Артериальная гипертензия у подростков и лиц молодого возраста
|
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. Причем число случаев заболевания, согласно эпидемиологическим данным, с возрастом прогрессивно растет. Распространенность артериальной гипертензии у детей составляет от 2 до 18-25%. У взрослого населения повышенное АД регистрируется в 20-40% случаев.
Введение Созданная в 1999 г. классификация АГ обозначила новые подходы к определению уровней повышения АД. В рекомендациях ВОЗ и МОАГ 1999 г. под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт.ст. или более и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт.ст. или более. В классификации строго разграничены степени тяжести АГ. Однако данную классификацию предлагается использовать, только если речь идет о лицах старше 18 лет. Даже в отношении данной категории существуют известные трудности при диагностике АГ, так как АД может значительно варьировать, и для выявления пациентов с АГ часто требуется проведение нескольких повторных измерений АД. Что касается детей и подростков, сложности выявления АГ у этих пациентов еще более значительны, так как мощные вегетативные влияния, особенно выраженные в подростковом возрасте, затрудняют эту задачу. Опыт обследования пациентов разных возрастных групп показывает, что именно в подростковом, а также в молодом возрасте (от 16 лет до 21 года) вегетативная составляющая в возникновении повышения АД является самой сильной. Кроме того, важны и другие факторы, которые в большей степени относятся к детскому возрасту, а именно различия по полу, рост и вес пациентов. Эти факторы могут значительно влиять на цифры АД в данной группе. В то же время важность выявления больных с АГ в подростковом и молодом возрасте является очевидной, поскольку истоки АГ зачастую лежат именно в нем. В этот период начинают формироваться факторы риска серьезных осложнений АГ. Поэтому практикующий врач не может не ставить перед собой задачу ранней диагностики АГ, так как это подчас позволяет значительно изменить прогноз больных с АГ в связи с появляющейся в таком случае возможностью профилактировать отдаленные осложнения заболевания. Диагностика Какие же методы следует использовать для выявления подростков и лиц молодого возраста, страдающих АГ? Прежде всего следует оценивать и формировать группы риска в данной популяции. Самой существенной в этом смысле является программа диспансерного обследования подростков и лиц молодого возраста из семей, в которых отмечалась АГ. Известно, что около 50% всех случаев АГ в популяции составляют семейные случаи (наличие АГ у двух и более родственников первой степени родства). По данным литературы, повышенное артериальное давление выявляется в 3 раза чаще у детей и подростков из семей, члены которых страдали АГ, чем у пациентов из семей, где таких случаев не было. Поэтому важнейшими задачами практикующего врача являются выявление по данным анамнеза пациентов из данной группы риска и обязательное проведение им необходимого обследования для выявления АГ. Следующей группой риска следует считать подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой тела. Известно, что у детей и подростков с повышенной массой тела АД выше, чем АД у лиц того же возраста, имеющих нормальную массу тела. Существуют работы, свидетельствующие о том, что лептин - продукт гена ожирения, повышающийся у пациентов, страдающих ожирением, играет существенную роль в усилении симпатической составляющей вегетативной нервной системы. Имеется довольно четкая зависимость между индексом массы тела, уровнем лептина в сыворотке и разделением больных на категории (нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ). И хотя существует точка зрения, что на уровень АД у детей и подростков с ожирением большое влияние оказывают факторы среды, тем не менее представляется целесообразным формирование из подростков и лиц молодого возраста группы риска с увеличением массы тела по отношению к нормальной как минимум на 20%. По нашим данным, этой категории пациентов также должна быть проведена специальная программа обследования для выявления АГ Следующей группой риска можно считать имеющих существенные нарушения вегетативной нервной регуляции и отличающихся особенностями пубертатного периода. В течение многих лет, изучая специфику вегетативной нервной регуляции у подростков и лиц молодого возраста, мы пришли к заключению, что у очень многих пубертатный период протекает патологически - в виде синдрома вегетативной дисфункции разных типов. Наиболее значимыми в отношении появления повышенного АД считаются варианты с гиперваготонией и гиперсимпатикотонической реактивностью, а также гиперсимпатикотонический вариант. У этих подростков, по нашим данным, имеются выраженные изменения электрофизиологических характеристик сердца. И что особенно важно - извращенный гиперсимпатикотонический ответ на нагрузку и стресс или исходная гиперсимпатикотония часто приводят как к возникновению нарушений ритма, так и к повышению АД. В этой связи нам представляется необходимым выявление среди подростков и лиц молодого возраста пациентов с гиперсимпатикотонией и гиперваготонией с гиперсимпатикотонической реактивностью с целью оценки наличия у них АГ. Исключительно важным, однако практически нереализуемым, мероприятием является выделение подростков и лиц молодого возраста с риском формирования АГ с помощью проведения генетических исследований. В настоящее время показано, что целый ряд генов имеет определенное влияние на уровень АД. Среди них следует назвать ген АПФ, ген эндотелиальной синтетазы окиси азота, ген ангиотензиногена. Таким образом, говоря о диагностике артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста, следует иметь в виду, что первый этап такой диагностики должен выражаться в выделении групп риска (семейный анамнез, индекс массы тела, генетические факторы, состояние вегетативной нервной системы). Второй этап - применение адекватных методов исследования и их оценки у данной категории пациентов. Естественно, самым простым методом является измерение АД на приеме у врача. Это позволяет хотя бы приблизительно определить возможность отнесения обследуемых к группе страдающих гипертензией. Для такой первичной оценки можно использовать предложенную в 1987 г. классификацию гипертензии у детей и подростков в зависимости от возраста. В этой классификации для подростков 16-18 лет предлагается определять гипертензию как выраженную, если систолическое АД больше или равно 142 мм рт.ст., а диастолическое больше или равно 92 мм рт.ст. С учетом наших исследований о вегетативных характеристиках подростков и лиц молодого возраста мы считаем возможным распространить эти показатели и на пациентов 19-21 года. Однако данный способ отнесения к группе гипертензии имеет большие недостатки. Прежде всего следует отметить, что в случае, если у пациента не определяется согласно этим данным АГ, это отнюдь не означает, что заболевание у него в принципе отсутствует. Это в первую очередь относится к пациентам с гиперваготонией, влияние которой может существенно влиять на цифры АД. Кроме того, существует проблема гипердиагностики АГ, так как однократное повышенное АД, выявляемое у подростков и лиц молодого возраста, может означать лишь то, что психоэмоциональные или вегетативные реакции, включая "гипертензию белого халата", оказываются очень значимыми. Конечно, возможно применение широко используемой методики повторных измерений АД, позволяющей объективизировать их результаты. Однако она не лишена всех тех недостатков, которые имеют место при проведении однократного измерения. По нашим данным, однократное или повторное выявление повышенного АД и даже высоких цифр АД у подростков и лиц молодого возраста не может являться объективным критерием оценки наличия АГ. Проведенные нами исследования, в частности, показали, что из 42 подростков и лиц молодого возраста с выявленной АГ при повторных измерениях (проведение суточного мониторирования АД) в дальнейшем наличие АГ удалось подтвердить только у 2/3 пациентов. Единственным методом, позволяющим провести объективную оценку уровня АД и наличия АГ у данной категории больных, является суточное мониторирование АД (СМ АД). Основные принципы оценки данных мониторирования АД у подростков и лиц молодого возраста включают в себя определение средних величин и показателя частоты повышения АД, показателей нагрузки давлением, изучение вариабельности АД и графическую обработку данных. Каждый из этих принципов используется для оценки мониторирования АД в любых возрастных группах, однако у подростков и лиц молодого возраста они имеют существенные особенности. Главной особенностью оценки показателей суточного мониторирования у подростков и лиц молодого возраста (16-21 года) является необходимость сравнения всех параметров с возрастными кривыми измерений АД, различных по полу и адаптированных по весу и росту. При этом для 16-18 лет высокими нормальными считаются показатели АД, соответствующие 90-94% отрезным точкам кривой распределения АД для данного возраста (САД 136-141 мм рт.ст., ДАД 84-91 мм рт.ст.), выраженная АГ диагностируется при показателях АД, соответствующих 95-99% отрезным точкам его распределения (САД 142-149 мм рт.ст., ДАД 92-97 мм рт.ст.), тяжелая гипертензия диагностируется при цифрах АД выше 99% отрезной точки его распределения (САД более или равно 150 мм рт.ст., ДАД более или равно 98 мм рт.