Симуляция
|
Изредка в своей врачебной практике встречал я симулянтов. Термин "симуляция" происходит от латинского слова simulatio - притворство, то есть изображение несуществующего заболевания. Различают симуляцию умышленную, когда здоровый притворяется больным, преследуя те или иные корыстные цели, и патологическую - неосознанную, обусловленную нарушениями психики. Что только ни симулируют отдельные "больные": лихорадку, кровотечение, рвоту, аборт, беременность, гипертоническую болезнь, туберкулез, задержку мочи, гонорею, глухоту, слепоту, немоту, эпилептические припадки, параличи и многое-многое другое - всего не перечислишь. Порой это делают с таким, можно сказать, выдающимся искусством, изощренностью и изобретательностью, что долгое время вводят в заблуждение даже опытных врачей. Конечно, здесь имеет существенное значение и установка любого медика "верить больному".
Обман с корыстными целями Недавно я осматривал 47-летнего слесаря одного из оборонных заводов. Вот уже четыре месяца диагноз оставался неясным. Пациент прошел безуспешное лечение в трех неврологических стационарах и наконец был направлен в нейрохирургический центр для окончательного решения, что же с ним делать дальше. По срокам пребывания на больничном листке пациента надо было переводить на инвалидность. Передо мной сидел крупный плечистый мужчина, который не пряча глаз громко жаловался на дрожание рук и ног и шаткость походки. Просил помочь ему, соглашался на любую операцию. Он связывал свое заболевание с отравлением на производстве (там действительно были и вредные цеха, и случаи тяжелой интоксикации). Самое тщательное обследование не выявило, однако, никаких других симптомов, кроме дрожания конечностей и шаткости походки. Это несколько удивляло, но такое может быть при избирательном поражении мозжечка - центра равновесия и координации движений. Дрожание было крупным, размашистым и постоянным, нарастая при выполнении специальных мозжечковых проб руками и ногами. Когда он пытался ходить, его буквально бросало от стенки к стенке. В пробе на устойчивость он сразу начал с возрастающей амплитудой вибрировать всем телом и повалился назад. Его успел подхватить страхующий доктор. Но все же слишком избирательны и ярки были мозжечковые симптомы, именно это настораживало, тем более что в них отсутствовали некоторые неврологические компоненты, а на теле не обнаруживалось следов падений. Я обратил внимание, что обследуемый легко и точно попадает ногами в тапочки. И решил применить отвлекающий прием, заключающийся в усложнении задания. "Носки и пятки вместе, руки вперед, глаза закрыть, поочередно указательными пальцами правой и левой рук дотрагивайтесь до кончика носа". Каково было удивление консилиума, когда пациент, демонстрируя дрожание верхних конечностей и сосредоточившись на нем, вдруг перестал вибрировать телом и никуда не упал. Симулянт был разоблачен. Насмотревшись на своих заболевших товарищей по работе, которые по производственной линии получили инвалидность с сохранением 100% заработной платы, и, пройдя "школу" в неврологических отделениях, слесарь хотел путем симуляции добиться осуществления своей корыстной цели. Любопытным наблюдением в этом же ключе поделился мой друг, заведующий травматологическим отделением одной московской клинической больницы, кандидат медицинских наук Ариель Аренберг. Больная Е., 42 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях, нагрузке. Накануне спрыгнула с кузова машины, несколько согнувшись в момент приземления. Доставлена "скорой" с диагнозом "ушиб позвоночника". Назвалась матерью знаменитого спортсмена. При осмотре отмечена болезненность остистого отростка двенадцатого грудного позвонка. На рентгенограмме - незначительное клиновидное снижение высоты тела первого поясничного позвонка. Диагноз: неосложненный компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка. Назначены постельный режим, лечебная гимнастика, массаж, обезболивающие препараты. На 15-е сутки начался подъем температуры до 40-42 (C по вечерам. Иногда при столь высокой лихорадке больная чувствовала себя вполне удовлетворительно, без признаков интоксикации, учащения пульса, пота, озноба и т.