С реформами по обочине жизни?
|
По поводу проведения реформ в отечественном здравоохранении нет единого мнения. Время от времени критически мыслящие специалисты ставят под сомнение направленность и ценность вновь обретенных "завоеваний". А может, эти реформы вообще никем не разрабатывались, а просто закреплялось по ходу дела то, что возникало само по себе в меняющейся жизни? Как бы то ни было, но дискуссия по столь серьезному вопросу необходима, поскольку может внести в идущий процесс если не кардинальные изменения, то хотя бы своевременные корректировки. Важны ведь не реформы сами по себе, а то, как отражаются они на состоянии здоровья населения. Все это и стало предметом беседы академика РАМН Бориса Величковского, главного научного сотрудника отдела молекулярной биологии и онкологии РГМУ, и обозревателя "МГ" Юрия Корнеева, заслуженного работника здравоохранения РФ, кандидата медицинских наук.
Только ли алкоголь виноват? Б.В. Начнем с проблемы, которая вызывает у медиков особое беспокойство, - со смертности населения. Показатель ее за период с 1990 по 1994 г. увеличился на 40,2 проц., а для трудоспособного населения цифра была еще более значима - 72,2 проц. В 1998 г. эта разница сохранялась, хотя и составляла, соответственно, 19,7 и 21,7 проц. И как мне кажется, немаловажную роль в этом росте сыграло злоупотребление алкоголем и его суррогатами, что стало наиболее доступным способом "решения" житейских проблем. Влияние это проявилось весьма отчетливо после известного экономического провала в 1998 г., сказавшегося на людях явственным нарушением динамического стереотипа. Ю.К. Приведенные цифры впечатляют, но кажется несколько сомнительным объяснение роста смертности населения исключительно злоупотреблением алкоголем. Тем более что в статистических отчетах в эту графу входят и несчастные случаи, и травмы, включая огнестрельные, а их с каждым годом становится больше. Да и при социализме всякие суррогаты использовали предостаточно, а показатели смертности начали возрастать именно в последнее десятилетие. Причина лежит, по-видимому, гораздо глубже. Б.В. И все-таки злоупотребление алкоголем объяснимо. Приведем пример. Далеко не богатые страны Куба и Северная Корея, но показатель смертности населения в них стабилен и не столь уж высок. В России же в этом отношении произошел какой-то обвал. Почему? Человеческий организм представляет собой открытую динамическую систему, которая в каждый отдельно взятый момент сохраняет равновесие с окружающей средой. И реагирует он на любые происходящие изменения (температура, давление, экологические факторы и т.д.) в пределах тех колебаний, которые совместимы с жизнью. Если эти изменения плавны и стабильны, адаптационные механизмы срабатывают безупречно, да и организму не нужно затрачивать чрезмерные усилия на восстановление нарушенного равновесия. Нам же приходится переживать глубокие, комплексные изменения, касающиеся параметров не только физических и физиологических, но и идеологических, душевных. А равновесие ведь до сих пор не достигнуто... И воспитанные в обществе иждивенческие настроения, о которых так много говорится, сыграли зловещую роль. Исчез материальный стимул, подвигавший человека на труд. Да и все, бывшее ранее таким привычным, теперь вдруг стало совершенно необычным, неузнаваемым. И конечно, не всякий организм справился с колебаниями параметров внешнего мира, перевалившими за критическую отметку. Вот почему я и связываю эпидемию пьянства и даже суицидов не с самими реформами, а со стратегией их проведения, результатами так называемой шоковой терапии. Таких итогов экономических реформ не наблюдается в Китае, где показатель смертности населения за эти годы не превышал 6,6, в то время как даже в Японии он составлял 7,0 на 100 тыс. Это только у нас - внезапное изменение реальности и шок на фоне чуть ли не всеобщего стремительного обнищания. Одновременно существенно ухудшилось и качество питания людей, особенно детей и молодежи. Видит око, да зуб... Ю.К. Тут уж - как живем, так и питаемся. В этой сфере проявляются как несомненные сегодняшние реалии, так и закономерные отдаленные последствия. Обнищание населения, а за чертой бедности находится около 60 проц., прежде всего сказалось на возможностях рационального питания. Уже известны случаи белкового голодания людей, не говоря о липидном и углеводном, а тем более о диком дефиците витаминов и минеральных веществ в рационе множества семей. Между тем ослабленному организму не устоять против болезней. Только ведь и это еще не все. Если сейчас не приходится говорить о сбалансированном питании, то не следует забывать, что и на протяжении всего ХХ столетия обеденный стол российских граждан был бедственно однообразен. Так называемый продуктовый набор включал в себя лишь мучные изделия, крупы да картофель. А сколько поколений сменилось за это столетие, которым пришлось на себе испытать и страшный голод, и длительные скудные диеты? Если не пять, то уж не меньше четырех. Бесследно такое пройти не могло. Негативные изменения накапливались в организме в течение длительного времени, закреплялись и передавались по наследству. Вот "ударная встреча" с сегодняшним днем и обеспечила наблюдаемый эффект - повышенную заболеваемость и смертность населения. Б.