ст.). При решении вопроса о наличии АГ следует использовать показатели нагрузки, которые дают количественную оценку времени, в течение которого регистрируется повышенное АД. Наиболее информативными являются индексы времени гипертензии и времени измерений. Как известно, у здоровых лиц индекс времени измерений не превышает 25%, а стабильная артериальная гипертензия диагностируется при индексе времени не менее 50% в дневное и ночное время. Для подростков и лиц молодого возраста специальные нормативные показатели по этому параметру пока не установлены. Поэтому, если нагрузка "давлением" превышает 25% времени суточного мониторирования, можно выявить пациентов с определенной выраженной или тяжелой АГ, а в случаях, если нагрузка "давлением" составляет более 50%, - пациентов со стабильной выраженной или тяжелой АГ. При оценке средних показателей систолического и диастолического АД при мониторировании АД у подростков и лиц молодого возраста также должны использоваться иные нормативные показатели, чем у взрослых пациентов. Так, для девушек в зависимости от веса и роста нормальным средним систолическим АД следует считать уровень 124-127 мм рт.ст., а для юношей - 124-136 мм рт.ст., нормальным средним диастолическим АД следует считать для девушек 78-80 мм рт.ст., а для юношей - 77-84 мм рт.ст. Эти показатели устанавливаются в пределах 95% отрезной точки, а среднее систолическое и диастолическое давление в ночные часы определяется по индексу снижения, составляющему по результатам популяционных исследований 12% и 22%, соответственно. Вернемся к нашему анализу результатов суточного мониторирования 42 подростков и лиц молодого возраста (16-21 года), у которых дважды в течение 2 месяцев было выявлено повышенное АД, соответствующее 95% отрезной точки. Оказалось, что, если использовать для этой категории параметры систолического и диастолического давления, соответствующие отчету Второй рабочей группы по контролю артериальной гипертонии у детей (САД больше или равно 142 мм рт.ст., ДАД больше или равно 92 мм рт.ст.), то определенную АГ удалось выявить у 28 пациентов, так как индекс времени гипертензии у них превысил 25%. У 12 пациентов из 28 индекс времени гипертензии составил более 50%, то есть отмечалась стабильная гипертензия. Эти данные показывают, что использование суточного мониторирования АД позволяет выявить пациентов с несомненной АГ, а также подростков и лиц молодого возраста со стабильной АГ, что дает возможность избежать гипердиагностики АГ в данном возрасте и решить вопрос о назначении терапии. Интересные результаты в этой группе пациентов удалось обнаружить и в отношении степени снижения АД в ночные часы. Вопреки ожиданию чрезмерное снижение АД в ночные часы имели только 17% больных, имеющих нормальное ночное снижение АД было 54%, а пациентов с недостаточным ночным снижением АД оказалось 29%. Эти данные свидетельствуют, что своеобразный вегетативный статус, свойственный подросткам, а именно ваготония с часто сосуществующей с ней гиперсимпатикотонической реактивностью, по-видимому, играет роль в формировании гипертензии в данном возрасте лишь у небольшой группы пациентов. Лечение В настоящее время вопросы лечения подростков и лиц молодого возраста с АГ находятся в стадии разработки. Наибольшее внимание уделяется немедикаментозным методам лечения. Считается, что показанием к немедикаментозному лечению этой категории пациентов является выявление систолического и/или диастолического АД, равного или превышающего уровень 90% отрезной точки кривой распределения (САД больше или равно 136 мм рт.ст., ДАД больше или равно 84 мм рт.ст.). Основными методами немедикаментозного лечения являются мероприятия по снижению веса, физические упражнения и изменение режима и качества питания. Хорошо известно, что снижение веса у тучных подростков часто приводит к снижению артериального давления. Что касается физических нагрузок, то при наличии АГ предпочтение отдается динамическим нагрузкам - плавание, бег, игровые виды спорта. Однако немедикаментозные методы лечения АГ часто оказываются недостаточными. В этих случаях, а также при выраженной артериальной гипертензии, то есть если цифры АД превышают 94% отрезной точки кривой распределения АД (САД больше или равно 142 мм рт.ст., ДАД больше или равно 92 мм рт.ст.), или если имеются признаки поражения органов-мишеней, рекомендуется медикаментозная терапия. Общепринятым считается применение трехступенчатой схемы. Лечение на первой ступени включает в себя назначение тиазидного диуретика либо бета-адреноблокатора в минимальных дозах с возможностью наращивания дозы. Вторая ступень представляет собой проведение комбинированной терапии мочегонными средствами и адреноблокаторами. Третья ступень предполагает возможность добавления к лечению вазодилататора. Важнейшими условиями проведения медикаментозной терапии у подростков и лиц молодого возраста являются минимизация побочных эффектов и дозировок применяемых препаратов. Чаще всего для терапии артериальной гипертензии в этом возрасте применяются тиазидные диуретики, прежде всего