п. Порой находилась в состоянии оглушения и даже прострации. Анализы крови не выявили какой-либо патологии. Привлекли внимание крупные очаги яркого покраснения на коже передней поверхности правого бедра, которые возникали только днем. Затем там же появились отдельные кровоподтеки, слившиеся через несколько дней в сплошное кровоизлияние. При этом не было отека тканей, местной болезненности, функция суставов ног была полностью сохранена. Спустя неделю зона яркого покраснения с четкими границами ("Как от хороших горчичников", - удивленно отмечали медики) появилась и на передней поверхности левого бедра. Температура вечерами постоянна, не менее 39 (С, общее состояние оставалось хорошим. Непонятную больную непрерывно консультировали терапевты, неврологи, хирурги, дерматологи, гематологи, иммунологи, среди них три профессора и два доцента. В конечном итоге, был установлен диагноз: геморрагический васкулит. Прошло 40 дней лечения Е. в стационаре, когда неожиданно выяснилось, что больной интересуется милиция. Она не мать чемпиона мира, а уголовный элемент. Перелом позвонка получила во время драки в заключении. Заподозрили симуляцию. Под матрацем у больной нашли пачку горчичников. При протирании ватой со спиртом кожи бедра старое "кровоизлияние" стало блекнуть, исчезать, а ватка, наоборот, приобрела черный цвет (Е. использовала косметику). Стало ясно: симулянтка в больнице спасалась от милиции. Когда нарушена психика Неосознанная симуляция вызывает иные чувства, чем симуляция умышленная. Ведь ее порождает не корысть, а болезнь. В одной из крупных приволжских больниц привлекла к себе внимание молодая женщина с необычной, исключительно левосторонней, локализацией гнойников. Всякий раз ей вскрывали гнойник, и всякий раз спустя несколько дней он опять появлялся на новом месте, но обязательно слева - на левой половине тела, левой руке, левой ноге! Число операций приближалось к трехзначной цифре. Проводимое активное лечение казалось неэффективным. "Какая казуистика - левосторонний сепсис, такое еще не было описано", - удивлялись опытные хирурги. Однако это "уникальное" наблюдение так и не попало в научную литературу. Как-то ночью медсестра случайно оказалась в туалете вместе с больной, которая ее не заметила. Больная достала правой рукой из кармана иголку и, предварительно испачкав ее, стала колоть левое бедро. У сестры хватило смекалки сдержаться. За больной установили наблюдение, которое подтвердило, что она искусственно вызывает у себя гнойники, угрожающие ее жизни. А поскольку делалось это правой рукой, то все абсцессы, естественно, располагались только слева. Был вызван психиатр, определивший у пациентки болезнь - патомимию, выражавшуюся в нанесении себе повреждений. Неосознаваемая симуляция, особенно у истеричных женщин, нередко является путем ухода от тяжелой обстановки в семье или привлечения к себе повышенного внимания. Недавно ко мне на консультацию прислали больную, которой один очень опытный невролог поставил диагноз трудно излечимого заболевания - бокового амиотрофического склероза. При нем в течение нескольких лет происходит нарастающая дегенерация нервных клеток и волокон. Преимущественно страдают двигательные ядра черепно-мозговых нервов, передние рога спинного мозга, пирамидные пути. Болезнь проявляется периферическими и центральными параличами конечностей, нарушениями речи и глотания. Больная - женщина с поникшим взглядом - пришла не одна. Ее сопровождал лечащий врач. Это меня обрадовало, ибо консультации совместно с лечащим врачом, хорошо знающим своих пациентов, всегда более полноценны. В ответ на обычные вопросы (как ваше имя-отчество, что вас беспокоит?) я получил невнятное глухое бормотание с носовым оттенком. Типичная речь больной с боковым амиотрофическим склерозом. Я был готов согласиться с опасным диагнозом и прогнозом моего уважаемого коллеги. Однако смущала избирательность речевых нарушений. Еще до неврологического исследования было ясно, что у женщины, судя по тому, как она ходит и жестикулирует, нет параличей и характерных атрофий конечностей. Осмотр