В. Но по сравнению с советским периодом в сфере питания появился один весьма положительный факт - невиданная насыщенность рынка продовольственными товарами. Их ассортимент стал необычайно разнообразным. Ю.К. И легко доступным, да только для обеспеченной части населения. Довольно небольшой. Б.В. Тем не менее кое-что можно себе сегодня позволить из того, что раньше и увидеть-то было просто немыслимо. Но теперь оценим происходящее с сугубо профессиональной точки зрения. В механизме воздействия на организм негативных факторов среды (инфекции, психологические стрессы, физическое перенапряжение, экологические нарушения и т.д.) определено общее патогенетическое звено - избыточная продукция свободных радикалов. Разными путями все эти факторы приводят к одному метаболическому сдвигу: образованию повышенного количества активных форм кислорода, окиси азота и других радикальных продуктов. Они обладают высокой химической активностью, взаимодействуют с главными макромолекулами организма (нуклеиновые кислоты, белки, липиды) и "запускают" большое число хронических процессов, а помимо того обусловливают и преждевременное биологическое старение. Поэтому важнейшей задачей профилактической медицины является повышение устойчивости организма человека к повреждающему воздействию свободных радикалов. Для реализации этой цели необходимо создавать центры адаптационной медицины и профилактики. Какая структура еще нам нужна? Ю.К. Значит, образуем еще одну структуру в системе здравоохранения. А окажется ли она эффективной? Создавали ведь уже и 1000-коечные больницы, и диагностические центры, диспансеризацию проводил. Жизнь подсказывает все-таки другое - нужны какие-то новые, многофункциональные консультативные центры, притягательные для всего населения. В них были бы сосредоточены и специалисты указанного вами профиля, и диетологи, и социологи, и генетики, и психотерапевты, и юристы. Б.В. Конечно, такие центры стали бы весьма уместными, причем создать их не так уж сложно, да еще если использовать те структуры, которые взяли на себя роль захиревшего санпросвета. Их хотя и мало, но они есть и пока функционируют. Даже дезинфекционные отделы, которые давно ликвидировали, можно было бы воссоздать здесь. Бомжей и мигрантов в стране сейчас великое множество. Вот о чем не мешало бы призадуматься министерским чиновникам, все больше рассуждающим о различиях и преимуществах амбулаторной и стационарной помощи. А с другой стороны, пришло, вероятно, время, чтобы поручить ведущим специалистам разных направлений в медицине подготовить свои соображения по эффективной организации профильных служб, напрашивающихся структурных перестройках в отрасли, чтобы выработать единое обоснованное мнение о должном развитии отечественного здравоохранения. Специалистам ведь всегда виднее, что именно необходимо воплотить в жизнь, чтобы созданная (но не надуманная структура) заработала с полной отдачей. Пока же никаких структурных изменений в здравоохранении не происходит, хотя в реальной жизни изменилось уже все, что только могло измениться. И дело ведь не в том, что финансирование отрасли постоянно оскудевает, а в том, что не можем потратить даже имеющиеся средства с обоснованно высокой степенью целесообразности. Все мировое здравоохранение в материальном отношении прошло два этапа развития. Первый - насыщение больничными койками. Этот этап для нашего здравоохранения был успешным. Сооружение каждой новой областной больницы сказывалось на выраженном снижении смертности населения. Когда же число коек оказалось более чем достаточным, такой эффект уже не отмечался. Второй этап заключался в насыщенности оборудованием медицинских учреждений. Экономически развитые страны прошли его без затруднений, чего нельзя сказать о России, где в последние годы предпринимались посильные меры, чтобы наверстать упущенное. Только ведь и здесь, при достижении определенного уровня фондовооруженности рабочего места врача, дальнейшее вкладывание средств уже не приносит ощутимый вклад в снижение заболеваемости и смертности населения. Значит, нужно искать какие-то новые пути в решении этой извечной проблемы. Особое значение приобретает фактор здорового образа жизни. Ю.