Пульмонолог должен предвидеть надвигающуюся катастрофу
|
Традиционный ежегодный Всероссийский конгресс пульмонологов в нынешнем году приобрел альтернативу. В Новосибирске в начале июля прошел съезд врачей Сибири по теме "Практическая пульмонология". Проблема заболеваний органов дыхания чрезвычайно актуальна в нашей стране, как и во всем мире. Эта патология по распространенности и инвалидизации занимает 3-4-е место в общей структуре заболеваемости, а в XXI веке, по прогнозам ВОЗ, поднимется на 2-е место. Болезни органов дыхания не замыкаются в рамках пульмонологии, это проблема междисциплинарная. Именно поэтому нынешний съезд врачей Сибири носил консолидирующий характер, в нем приняли участие доктора самых разных специальностей со всех территорий региона. Работа велась по типу обучающих школ, на семинарах были представлены доклады по всем вопросам практической пульмонологии, чтобы дать собравшимся четкие и ясные знания по диагностике и лечению, познакомить с новыми научными достижениями в этой области.
Плата за опоздание Говоря о состоянии пульмонологии в Сибири, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор Новосибирской государственной медицинской академии Лидия СИДОРОВА высказала общее мнение, что стремительное развитие данной отрасли здравоохранения вызвано крайне неблагоприятной эпидситуацией. В структуре заболеваемости в России болезни органов дыхания составляют 43 проц., по Западной Сибири даже больше - 44 проц., еще выше их доля в Восточной Сибири, где смертность от данной патологии следует сразу после отравлений и травм. А среди причин временной нетрудоспособности болезни органов дыхания занимают первое место повсеместно. - Новосибирск стал первым российским городом, где проведены эпидемиологические исследования по бронхиальной астме в рамках строгих критериев европейских программ. И были показаны истинные масштабы заболеваемости, во много раз превышающие статистические данные. Таким образом, можно говорить о низком уровне выявляемости пульмонологических заболеваний, - считает Лидия Дмитриевна. - К сожалению, для всего региона характерна поздняя госпитализация больных пневмонией - на 7-10-е сутки, что становится одной из главных причин смертности при данной патологии. В минувшем году только 41 проц. всех скончавшихся от пневмоний умерли в стационарах, остальные дома. Это прямое свидетельство недооценки врачом тяжести состояния больного. В прошлом же году в новосибирской ОКБ у 60 больных параллельно с основным заболеванием, в связи с которым они были госпитализированы, впервые выявлена бронхиальная астма. Все эти печальные события происходят на фоне активного развития в Сибирском регионе пульмонологии. Специализированные центры созданы в Томске, Барнауле, Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Благовещенске. Так, в Новосибирске пульмонологический центр со стационарными койками и методическим кабинетом расположен на базе областной клинической больницы, его филиалы работают в ЦРБ трех районных центров области. Всего в областных ЛПУ 180 пульмонологических коек и столько же в городских учреждениях. Кроме того, 45 коек выделено под данную патологию в дорожной клинической больнице. Также в городе и районах области функционируют девять амбулаторно-поликлинических кабинетов, специализированных на данной проблеме, и восемь постоянно действующих астма-школ. Вывод, сделанный профессором Сидоровой, парадоксален: с одной стороны, в Новосибирской области имеется современный научно-методический и клинический пульмонологический центр и есть все возможности для совершенствования врачами разных специальностей своих знаний в этой области, с другой - растут показатели заболеваемости органов дыхания. Подобное несоответствие можно экстраполировать на все сибирские территории. В качестве объяснения можно предположить одно из двух. Либо сами врачи недостаточно клинически пытливы и невосприимчивы к новой научной информации в области пульмонологии, а значит, надо менять идеологию. Либо возбудители болезней органов дыхания невосприимчивы к тем методам лечения, которые традиционно применяются против них, а значит, надо менять тактику. В России даже микробы особенные Тревогу и озабоченность новосибирской коллеги разделил и главный пульмонолог МЗ РФ, директор НИИ пульмонологии МЗ РФ, академик РАМН Александр ЧУЧАЛИН. По его мнению, для того, чтобы изменить ситуацию, в первую очередь надо изменить уровень внимания к этой ситуации. Насколько большое внимание уделяется сегодня проблеме болезней органов дыхания, видно из числа публикаций в двух самых известных специализированных российских медицинских журналах: в период с 1996 по 2001 г. таковых было... всего пять. - К врачам должно прийти осознание того, что мы не можем дольше оставаться просто свидетелями стремительного роста заболеваний органов дыхания, - призывает главный специалист. Решение проблем по диагностике, выбору тактики лечения, организации пульмонологической службы академик Чучалин связывает именно с этим осознанием. Сравнив две клиники - московскую городскую клиническую больницу № 57 и клинику города Ноттингем (Великобритания), Александр Григорьевич показал разницу в самих подходах к проблеме болезней органов дыхания. Так, например, европейский врач при сборе анамнеза обязательно учитывает такой показатель, как курение. Вычисляется индекс курящего человека: количество выкуриваемых за день сигарет умножается на 12 (число месяцев в году), и если результат превышает 120, у человека обязательно будут проблемы с органами дыхания. Российские же врачи в историях болезни пациентов ничего не пишут о табакокурении. - То же самое касается употребления алкоголя: российские врачи никогда не указывают, употребляет ли человек спиртное, - продолжает А.