Инфаркты - бич Новосибирска
|
Новосибирск - самый "сердечный" город. Это стало очевидно после того, как около 10 лет назад были получены данные программы "МОНИКА", проводившейся Всемирной организацией здравоохранения. Исследовались 40 мегаполисов разных стран, более или менее представляющих население Земли. Новосибирск занял первое место по числу инфарктов миокарда и летальных исходов от них, и одно из первых - по числу инсультов.
Как отреагировали на эти данные представители власти области и города, органов управления здравоохранением, сибирской медицинской науки? Какие меры приняты и каковы их результаты? Есть ли подвижки к лучшему в показателях заболеваемости инфарктом миокарда и смертности? Вопросов много, а положительных ответов, увы, значительно меньше. Как недавно сказала в интервью одной местной газете главный кардиолог Новосибирской области Наталья Мезенцева, ситуация меняется к лучшему. За последние два года "сердечных катастроф" стало меньше на... 200 случаев в год. Много это или мало? Нетрудно сделать вывод, зная, что вообще в области ежегодно регистрируется более 5 тыс. инфарктов миокарда. При этом так называемая истинная заболеваемость выше минимума в 2 раза: половина больных с острым инфарктом умирает еще до получения медицинской помощи. Однако снизить летальность (а она, по официальным данным, оставляет 17 проц.) можно. Для этого, по мнению научных сотрудников Новосибирского НИИ патологии кровообращения им.Е.Н.Мешалкина МЗ РФ профессора Александра ЧЕРНЯВСКОГО и кандидата медицинских наук Александра БОБОШКО в городе необходимо создать на базе этой клиники специализированный центр кардиологической и кардиохирургической помощи больным инфарктом миокарда. И с этой идеей ученые НИИПК обращаются к администрации города в течение трех лет. Но никакой ответной реакции - ни "за", ни "против". Почему для создания такого центра предлагается именно база НИИПК? Потому что это крупнейшая кардиохирургическая клиника в Сибири и Дальневосточном регионе, по объемам оказываемой помощи занимает второе место в России (после Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева). Есть еще и областной кардиохирургический диспансер, но справедливости ради надо признать, что уровень технической оснащенности, опыт хирургов и коечный фонд НИИПК значительно превосходят возможности диспансера. Да и добровольное желание научного института (где в течение года выполняется до 2 тыс. операций) взять на себя дополнительную нагрузку само по себе надо приветствовать. - Время от времени из городских ЛПУ в НИИПК привозят больных по экстренным показаниям, в том числе и с инфарктами. Должен сказать, что кардиологи муниципальных больниц достаточно объективно и быстро диагностируют, и если есть возможность, отправляют пациента к нам. Но это единичные случаи, а нам хотелось бы выстроить четкую систему помощи больным инфарктом, - поясняет руководитель отдела коронарной хирургии НИИПК профессор Александр Чернявский. - Неоднократно и на разных уровнях были представлены наша программа и модель такого центра. Более того, по этой программе уже работают в Красноярске, Тюмени, Барнауле. А в своем городе заинтересованности не проявляют. Здесь все пока держится на нашем энтузиазме, мы в клинике организовали транспортную бригаду, оборудовали реанимобиль. Говорим всем коллегам: если есть больные, которым не помогает медикаментозное лечение, пожалуйста, обращайтесь, мы готовы госпитализировать этого пациента, чтобы провести соответствующее лечение. Но к сожалению, не все отзываются. Возможно, объяснение кроется в межведомственных противоречиях, и такую версию высказывали корреспонденту "МГ" не только врачи, но и специалисты муниципалитета, естественно, пожелавшие остаться инкогнито. НИИ патологии кровообращения - учреждение федерального подчинения, финансируется из государственного бюджета. В любом случае, если центр помощи больным инфарктом решено будет создать на его базе, бюджету Новосибирска придется финансировать данный вид медицинской помощи для жителей города. А у чиновника мэрии возникает резонный вопрос: зачем отдавать деньги "федералам", если есть свой кардиодиспансер и свое отделение кардиологии в областной клинической больнице? Интересы пациента при этом учитываются в последнюю очередь, а точнее, не учитываются вообще. Ни в коем случае речь не идет о том, что уровень работы врачей в других лечебных учреждениях заведомо ниже, чем у хирургов НИИПК. Взять на себя функции специализированного центра помощи больным с инфарктом миокарда - значит не просто получить статус и дополнительные деньги, но и иметь реальную возможность госпитализировать и оперировать в год минимум 700 человек дополнительно к тем пациентам, которые в обычном порядке лечатся в этих ЛПУ. У НИИПК с его коечным фондом в 410 единиц такая возможность есть. Впрочем, будем откровенны: качество диагностики и адекватность выбранной схемы лечения при инфаркте в муниципальных ЛПУ не всегда безупречны. Конечно, ошибки бывают у всех, но устранить их, по объективным причинам, не каждый имеет возможность. Приведем один яркий пример того, как в НИИ патологии кровообращения оперировали больного, у которого на фоне медикаментозной терапии при рецидивирующем инфаркте миокарда произошел разрыв сердца. Возможно, если бы этот пациент погиб и случай не приобрел бы такой огласки, не было бы предмета для сегодняшнего разговора. К счастью, больной выжил. И значит, есть повод поговорить о том, как предупредить аналогичные ЧП с разрывами сердца и прочими постинфарктными осложнениями. Ведь, как признают кардиохирурги, фактор времени при патологии сердца и сосудов имеет решающее значение, между тем 70 проц. больных поступают на операционный стол в запущенной клинической стадии заболевания. И врачи вынуждены совершать "подвиги" там, где можно сделать все спокойно, если вмешательство осуществляется своевременно. В октябре 