подтвердил это. Более того, я не выявил ни одного объективного пирамидного знака и вообще ни одного даже скрытого симптома органической патологии нервной системы. Я был озадачен: яркие расстройства речи - грубейшая дизартрия и дисфония, и больше ничего. Попросил больную выйти и углубился в беседу с доктором. Он рассказал, что пациентка дважды лечилась в психиатрической больнице по поводу тяжелой неврастении. Дома у нее затянувшаяся конфликтная ситуация: муж пьет и бьет ее, она хочет разойтись с ним, он угрожает поджечь квартиру. Несколько месяцев назад начались нарушения речи. Вот уже пятую неделю по этому поводу лечится в стационаре, но без какого-либо эффекта. Вызвали консультанта-невролога, который и поставил страшный диагноз. Ну что ж, предпосылки для функциональных расстройств есть, но речь характерна для бокового амиотрофического склероза. Как же так? Снова приглашаю больную. Расспрашиваю о работе, семье, детях и не столько слушаю ответы (их все равно не разберешь), сколько наблюдаю за мимикой и речевой моторикой. И вижу: каждый раз, когда больная начинает говорить, ее нижняя губа оттопыривается. Странно, к чему бы это? Невольно пытаюсь сам подражать больной. Пробую отдельно надуть нижнюю губу, но при попытке говорить она опадает. А у больной именно тогда, когда она хочет что-либо сказать, нижняя губа постоянно остается оттопыренной. Когда же она молчит, губа опадает. В поисках формулы подражания засовываю язык между нижней губой и зубами и пробую произнести несколько слов. Эврика! Тот же эффект, что и у больной, та же "бульбарная", смазанная, глухая, носовая речь. Теперь все стало ясно и мне, и лечащему врачу. С помощью своеобразного приема пациентка пыталась выйти из конфликтной ситуации, естественно, не разрешив ее. При симуляции дело может заходить так далеко, что способно привести к ошибочно выполняемому серьезному хирургическому вмешательству. Расскажу о подобном случае, произошедшем в одной из периферийных нейрохирургических клиник. Из Вологды была направлена больная В., 26 лет, телеграфистка по специальности, с диагнозом "оптохиазмальный арахноидит, острая форма". Изящная, приятная по манерам женщина жаловалась на головные боли и периодическое снижение зрения, вплоть до слепоты на протяжении 6 месяцев. Страдает бронхиальной астмой, наблюдается и лечится у аллерголога. Какие-либо другие болезни в анамнезе отрицает. В областной больнице выявлена начальная атрофия сосков зрительных нервов с остротой зрения на правый глаз -0,2, на левый -0,3. Рентгенограммы и данные люмбальной пункции были в норме. При обследовании в клинике установлено: психика без видимых отклонений, острота зрения на правый глаз -0,02, на левый -0,03; правый зрачок значительно шире левого, реакция на свет живая. До трубочного концентрически сужено поле зрения на оба глаза. Глазное дно без патологии. Движения глаз в полном объеме. Чувствительность и сила в конечностях сохранены. На электроэнцефалограмме - волновая дизритмия. Оптохиазмальный арахноидит не подтверждался; картина зрительных расстройств напоминала поражение корковых центров зрения в затылочных долях мозга. Спустя пять дней состояние больной ухудшилось - ослепла, различала только свет. Для уточнения диагноза была проведена каротидная ангиография, которая показала небольшую водянку мозга, умеренное смещение средней мозговой артерии кверху и кпереди, а также гипертрофию и изменение пробега вен в задних отделах мозга. Эти данные могли косвенно указывать на оболочечно-сосудистую опухоль затылочной доли мозга. В данных условиях для спасения зрения требовалось экстренное хирургическое вмешательство, на которое больная охотно согласилась. Однако при самом тщательном осмотре мозга и оболочек во время операции опухоли или какой-либо другой патологии не было обнаружено. Решили, что, по-видимому, слепота все же обусловлена спаечным процессом на основании мозга. Состояние больной после операции оставалось вполне удовлетворительным. Назначили рассасывающую и противовоспалительную терапию. Зрение начало заметно улучшаться, но спустя неделю вновь пропало на 2 часа. Между тем лечащему