Бактериальные заболевания мочевыводящих путей и почек
|
Бактериальные инфекции мочевых путей - одна из наиболее часто встречающихся групп заболеваний. Основными клинически значимыми формами данных заболеваний являются цистит (уретрит) и пиелонефрит.
Введение В настоящее время термин "инфекции мочевых путей", или "мочевая инфекция", употребляется для обозначения двух состояний. 1. Доклиническая бактериурия, когда бактерии размножаются в моче, но еще не дают клинических проявлений. Встречается у людей, не предъявляющих никаких жалоб, примерно с частотой 4-7% всех обследуемых. 2. Внедрение бактериальной инфекции в различные отделы мочевого тракта с соответствующими симптомами цистита или пиелонефрита. Такое понимание термина "мочевая инфекция" имеет важное практическое значение. Выявление бактериурии на этой стадии дает возможность ранней профилактики клинической инфекции мочевых путей. У здорового человека моча стерильна. При ряде ситуаций происходит размножение большого числа бактерий в моче. Как уже говорилось, на ранних стадиях такого состояния клинических проявлений может не быть. Позже появляются клинические признаки инфекции нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит) или интраренальных образований - лоханки и ткани почек (пиелит, пиелонефрит). Дифференциация простой бактериурии и заболеваний, связанных с колонизацией мочевых путей, не всегда легкая задача, тем более что пиелонефрит в ряде случаев не сопровождается клиническими признаками. Это может наблюдаться, если инфицирование возникло недавно (например, на ранней стадии гематогенного пиелонефрита) или оно маскируется обструктивными процессами или антимикробной терапией. Бактериурия - один из важных и ранних показателей инфекции мочевого тракта. Необходимо помнить о возможности попадания инфекционного начала в мочу внепочечным путем - из сосудов, периуретральных тканей, уретры, влагалища, ануса. В зарубежной литературе часто используется термин "выраженная бактериурия". Он применяется для тех случаев, когда имеет место истинное размножение бактерий в моче, а не поступление их извне. Для дифференциации предлагаются такие приемы, как тщательный туалет перед сбором мочи, скрупулезная оценка всех клинических фактов и определение микробного числа в моче. Это считается признаком "выраженной бактериурии", поскольку при попадании бактерий в мочу извне число бактерий в моче редко превышает 10 000 в 1 мл. Для верификации хронической персистирующей "выраженной бактериурии" желательно трех- или хотя бы двукратное подтверждение данных. В некоторых случаях и при "выраженной бактериурии" микробное число может быть менее 100 000 в 1 мл. Признаком ее при этом считаются случаи, когда отсутствуют клинические проявления, но систематически, несмотря на тщательный туалет перед сбором мочи, выявляется бактериурия с один и тем же серотипом бактерий. Установлено, что бактериальное число повышается при застаивании мочи в мочевом пузыре. Исследовать предпочтительнее первую утреннюю порцию мочи, хотя это и не столь важно. Следует помнить о возможности снижения бактериального числа при полиурии. Более объективным бактериальное число будет при получении мочи путем катетеризации лоханки или мочеточника, однако это метод не может быть рекомендован для широкого использования. Более того, уже давно признано, что всякая катетеризация должна проводиться только по строгим показаниям (особенно у беременных), ибо даже однократное проведение этой процедуры чревато заносом инфекции в мочевые пути. Этиология По литературным данным, при мочевых инфекциях наиболее часто высеваются бактерии группы энтеробактер. E.coli встречается более чем в 80% случаев с неосложненным течением бактериальных заболеваний мочевых путей. Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Psevdomonas aerogenosa, Staph. aureus высеваются чаще у лиц с осложненным течением инфекций (хроническое течение с неоднократным приемом антибиотиков, инструментальные манипуляции на мочевых путях). Стафилококки не играют существенной роли в проблеме инфекций мочевых путей. Они чаще наблюдаются у больных диабетом или мочекаменной болезнью. У больных диабетом и длительно леченных кортикостероидами или иммунодепрессантами часта такая флора как Acinetobacter, Candida albicans или даже криптококки. Могут высеваться также Diphteroides, Staph.epidermidis и микроарефильные стрептококки. Несмотря на изобилие анаэробной флоры в