефицитная (мегалобластная) анемия наблюдается при дифиллоботриозе. Попытки ликвидировать анемию без дегельминтизации оказываются безуспешными. Гельминты нередко повышают проницаемость сосудов, служат причиной альбуминурии, вызывают раздражение эпителия мочевыводящих путей, клинически проявляющееся циститом и пиелонефритом. При аскаридозе и стронгилоидозе могут возникнуть приступы бронхиальной астмы в результате миграции их личинок в малый круг кровообращения и воздухоносные пути. При стронгилоидозе бывает поражение кожи в связи с миграцией их личинок в кожу. При трихинеллезе и цестодах (тениоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз) нередко возникает транзиторная лихорадка. Аскаридоз может послужить причиной обтурационной желтухи. Стеаторея характерна для стронгилоидоза. У женщин, страдающих гельминтозом, нередко возникают угроза прерывания беременности, преждевременные роды, самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности. У некоторых больных наблюдается привычное невынашивание беременности без ясных причин. Эта патология беременности чаще развивается при трихоцефалезе (14,8%) и аскаридозе (10%). Глистная инвазия влияет на свертывающую систему крови путем изменения ферментативной функции печени, с чем связаны наблюдающиеся в послеродовом периоде кровотечения у каждой 6-й родильницы, не находящие объяснения акушерской патологией. У 1/3 беременных с гельминтами, особенно с трихоцефалезом и аскаридозом, установлены нарушения углеводного обмена (гипер- и гипогликемия). После дегельминтизации углеводный обмен нормализуется. При гименолепидозе и энтеробиозе возможно поражение мочевыводящих путей, ведущее к азотемии. Лечение гельминтоза ликвидирует почечную недостаточность. Гельминтозы нередко сопровождаются эозинофилией. Количество эозинофилов достигает 0,44(109/л. Оно должно выражаться в абсолютных цифрах, а не в процентах. Эозинофилия является наиболее частым маркером гельминтозов (П.Григорьев, А.Яковенко, 1997). Однако единственный специфический метод диагностики гельминтозов - это исследование кала на яйца глистов или на цисты. Фекалии следует доставлять в лабораторию в течение первых суток, так как находящиеся в них яйца некоторых гельминтов быстро деформируются. Продукты жизнедеятельности гельминтов могут оказывать вредное влияние на плод, которое проявляется нарушением его развития, иногда - асфиксией. Внутриутробное инвазирование плодов, доказанное в эксперименте на животных, не всегда устанавливается у новорожденных детей как вскоре после рождения, так и в ближайшие годы. Однако продукты обмена веществ паразитов передаются с молоком матери ребенку, вызывая диспептические явления, не поддающиеся терапии, но быстро исчезающие после дегельминтизации матери. Все авторы, изучающие гельминтозы у беременных, единодушны во мнении, что дегельминтизация необходима при любом сроке беременности, так как она значительно улучшает исходы беременности и родов. Всем беременным женщинам в женской консультации следует производить анализ кала на яйца глистов. Больные гельминтозами должны быть взяты на диспансерный учет и направлены в стационар для лечения. Анкилостомы паразитируют в тонкой кишке, часто - в двенадцатиперстной кишке. Заражение происходит при проглатывании возбудителя с немытыми фруктами, овощами, сырой водой. Гельминты фиксируются к слизистой оболочке кишки, вызывая геморрагии, кровотечения, анемию. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, слюнотечением, запором или поносом, кожным зудом, эозинофилией, гипохромной анемией, астмоидными состояниями, лихорадкой. Диагноз подтверждается обнаружением яиц анкилостом в кале. Продолжительность жизни анкилостом - до 20 лет. Лечение при выраженной анемии начинается с применения препаратов железа. Дегельминтизацию проводят нафтамоном. Разовая доза - 5 г (с сахарным сиропом). Принимают натощак 1-2 дня. Клизму ставить нет необходимости. При артериальной гипертензии и беременности может произойти кратковременное падение артериального давления. Аскариды паразитируют в тонкой кишке человека. Заражение происходит при заглатывании яиц аскарид с немытыми фруктами, овощами, сырой водой. Продолжительность жизни аскарид - до 1 года. Клинически аскаридоз проявляется слюнотечением, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой, схваткообразными болями вокруг пупка, слабостью, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, утомляемостью, бессонницей. Многие симптомы могут быть приняты за таковые при раннем токсикозе беременных. Диагноз основывается на обнаружении яиц аскарид в фекалиях. Лечение производят пиперазина адипинатом, левамизолом, кислородом. Пиперазина адипинат назначают после еды 2 раза в день с интервалами между приемами 2-3 ч в течение 2 дней. Левамизол (декарис) принимают после еды 150 мг однократно. Клизму назначают только при запорах. Кислород вводят в желудок через тонкий зонд в количестве 1500 мл натощак или через 3-4 ч после еды в течение 2-3 дней. Вводят медленно по 250 мл с интервалами 1-2 мин. После введения кислорода больная должна лежать 2 ч. Можно применить нафтамон однократно, как при анкилостомидозе. Трихоцефалез. Власоглав паразитирует в толстой кишке человека. Заражение происходит при проглатывании яиц с овощами, ягодами, водой. Продолжительность жизни паразита в кишечнике - 5 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, а может проявляться слюнотечением, нарушением