Чучалин. - Известно, что наиболее характерное место локализации пневмонии - нижняя доля правого легкого. Но ни в одной стране мира вы не встретите такой высокий процент левосторонней локализации пневмонии, как в России. А это чаще всего является следствием употребления алкоголя. Врачи должны полно собирать анамнез, выяснять, курит ли человек и употребляет ли он алкоголь, и в зависимости от этого выбирать тактику лечения. По мнению А.Чучалина, диагностика - слабое место пульмонологии. Он считает, что не выявляется 60-70 проц. пневмоний и ссылается при этом на данные международных исследований. Согласно этим данным, из каждой тысячи жителей в год приблизительно десять человек переносят пневмонию. Российская статистика говорит о том, что недиагностированными остаются лишь 30 проц. случаев пневмоний, что само по себе тоже не вызывает восторга. Показатель 31 промилле в России - это эпидемия пневмонии. Чтобы ее остановить, по мнению главного пульмонолога, необходима массовая вакцинопрофилактика ОРВИ и гриппа, особенно среди групп риска. То же самое касается туберкулеза, из эпидемии которого наша страна, по сути, никогда не выходила. Вообще, когда речь идет об эпидемиях инфекционных заболеваний, надо думать об иммунопрофилактике. Если возбудителем болезни в 72 проц. случаев является Streptococcus pneumoniae, необходимо срочно завозить в страну пневмококковые вакцины. Очень коварны очаговые пневмонии. Возбудителем этих заболеваний более чем в 18 проц. случаев является Stapfylococcus aureus. А ведь это госпитальная инфекция. То есть люди заразились очаговой пневмонией в поликлинике или стационаре. Если сравнивать отечественный показатель внутрибольничного инфицирования стафилококком с европейскими клиниками, то наш в четыре раза выше. Еще одна проблема, на которой заострил внимание докладчик, - тактика лечения. Если в особо тяжелых случаях врачи запаздывают с назначением антибиотиков больным пульмонологического профиля на 2 часа, смертность составит 4 проц., если опоздали на 4 часа, летальность увеличивается до 30 проц. Наконец, когда назначение адекватной антибиотикотерапии запаздывает на 6-8 часов, погибают 40-50 проц. больных. Никотиновое самоубийство Стратегия предупреждения болезни в пульмонологии сосредоточилась на двух направлениях - первичной профилактике аллергии и бронхиальной астмы и профилактике табакокурения. Причем первое направление уже дало ощутимые успехи. А вот что касается второго, то Россия не является передовой страной по организации анти-курительной пропаганды. Между тем с табакокурением связаны наиболее распространенные легочные болезни, такие как бронхит, рак легкого, бронхиальная астма, тяжелые формы эмфиземы. Именно поэтому лечение табачной зависимости на съезде было выделено в тему отдельного семинара. Доктор медицинских наук Андрей ЧЕРНЯЕВ, заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии МЗ РФ признал, что единой общегосударственной или научной программы по проблеме табакокурения в России не существует, что красноречиво говорит о внимании к проблеме. Три последних года лаборатория профессора Черняева изучает взаимосвязь курения и морфологических изменений в легких. - Наша задача - выделить те морфологические изменения, которые связаны с курением, и те, что с ним не связаны, - говорит Андрей Львович. - У курильщика в организме есть биомаркеры - прежде всего нагруженные альвеолярные макрофаги, то есть система незавершенного фагоцитоза. И вот эта-то система мешает бороться с бактериальной инфекцией. Если обнаружить ранние изменения в легких, на этих этапах с помощью соответствующей терапии можно скорригировать начавшиеся деструктивные процессы. Как их выявить? По изменению функции внешнего дыхания. Появление обструкции при курении - это уже мощный показатель начавшихся изменений. А если есть функциональные изменения, то обязательно должны быть и структурные, прежде всего в бронхиальном отделе. Проблема, о которой идет речь, не сводится просто к дурной привычке человека травить себя никотиновым ядом. Это серьезнейший медицинский и социально значимый феномен: обструктивные болезни текут исподволь, но в конечном счете в большом числе случаев приводят к инвалидизации. Курильщик уходит на инвалидность с диагнозом "хронический обструктивный бронхит", затем у него неизбежно возникает дыхательная, легочно-сердечная недостаточность и недостаточность кровообращения. Андрей Черняев считает, что в случае с бронхитом курильщика одинаково важно и профилактировать заболевание, и вовремя диагностировать его, а также заниматься терапией больного. Что же касается первой части триады, России необходим не столько принятый Думой антитабачный закон (поскольку запретами добиться ничего нельзя), сколько глобальная поддерживающая медико-психологическая программа для бросающих курить. Новосибирск. Елена БУШ, соб. корр. "МГ". |