кишечнике, данная флора редко встречается при инфекциях мочевых путей вследствие трудностей ее размножения в моче. Патогенез Как уже говорилось выше, в норме мочевой тракт свободен от бактерий, за исключением конечной части уретры. Здесь и в норме у обоих полов имеется умеренное количество бактерий, сходных с теми, что выявляются на коже - преимущественно стафилококки и дифтериоиды. В преобладающем большинстве случаев бактерии в мочевой тракт поступают из толстого кишечника, что видно и из того, что мочевая инфекция большей частью состоит из кишечной микрофлоры (колиформ). В этом случае бактерии мигрируют из области ануса к конечной части мочеиспускательного канала, отсюда попадают в мочевой пузырь и поднимаются выше. Этот путь называется восходящим, он имеет место в преобладающем большинстве случаев мочевых инфекций, особенно у женщин из-за близости ануса и мочеиспускательного канала. Восходящий путь инфекции реализуется не всегда. Многое зависит от состояния самого организма. Так, у здорового субъекта инфицирование может не произойти и при попадании 10 млн бактерий. E.coli, тогда как у человека с ослабленным организмом и 10 микробных тел могут привести к его развитию. Следует помнить, что инфицирование мочевого пузыря вовсе не означает обязательное инфицирование самой почки. В части случаев бактерии поступают в мочевые пути и почки и через кишечную стенку (гематогенным и лимфогенным путем). Особенностью гемато- или лимфогенного пути считается инфицирование стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Гематогенный путь инфицирования имеет место чаще при резком снижении резистентности организма различного генеза. Иногда стафилококковая инфекция пробивают защиту при больших агрессивных карбункулах Часто инициатором восходящего пути являются инструментальные манипуляции в области уретры и мочевого пузыря. Персистирующая в последующем инфекция может возникнуть даже после единственной катетеризации у 1-2% относительно здоровых людей и значительно чаще у ослабленных и страдающих доброкачественной гиперплазией простаты. Острая мочевая инфекция возникает у 90% больных с постоянным катетером в уретре (неврологические "спинальные" и ряд других больных). В связи с этим показания к постоянной катетеризации должны быть очень обоснованными, конец дренажной трубки необходимо всегда держать в антисептическом растворе, а трубку удалять, как только это становится возможным. Как уже отмечалось, наиболее часто инфекцию мочевого тракта вызывают колиформы, хотя в части случаев такими бактериями могут оказаться патогенные штаммы стафилококков, энтерококки, некоторые штаммы протея и ряд других. Фактором, способствующим развитию инфекции мочевых путей, особенно пиелонефрита, является обструкция мочевых путей. Этот фактор достаточно выражен именно у беременных женщин. Увеличенная матка сдавливает мочеточники, что ведет к возникновению стаза мочи в высоких отделах мочеточников, лоханке, их дилатации, блокаде сосочков почек, далее блокаде канальцев и, как следствие, к застою мочи в пирамидах, мозговом слое почки. Эти пути поражения воспроизводились и в эксперименте. Бактерии вводились в кровеносное русло или непосредственно в мочевые пути. Оказалось, что для инфицирования почек гематогенным путем требуются значительно большие дозы бактерий. Инфицирование происходит гораздо быстрее в случае создания обструкции мочевых путей (частичная или полная перевязка мочеточника или травма почек). Интересно отметить, что даже малое повреждение мозгового слоя почки путем игловой пункции ведет к обструкции ряда канальцев с последующим увеличением восприимчивости к инфекции. Эксперименты показали, что размножение бактерий начинается в мозговом слое, откуда в последующем распространяется в корковый слой. Это воспроизводит восходящий путь инфицирования, когда бактерии ретроградно попадают в мозговой слой через закупоренные коллекторы канальцев. В этой ситуации попадание даже очень небольшого количества (от 10 до 100) живых бактерий приводит к развитию инфекции. При отсутствии обструкции и моделировании гематогенного пути (введении бактерий в корковый отдел почки), даже массивная их доза (100 000) не всегда приводила даже к локальной инфекции. Таким образом, эксперимент показывает, что мозговой слой почек играет ведущую роль в развитии инфекции мочевых путей, особенно острого пиелонефрита. Имеются работы, показывающие, что ряд факторов способствует легкому развитию