врачу показалось, что больная видит лучше, чем об этом можно судить при проверке. Офтальмолог зафиксировал остроту зрения 0,2 на оба глаза, расширилось поле зрения, но по-прежнему правый зрачок был шире левого. Однако, хотя зрение и продолжало быстро восстанавливаться, у больной вдруг появилась высокая температура - до 40 С, что обеспокоило врачей. Откуда? Операционная рана благополучно зажила, анализы крови и спинномозговой жидкости были в норме, ничего не обнаружили в носоглотке и легких. Но еще больше смущал пульс. При повышении температуры на 1(C частота пульса возрастает обычно на 10 ударов в минуту. У В. температура 40 C, а частота пульса нормальная. И доктор решилась не поверить больной. Стряхнула градусник и просидела у ее постели положенные для измерения температуры 10 минут - 36,6! Не сдержавшись, она упрекнула больную в обмане. На следующий день В. опять ослепла, а правый зрачок оказался предельно расширенным. И пошла чехарда: то температура 40, то слепота. В "слепоту" доктор уже тоже не верила. Но откуда разница в величине зрачков?! Под благовидным предлогом, что больным нельзя держать в палате лекарства, доктор произвела ревизию всех тумбочек. И найденные таблетки изъяла, в том числе и у В. Что был у нее за препарат - определить на глаз и вкус было невозможно. И доктор, экспансивная и решительная по натуре женщина, провела эксперимент. Размяла таблетку и потерла пальцем свой глаз - зрачок резко расширился. Из-за наступившего паралича аккомодации несколько дней врач не могла ни читать, ни оперировать. Злилась на себя, злилась на водившую за нос больную, но ничего не поделаешь, пришлось терпеливо ждать, пока зрачок сузится, а заодно она отчетливо вспомнила, что подскоки температуры странно совпали с разговором о выписке. Стало ясно, что больная симулирует. И нейрохирург начал "копать" анамнез. Оказалось, что приступы астмы носили функциональный характер. Несколько месяцев провела в психиатрической больнице по поводу истерии, что больная скрыла. Вышла замуж, родила сына. Муж изменял. Однажды застала мужа с любовницей в собственной квартире. Решила возвратить его к себе своими страданиями - была готова на все, вплоть до операции. Когда с больной провели психотерапевтические беседы, и температура, и зрачок, и острота зрения пришли в норму. В. выписали под наблюдение психиатра. Симулянт скончался Правильный лечебный подход часто позволял успешно справляться с патологической симуляцией. Иногда это происходило как "чудо" - "парализованный" начинал ходить, а "немой" - говорить. По-разному действуя при симуляции умышленной и неосознаваемой, я никогда не забываю о знаменитом афоризме "Симулянт скончался". Может быть, он появился на свет и раньше, но мои учителя связывали его с именем Н.Н.Бурденко. В нейрохирургический госпиталь в 1943 г. поступил раненный в голову боец. Рана быстро зажила, и по всем канонам солдата пора выписывать. Но тут он начал жаловаться на головную боль и шаткую походку. Не находя никаких грубых признаков поражения мозга и не веря пациенту, лечащий врач на обходе доложил Николаю Ниловичу, что подозревает солдата в симуляции. Бурденко велел тщательно разобраться в случае и привлечь к обследованию старшего невролога госпиталя. Однако ночью раненый умер. На секции был обнаружен абсцесс мозжечка. Когда об этом узнал Николай Нилович, он с горьким упреком врачам и самому себе сказал: "Симулянт скончался. Мы виноваты. Надо верить и быть очень внимательным к любым жалобам раненых". Врач не может изначально смотреть на больного сквозь призму возможной симуляции. Иначе он не врач. Да и симулянтов, преследующих корыстные цели, у нас единицы. А патологические симулянты по сути те же больные. Дело врача лечить, не поддаваясь любым предубеждениям. Опыт всегда поможет ему объективно разобраться и в жалобах больных, и в симптомах болезней, вычленив преувеличенное и преуменьшенное, корыстное и неосознанное, истинное и ложное. Профессор Леонид ЛИХТЕРМАН, заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственной премии РФ, главный научный сотрудник Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. |