аппетита, болями в правой половине живота и эпигастрии, тошнотой, рвотой, запором или поносом. При поносе в кале могут быть слизь и кровь. Возможны головные боли, головокружения, беспокойный сон, гипохромная анемия и лейкоцитоз. Яйца в кале нередко удается обнаружить лишь при повторных анализах. Для лечения беременных применяют кислород, вводя его через прямую кишку. Предварительно ставят очистительную клизму. Через 1 час в положении беременной на левом боку медленно вводят кислород по 200-250 мл с интервалом 1-2 мин; всего 1500 мл. После этого следует 2 ч лежать на спине. Лечение продолжают 5-7 дней подряд или через день. По окончании лечения на 1-2 дня назначают слабительные. Нафтамоном лечат так же, как при аскаридозе. Можно сочетать его с кислородом для увеличения лечебного эффекта. Нафтамон в этом случае назначают в половинной дозе. Дифезил назначают натощак за 1/2-1 ч до еды 3 раза в день в течение 5 дней в суточной дозе 5 г. Можно эти 5 г принимать 1 раз утром натощак 5 дней подряд. Порошок дифезила размешивают в сахарном сиропе или воде. Предварительной подготовки (дача слабительного, соблюдение диеты) не требуется. Энтеробиоз. Острицы паразитируют в нижнем отделе тонкой и толстой кишок. Яйца откладываются самками на коже больной. Заражение происходит при заглатывании яиц. Продолжительность жизни остриц - 28-56 дней. Основной клинический симптом - зуд кожи в области ануса по ночам. Часто бывают тошнота, потеря аппетита, сухость во рту, схваткообразные боли в животе, понос со слизью, бессонница, раздражение кожи вокруг ануса (дерматит), в области промежности и половых органов, вульвовагинит, пиелонефрит, цистит, ночное недержание мочи. Яйца остриц следует искать не в кале, а в соскобе со слизистой оболочки и области анального отверстия. Лечение эффективно при одновременной дегельминтизации всех инвазированных членов семьи. Больной рекомендуют носить плотно обтягивающие трусы с резинкой и проглаживать их горячим утюгом ежедневно в течение 1-1,5 мес.; вечером необходимо делать очистительную клизму со слабым раствором натрия гидрокарбоната, на ночь в задний проход вставлять вату, по утрам обмывать эту область теплой водой с мылом. Дегельминтизацию проводят пиперазина адипинатом в суточной дозе 2-3 г циклами по 1-3-5 дней с интервалами в 7 дней. Можно применять нафтамон так же, как при анкилостомидозе. Гименолепидоз. Карликовый цепень паразитирует в тонком отделе кишечника, где вызывает воспаление слизистой оболочки с обильным выделением слизи. Продолжительность жизни неизвестна. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, боли в животе, понос или запор, головокружение, утомляемость, беспокойный сон. Иногда бывают анемия, эозинофилия. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц карликового цепня в кале. Лечение проводят фенасалом и семенами тыквы. Экстракт мужского папоротника беременным противопоказан. Лечат 2-3 циклами с промежутком в 4 дня. В интервалах назначают общеукрепляющее лечение (рыбий жир, витамины). Фенасал принимают по строгой схеме (0,5 г 4 раза в день через 2 ч в течение 4 дней). В дни лечения прием пищи в 8, 13 и 18 ч, прием фенасала - в 10, 12, 14, 16 ч. Слабительное не назначают. Лечение семенами тыквы можно проводить на дому, оно менее эффективно. Дифиллоботриоз. Широкий лентец живет в кишечнике десятки лет. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой речной рыбы или свежей плохо просоленной икры. Лентец адсорбирует из ранки кишки витамин В12, и у больных может развиться пернициозоподобная анемия. Женщины жалуются на слабость, головокружение, боли в животе. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц лентеца в фекалиях. Лечение заключается в назначении витамина В12 300-500 мкг внутримышечно через день в течение месяца, препаратов железа. Дегельминтизацию проводят фенасалом. Тениаринхоз. Бычий цепень живет в кишечнике много лет. Заражение им происходит при употреблении в пищу сырой говядины. Больных беспокоят слабость, иногда тошнота, рвота, боли в животе, синдром Миньера, эпилептиформные припадки. Членики бычьего лентеца могут самостоятельно выделяться из ануса, и их обнаружение является подтверждением диагноза, так же как идентификация яиц паразита в кале или соскобе с кожи вокруг ануса. Лечение проводят фенасалом. Накануне лечения дают жидкую пищу (соки, молоко, чай, жидкая каша). Натощак в два приема больная выпивает 2 г фенасала в виде суспензии в 30-40 мл подслащенной воды. Тениоз. Свиной цепень паразитирует в тонкой кишке человека много лет. Заражение им происходит при употреблении в пищу полусырой свинины. Клиническая картина такая же, как при инвазии бычьим цепнем, однако членики из ануса самостоятельно не выходят. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц цепня в кале или соскобе слизи с перианальных складок. Лечение во время беременности не производится, так как применяемые для этой цели препараты беременным противопоказаны. Впрочем, у некоторых больных бывает эффективен фенасал, назначаемый как при гименолепидозе. Мебендазол (вермокс), медамин, пирантел (комбантрин), цветки пижмы беременным противопоказаны. Мы привели краткое описание наиболее часто встречающихся гельминтов у беременных. Другие гельминтозы (трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз и т.д.) мы наблюдали лишь у единичных больных. Профессор Май ШЕХТМАН. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. |