инфекции в мозговом слое. Одним из таких факторов является различие в кровоснабжении - как известно, мозговой слой почки составляет около 25-30% массы, а через него протекает всего около 10% крови, фильтруемой через почки. Такая скудность кровоснабжения значительно ограничивает мобилизацию лейкоцитов в очагах поражения инфекцией. При пиелонефрите воспалительный процесс может поражать одну или обе почки. Имеет место диффузное воспаление почечной лоханки и чашечек. Инфекция в почечной паренхиме обычно ограничивается одной или более почечными столбами или пирамидами, особенно у верхушки в мозговом слое. В области воспаления часты микроабсцессы, часть из которых может располагаться под капсулой. Полиморфно-ядерные инфильтраты можно видеть в стенке и вокруг стенок канальцев по их ходу. Гломерулы по виду не поражены, но могут не функционировать, так как канальцевая часть нефрона поражена. Инфекционный процесс имеет тенденцию оставаться ограниченным пораженным сегментом почечной ткани в течение 1-3 недель. При выздоровлении полиморфно-ядерные инфильтраты замещаются мононуклеарами, и в этой области образуется рубец. Иногда линейные рубцы развиваются в мозговой ткани, а кортикальная часть остается интактной. Клиника ЦИСТИТ И УРЕТРИТ. Симптомами являются частое мочеиспускание (поллакизурия), жгучие боли при мочеиспускании (странгурия) и кровянистый цвет мочи (гематурия). Больные отмечают неприятный запах мочи, утомляемость, дискомфорт в лобково-промежностной области. Если инфекция ограничивается уретрой и мочевым пузырем, температура может быть субфебрильной на короткий срок. Высокая температура - чаще свидетельство инфицирования отделов мочевых путей, лежащих выше мочевого пузыря. С другой стороны, следует помнить, что отсутствие температуры не позволяет исключить инфекцию в почках. ПИЕЛОНЕФРИТЫ. Клинически заболевание проявляется в двух основных формах - острой и хронической. Острый пиелонефрит имеет, как правило, типичную картину. Заболевание чаще всего проявляется внезапным повышением температуры до 39оС и выше, ознобом, проливными потами, односторонними или двухсторонними болями в поясничной области и, в ряде случаев, симптомами интоксикационной энцефалопатии (тошнота, рвота, головная боль). Пальпаторно может определяться болезненность в поясничной области, перкуторно положительный симптом Пастернацкого. У беременных женщин при остром пиелонефрите могут быть боли внизу живота, что, возможно обусловлено одновременной инфекцией мочевого пузыря. Такая яркая, типичная клиника наблюдается не всегда. Могут встречаться и субклинические формы, когда проявления стерты, и заболевание распознается с трудом. Диагностике в таких случаях помогает возможная боль в пояснице, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Хронический пиелонефрит может иметь скудную симптоматику. Более или менее характерными проявлениями считаются субфебрилитет, ознобы по вечерам, одно- или двухсторонние боли в поясничной области, быстрая утомляемость. Часто наблюдаются положительный симптом Пастернацкого, некоторая поллакизурия. Примерно у 50% больных хроническим пиелонефритом может иметь место артериальная гипертония. Нередко в анамнезе таких больных выявляется перенесенный острый пиелонефрит. Хронический пиелонефрит подразделяют на активный и неактивный. Неактивный возникает при легкой фокальной инфекции и характеризуется стертыми симптомами. Активный развивается у больных с персистирующей инфекцией в почках или мочевом пузыре или у больных с постоянным катетером. И неактивный, и активный пиелонефрит может периодически протекать в виде латентного пиелонефрита без каких-либо клинических проявлений и вспышкой при возникновении ряда условий (беременность со стазом мочи, переохлаждение и т.д.). Хронический активный пиелонефрит иногда приводит к тяжелому поражению почек с нарушением функций - азотемией, вторичной анемией, вторичным амилоидозом, артериальной (в том числе и злокачественной) гипертонией и т.д. Диагностика "ВЫРАЖЕННАЯ БАКТЕРИУРИЯ". Как уже говорилось выше, это состояние может наблюдаться у определенного числа здоровых людей. Выявление ее на ранних стадиях имеет существенное значение, так как проведение соответствующего лечения предотвратит развитие клинических форм мочевой инфекции. ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ. В выявлении бактериурии и ее характера применяют методы быстрой диагностики. Это окраска по Граму мазка не центрифугированной мочи и изучение его с использованием масляно-иммерсионного объектива. Можно изучать мазок из осадка центрифугированной мочи с добавлением метиленовой сини или без нее и использованием сухого объектива с большим увеличением. Эти методы позволяют ориентировочно определить наличие или отсутствие бактериурии и ее характера. Кроме того, необходимо провести тест на количество бактерий в моче. Очень важно срочное исследование мочи после ее сбора, так как при стоянии в осадок выпадают кристаллы, а они в дальнейшем могут затруднять выявление бактериурии. Если кристаллы уже образовались, для их растворения мочу следует слегка подогреть. Одним из ценных методов является посев мочи на питательные среды, при котором может наблюдаться рост бактерий (хотя получить культуры бактерий удается не всегда). ЦИСТИТ, УРЕТРИТ. В диагностике этих состояний также первым приемом должно быть выявление бактериурии. Далее важным является исследование лейкоцитов в моче. В норме в моче также находят эти клетки. Верхней границей нормы мы считаем до 10 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и до 15 у женщин. Превышение этих чисел рассматривается как пиурия. Выявление пиурии само по себе не решает задачи дифференциальной диагностики цистита или уретрита с пиелонефритом. Для решения этой задачи прежде всего следует проводить тщательный анализ клинической картины. В какой-то мере может помочь и трехстаканная проба. При выраженном цистите в моче могут выявляться единичные эритроциты. Иногда наблюдается и протеинурия, как правило, скудная (обычно в пределах до 1 %о). Парциальные функции почек при цистите и уретрите обычно не страдают, артериальное давление не повышается. В общем анализе крови изменения маловыражены - могут быть небольшой лейкоцитоз и ускорение СОЭ. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ. В моче могут выявляться бактериурия, выраженная лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия чаще не выше 1 %о. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. В диагностике пиелонефритов у беременных ценным методом является ультразвуковое исследование почек. При остром пиелонефрите находят некоторое увеличение почек, деформацию лоханок и чашечек. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ. Достаточно частым признаком изменений крови является ускоренная СОЭ. В моче те же изменения, что и при остром варианте, однако значительно менее выраженные. Для выявления скрытых форм необходимо проводить пробу Аддиса или ее модификации, тест на активные лейкоциты. При ультразвуковом исследовании могут наблюдаться деформация чашечек, гидронефротические изменения, уплотнения паренхимы. Рентгенологические методы исследования почек также не потеряли своего значения. Самым лучшим методом считается компьютерная томография, и он должен стать методом выбора, однако для России такие рекомендации пока преждевременны. Сохраняет свою силу экскреторная урография. Течение "Выраженная бактериурия" может быть санирована собственными гомеостатическими механизмами организма человека, однако она может перейти в клинические формы. Поэтому необходимо проводить тест на бактериурию каждые 5-6 дней и при его повторном положительном результате назначать антибактериальное лечение. Цистит, уретрит могут проходить в течение недели также без антибактериального лечения. Если у беременных симптомы сохраняются, необходимо проведение антибактериального лечения. Любая форма пиелонефрита, особенно острый пиелонефрит у беременных, как правило, требует лечения. Следует помнить о том, что при пиелонефритах достаточно часто наблюдаются рецидивы. У женщин они нередко обязаны реинфекции новыми бактериальными штаммами. Рецидивы могут быть связаны и с активацией инфекции, сохраняющейся в отдельных участках самой почки и часто наблюдающейся в участках с обтурированными канальцами. Осложнения Одним из осложнений острого и хронического пиелонефрита может быть папиллярный (медуллярный) некроз (ПН). Часто развитию ПН предшествует обструкция мочевого тракта, которая усиливает инфекцию в почке. ПН нередко наблюдается и у больных пиелонефритом, часто принимающих аналгетики. Среди больных с ПН имеет место некоторое преобладание женщин. Этиологическим моментом ПН являются последствия инфекционного процесса - микротромбирование сосудов, их сдавление и т.