К. Когда население буквально утопает в массе нерешаемых проблем, когда жизнь его не только оскуднена, но еще и крайне тревожна, мысли о здоровом поведении многим не приходят в голову. И заботы другие, да и общей культуры, признаться, не хватает. Даже семейные устои "расползаются" сейчас по всем швам. Сколько сегодня отказных детей? А беспризорных при живых родителях? Уже дети стали нежеланными Б.В. Сначала следует обратить внимание на то, как растет количество абортов со всеми негативными последствиями для здоровья женщин. Если соотносить их с числом родов, то на Западе на 100 родов приходится в среднем 30 абортов, а в России - 200. Общая ли это культура или все та же неустроенность жизни? Чтобы обеспечить воспроизводство населения при современном уровне младенческой смертности, в России должны преобладать семьи с двумя детьми. Такое положение воссоздастся, когда у людей появится уверенность в завтрашнем дне, возродятся порядок, стабильность и окрепнет социальное страхование. Для улучшения демографической ситуации необходимо осуществить комплекс мероприятий, состоящий из двух этапов, В настоящее время главные усилия следует направить не столько на повышение рождаемости, сколько на сохранение репродуктивного здоровья женщин и воспроизводство здорового поколения. Исследования последних лет показали, что у желанного ребенка больше шансов избежать наследственных и врожденных аномалий. Нежеланных рождений просто не должно быть, поэтому систему предупреждения нежеланной беременности нужно сделать повсеместной и безотказной. Государству это обойдется дешевле, чем содержание все увеличивающегося числа домов ребенка, не говоря о сохраненном здоровье и жизни многих женщин. Ю.К. Если согласиться с вашим мнением о неоспоримом праве на жизнь только желанных детей, впереди однозначно замаячит образование того самого государства, которое в ХХ веке сотворило белокурого "юберменша". Страшный и перечеркнутый историей путь. А вот поскольку уже и верховные власти высказывают беспокойство о сокращении численности россиян, можно надеяться, что будет сделан следующий шаг. Государство должно взять под свое крыло те самые полузаброшенные сиротские дома, окружив родительским теплом и вниманием тех, кто волей судьбы попал под негостеприимный кров. И не на словах, что сегодня имеет место быть, а на деле. Сюда нужно направить целевые государственные кредиты, которые сторицей окупятся в будущем. Ведь вовсе не тяжкая обуза это для государства, а те же самые, желанные для него дети. Б.В. Как распределяются в российском государстве денежные потоки, особый разговор. Хотя и в нашей сфере многие медицинские организации в своей деятельности игнорируют закон стоимости: не считают фактические расходы на лечение каждого конкретного больного в стационаре, не ведут раздельный учет затрат на первичную и специализированную помощь в амбулаторно-поликлиническом звене и т.д. Они функционируют как бы вне рыночной среды. Изменить это положение может только преобразование хозяйственно-правового статуса медицинских учреждений. В условиях рыночной экономики и государственной собственности в здравоохранении наиболее оптимальной формой хозяйственных отношений является арендный подряд. Именно он превращает ЛПУ в самостоятельное юридическое лицо и обеспечивает сочетание высокой степени хозяйственной самостоятельности медицинского учреждения с государственным регулированием и сохранением государственной собственности. При переходе на арендный подряд продолжение прежней практики финансирования ЛПУ становится юридически невозможным. Оно может осуществляться только за конечный продукт деятельности - пролеченного больного - на договорной основе как с территориальным фондом ОМС, так и с местным отделом управления здравоохранения. Для качественного улучшения системы здравоохранения необходимо ввести показатель средней стоимости оснащения одного врачебного рабочего места и одной больничной койки. Именно по этому критерию наша система существенно отстает от здравоохранения развитых стран. Без изменения подобного положения нельзя удовлетворить существующую потребность населения в высококвалифицированной медицинской помощи. -------------------------------------------------------------------------------- От редакции. О реформы в здравоохранении и здоровье населения уже сломано немало копий. И вероятно, однозначной оценки происходящего в стране все-таки не будет - слишком многолика и разноречива сегодняшняя действительность. Но осмысление складывающейся ситуации дает и определенную возможность управления ею, что крайне важно не только для политиков, но и для работников здравоохранения. Следовательно, значимость проводимых оценок несомненна, а вот насколько они верны, могут показать лишь итоги заинтересованной дискуссии. Хотелось бы надеяться, что начало ей положит публикация состоявшейся беседы. |