гипотиазид, лечение которым начинают с малых доз. Особенности локализации канальциевых эффектов гипотазида и других тиазидных диуретиков определяют их более умеренный натрийурез и большую продолжительность действия по сравнению с петлевыми диуретиками. К другим особенностям тиазидных диуретиков следует отнести их свойство осуществлять выраженный диуретический эффект в низких дозах. В то же время наряду с натрийдиуретическим действием тиазидные диуретики увеличивают экскрецию ионов калия и магния и уменьшают экскрецию мочевой кислоты. Чрезмерной потерей этих ионов объясняются известные побочные эффекты тиазидных диуретиков - возникновение желудочковых аритмий и нарушение углеводного обмена, что проявляется гипергликемией. Кроме того, при лечении тиазидными диуретиками в крови может повышаться уровень триглицеридов и холестерина. При длительной терапии АГ тиазидными диуретиками у подростков и лиц молодого возраста нельзя не учитывать возможность проявления данных побочных эффектов, что требует проведения постоянного контроля за уровнем калия, глюкозы и липидов крови и ЭКГ. Особое внимание следует уделять тому факту, что именно в подростковом и молодом возрасте часто регистрируются разнообразные нарушения ритма, в том числе желудочковые, которые обычно связаны с синдромом вегетативной дисфункции и не требуют специального лечения. Тем не менее на фоне лечения тиазидными диуретиками может наблюдаться усиление аритмического синдрома и появление или усугубление симптоматики. По нашим данным, у подростков и лиц молодого возраста существует возможность применения не только тиазидных, но и тиазидоподобных диуретиков, в частности арифона-ретард (индапамид замедленного высвобождения), назначение которого можно рекомендовать как первый этап терапии, так как этот препарат обеспечивает круглосуточный контроль за АД, вызывает достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД, положительно влияет на ночную фазу суточного профиля АД, увеличивает степень снижения АД у подростков и лиц молодого возраста с недостаточным снижением АД в ночные часы, хорошо переносится пациентами и оказывает минимальное влияние на уровень липидов, калия и глюкозы. Как уже говорилось, на первом этапе лечения выбор может быть сделан и в пользу бета-адреноблокатора, особенно если у подростка гиперсимпатикотонический вариант синдрома вегетативной дисфункции, гиперкинетический тип кровообращения и/или изолированная систолическая гипертензия, которая в этом возрасте имеет иной генез, чем у пожилых. Как уже говорилось, по нашим данным, чрезмерное снижение АД в ночные часы у подростков и лиц молодого возраста встречается не так часто, а именно такой вариант суточного профиля АД может свидетельствовать о гиперсимпатикотоническом типе реактивности. Естественно, начинать лечение подросткам и лицам молодого возраста с АГ бета-блокаторами (чаще всего используется пропранолол, метопролол и атенолол) следует после детальной оценки вегетативного статуса и вегетативной реактивности пациента, что может быть сделано при анализе вариабельности сердечного ритма по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ или другими более доступными методами, в частности при применении клиноортостатической пробы. К сожалению, применение бета-блокаторов также может приводить к ряду нежелательных побочных эффектов - брадикардии, мышечной слабости, снижению потенции, иногда бронхообструкции. Эти побочные эффекты ограничивают возможность применения данных препаратов у многих категорий подростков и лиц молодого возраста, в частности имеющих вегетативную дисфункцию синусового узла. Назначение вазодилататоров часто бывает оправдано не только на третьей ступени лечения, но и тогда, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики и/или бета-адреноблокаторы не могут применяться или вызывают выраженные побочные эффекты. В этих случаях можно использовать блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл). Существенных метаболических нарушений при их назначении обычно не возникает, а гипотензивный эффект подчас бывает отчетливым. Большое значение при назначении гипотензивных препаратов подросткам и лицам молодого возраста имеет продолжительность гипотензивного действия препарата, так как медикаментозная терапия АГ в данном случае безусловно влияет на качество жизни пациентов, что нередко приводит к отказу от лечения. Как правило, больные намного охотнее регулярно принимают назначенные врачом гипотензивные препараты, если их достаточно использовать один раз в день. Поэтому при решении вопроса о назначении медикаментозной терапии подросткам и лицам молодого возраста в целях соблюдения регулярности приема лекарства предпочтение следует отдавать препаратам замедленного высвобождения. Профессор Оксана Кисляк. Российский государственный медицинский университет. |