1998 года в НИИПК позвонили из кардиологического отделения муниципальной больницы скорой медицинской помощи № 2. Речь шла о пациенте, у которого уже произошел внутренний разрыв сердца, начинался наружный разрыв, нарастала сердечная слабость и при эхографическом исследовании была выявлена жидкость в перикарде. "Оперировать его в больнице скорой помощи было невозможно, - говорит Чернявский, - эти вмешательства очень сложные и единичные даже для специализированных центров, потому что такие больные до кардиохирургов просто не доходят, умирают. Если разрыв больше 1 см, больной в течение двух суток погибает от прогрессирующей сердечной слабости. Когда разрыв еще больше (до 1,5 см), мгновенно развивается легочная гипертензия высокой степени и идет большой сброс крови из левых отделов сердца в правые. В результате правые отделы переполняются кровью, а левые и большой круг кровообращения, в том числе ткани головного мозга, недополучают кровь. У данного больного сброс крови слева направо достиг 70 проц. Сравните: если объем кровообращения у здорового человека около 5 л/ мин, то у этого человека только 1,5 л/мин, а остальное сбрасывалось, то есть шло "непрерывное шунтирование". Без экстренной операции пациент погиб бы непременно". Больному подключили кардиотоники и транспортировали его в НИИПК, где в течение 1,5 часов провели полное обследование, включая трансторакальное и пищеводное эхокардиографические исследования, коронарографию и выявили причину: передняя межжелудочковая артерия полностью закрылась, были и другие поражения коронарных артерий. Пациент находился в состоянии кардиогенного шока. Операция началась немедленно, в течение восьми часов хирурги вшивали в сердце больного синтетические "заплаты". Столь стремительный процесс развился у больного не на пустом месте и не среди полного благополучия. За два года до этого он перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда, но тогда его не направили для выяснения причины инфаркта в специализированное отделение, где была бы сделана коронарография и выявлено сужение одной из главных артерий сердца. Если бы это сужение было устранено вовремя... Но пациент поступает в кардиоотделение одной из городских больниц, его лечат медикаментозно и выписывают. В течение двух лет он чувствует себя "на троечку" и принимает нитроглицерин, а в один прекрасный день у него на том же месте, где был мелкоочаговый инфаркт, развивается крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Что было дальше, вы уже знаете. Сегодня состояние этого пациента удовлетворительное, он вернулся к работе. Но сколько человек с похожей историей болезни не дождались помощи? Вернемся к вопросу о необходимости создания центра помощи больным инфарктом миокарда. Кто и какие действия должен предпринять, чтобы модель, предложенная кардиохирургами НИИПК, заработала. Что необходимо - поддержка коллег-врачей или постановление мэра? Во-первых, считают Чернявский и Бобошко, должен быть положительный настрой кардиологов. Пока он у большинства врачей консервативный. Корпоративность, которой славится медицина, здесь почему-то не срабатывает. Второй сдерживающий фактор - отсутствие целевой программы по улучшению оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда, утвержденной Управлением здравоохранения администрации города. В ней не только должна быть четко обозначена структура системы, но и определено финансирование. Какую модель предлагают врачи НИИПК? Больной с острыми нарушениями коронарного кровообращения поступает в кардиологическое отделение любой больницы. Если инфаркт миокарда протекает неосложненно, пациент может лечиться медикаментозно. При выписке ему делают нагрузочную пробу, и, если есть какая-то недостаточность (скрытые стенокардия или ишемия миокарда), этот пациент в плановом порядке поступает либо в областной кардиологический диспансер, либо в НИИПК для проведения коронарографии и решения вопроса о плановой операции или медикаментозной терапии. Но когда у больного нестабильный постинфарктный период, сохраняется боль в области сердца, очень велика вероятность развития рецидивов инфаркта, в том числе с разрывами стенок левого желудочка, то такие пациенты нуждаются в экстренной помощи, в том числе хирургической. И клиника им. Е.Н.Мешалкина готова брать их на себя. Думаю, кардиологи очень скоро бы убедились в том, что для них это хорошее подспорье, поскольку медикаментозное лечение пациента, у которого безнадежно закрыты коронарные артерии, в большинстве случаев заведомо нецелесообразно. - Мы проанализировали данные более чем 200 случаев разрывов сердца за 10-летний период в Новосибирске. Без операции все больные погибли в разные сроки после разрыва, - продолжает тему заведующий отделением хирургии ИБС Александр Бобошко. - Но ведь большинство из этих людей можно было спасти, если бы вовремя была оказана компетентная помощь. А мы за 3 года выполнили всего 6 подобных операций. Пусть даже с 50-проц. эффектом, но половина пациентов живы! Больные с данной патологией, как правило, люди работоспособного возраста (40-60 лет), что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы, которая может коснуться любого человека. Еще утром он чувствовал себя нормально, а вечером - сердечная катастрофа. И если с пороками сердца 90 проц. больных - плановые, то при инфаркте миокарда требуется оказание экстренной помощи. А по прошествии времени в большинстве случаев говорить уже просто не о чем... Новосибирск по уровню развития здравоохранения и медицинской науки занимает не последнее место среди городов России. И странным кажется, что, имея столь мощное учреждение, каким является НИИ патологии кровообращения, где представлены все существующие в мире технологии, город не использует его потенциал на полную мощность. Институт протягивает руку помощи - и не находит взаимного пожатия. Новосибирск. Елена БУШ, соб. корр. "МГ". |