д. Не меньшее значение имеют особенности кровообращения мозгового слоя почек. Как уже говорилось выше, оно здесь скудное, что затрудняет мобилизацию лимфоцитов при инфекциях. Кроме того, имеют место очень сложные артерио-венозно-лимфатические соотношения, что также способствует затруднению кровообращения при малейшем отеке ткани, обтуративных процессах. В результате и возникают быстрое зашлюзивание, тромбозы и некрозы. Клинически ПН проявляется выраженной коликообразной болью в поясничной области, нередко - гематурией. В диагностике ПН возможно использование УЗИ. Компьютерная томография в области сосочка пирамидки может выявить полость. Имеются данные о том, что при ПН в моче больных могут быть выявлены кусочки ткани пирамидок. Лечение Терапия направлена на стерилизацию мочи и профилактику рецидивов. Если нет обструкции и ранее не проводилось лечение, можно применить тетрациклин, ампициллин, 5-нок, ко-тримоксазол или препараты нитрофуранового ряда. Ко-тримоксазол и препараты нитрафуранового ряда особенно показаны при рецидивах, ибо они относительно редко приводят к образованию вторичных резистентных штаммов бактерий. Содержащийся в ко-тримоксазоле триметоприм обусловливает эффективное снижение колонизации периуретральных полей энтерогенными грамотрицательными бактериями. Нитрофураны не используются для лечения системной инфекции и противопоказаны при любой степени ХПН, так как при этом терапевтическими дозами не удается достичь необходимой концентрации в моче. При высеве Psevdomonas показан карбенициллин per os. Первичный пиелонефрит, как правило, бывает обусловлен E.coli, которая чувствительна к большинству используемых антибактериальных средств, поэтому в таких случаях проведение теста чувствительности бактерий к антибиотикам большого смысла не имеет. Просто следует назначать антибиотики, действующие на E.Coli. При рецидивах инфекции мочевых путей имеются основания для проведения теста на чувствительность. Курсы лечения должны быть короткими - от 10 до 14 дней при применении достаточно высоких доз. Лечение лучше начинать с перорального приема и только при отсутствии эффекта переходить на парентеральный. Изначальное введение антибиотиков парентерально допустимо в тех случаях, когда по каким-либо причинам затруднен прием лекарств per os. Следует помнить о том, что при лечении бактериурия исчезает раньше, чем клиническая симптоматика и пиурия. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. Рецидив в пределах нескольких недель после лечения, как правило, обусловлен персистирующим очагом в почках. Рецидив в более поздние сроки чаще связан с реинфекцией. Один из приемов предотвращения рецидивов - упорное лечение нитрофуранами, ко-тримоксазолом или налидиксеновой кислотой в виде единственной дозы перед сном. Профилактическое лечение не должно длится более 3-6 месяцев. В последующем профилактика может быть возобновлена при рецидивах инфекции. МЕРЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОВ. Ряд препаратов эффективнее действует при кислой реакции мочи. При беременности этого лучше добиваться при помощи высокобелковой диеты, хотя во 2-3-м триместрах для окисления мочи можно принимать 1 г аскорбиновой кислоты в сутки. У небеременных кислой реакцию мочи можно добиваться приемом уротропина (2-3 таб. в сутки 5-6 дней) или метионина по той же схеме. Иногда окисление мочи затрудняется, тогда возможен прием максимальных доз этих препаратов. Необходимость в смене антибиотика возникает, если бактериурия быстро не исчезает или возникает рецидив по ходу лечения. Часто такое явление обусловлено тем, что имеется резистентная инфекция. ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. При лечении инфекций мочевых путей больные должны употреблять много жидкости. Опорожнение мочевого пузыря снижает шанс рецидивов. Упорное, систематическое исследования мочи (бактериурия, пиурия) для выявления бессимптомного рецидива - это ключ к успеху лечения. В идеале необходимо раз в месяц проводить посевы мочи в первые 3 месяца после каждой инфекции, а затем раз в 3 месяца в течение 2 лет. У женщин нередко возникают рецидивы даже после многих лет ремиссии. Мочевую инфекцию при наличии обструкции и у спинальных больных с постоянным катетером очень трудно излечить. В связи с этим спинальным больным лучше производить периодические катетеризации, чем ставить постоянный катетер. ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ. В ряде случаев мочевые инфекции могут развиваться у больных, длительно находящихся в стационарах по разным причинам. Такие госпитальные инфекции вызываются, как правило, множеством устойчивых к терапии групп бактерий - Psevdomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus и др. У таких больных необходимо лечение амикацином, карбенициллином или тикарциллином, пенициллинами, устойчивыми к пенициллиназе (метациллин, оксациллин, нафциллин) или цефалоспоринами (цефалотин, цефозолин, цефопирин). Во 2-м и 3-м триместрах беременности могут быть применены аминогликозиды, за исключением стрептомицина. Рекомендации по проведению циклов лечения Лечение инфекций мочевых путей должно быть грамотным, систематическим и, там где это показано, длительным и упорным. Особенно это касается хронического пиелонефрита. Ниже приводится одна из схем лечения, годная для лечения "выраженной бактериурии", циститов, уретритов. 1. Принимать внутрь за полчаса до еды или через полчаса после еды нитроксолин (5-нок) по 1 таб. 4 раза в день в течение 10 дней. 2. На 3-й и 7-й день приема нитроксолина принимать фуросемид 1 таб. по 40 мг (для физиологического массажа почек). 3. Поливитамины (аэровит, декамевит и др.) по 1 драже в сутки. 4. Обильное питье - компот из кураги, настой шиповника, минеральная вода и т.д. 5. Растительные мочегонные - настой толокнянки или мочегонный чай или отвар кукурузных рылец по 1 ст. ложке 4-5 раз в день. Для проведения первого цикла вместо 5-нок может быть использован любой другой антибиотик, показанный для лечения инфекций мочевых путей. При циститах, уретритах, остром пиелонефрите такой цикл может оказаться вполне достаточным. Однако в ряде случаев могут понадобиться еще циклы лечения. Для определения этой необходимости после 10 дней делают перерыв в приеме лекарств на 20 дней, в течение которых назначают внутрь после еды по 1 таб. метиндол ретард 75 мг, затем повторно исследуют мочу на бактерии и лейкоциты. Если пробы будут положительными, следует провести следующий цикл: с 1-го по 10-й день принимать препарат из группы хинолинов или фторхинолинов по 1 таб. 2 раза в день. Все остальное - как при первом цикле. Затем вновь делается перерыв на 20 дней с приемом метиндола и повторяются анализы на наличие инфекции - тест на бактериурию и наличие лейкоцитов в моче. Если эти тесты окажутся отрицательными, дальнейшее лечение не проводят, но каждый месяц повторяют анализы. Если появится много лейкоцитов в моче или будет положительным тест на бактериурию, необходимо вновь провести цикл лечения и т.д. Если у больных страдает концентрационная или фильтрационная функция почек (повышен уровень креатинина или мочевины, снижена фильтрация), то есть имеются признаки развития хронической почечной недостаточности, то дозы антибиотиков должны быть соответственно снижены. Наряду с вышеприведенными схемами лечения пиелонефрита при необходимости (выраженная интоксикация) применима дезинтоксикационная терапия - капельное внутривенное введение гемодеза, 5% глюкозы, солевых растворов, реополиглюкина. Пиелонефриты, особенно хронические, часто сопровождаются симптоматической артериальной гипертонией. В связи с этим такие больные нуждаются в назначении гипотензивных препаратов. Из современных антигипертензивных средств лучшими являются бета-блокаторы, особенно пролонгированного действия (атенолол, метопролол, лабетолол). Могут назначаться и группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, второе поколение блокаторов кальциевых каналов. Эффективную дозу надо подбирать путем наблюдения. При необходимости могут быть применены все группы диуретиков. Нередко в лечении бактериальных заболеваний мочевыводящих путей и почек слишком ограничивают круг применяемых антибиотиков. На самом деле, по литературным данным, этот круг довольно широк. Ниже приводим некоторые данные по антибактериальным средствам, рекомендуемым в настоящее время для этих целей. А - средние, Б - высшие суточные дозы. ГРУППА ПЕНИЦИЛЛИНОВ. 1-е ПОКОЛЕНИЕ (естественные пенициллины) 1. Бензилпенициллин натриевая соль. В/м, в/в, э-люмб. А. 4-8 млн в 4 введения. Б. 60 млн. 2. Бензилпенициллин калиевая соль. В/м, в/в, дозы те же. 3. Бициллин-1. Только в/м! 300-6000 тыс. 1 раз в неделю или 1,2-2,4 млн 1 раз в 2 недели. 4. Бициллин-5. Только в/м! 1,5 млн 1 раз в месяц. 2-е ПОКОЛЕНИЕ (пенициллиназаустойчивые антистафилококковые пенициллины) 1. Клоксациллин (тегопен). В/м, в/в. А. 4 г в 4-6 введения. Б.10 г и более. 2. Нафциллин (нафцил, унипен). В/м, в/в. А. 6-8 г в 4-6 введения. Б. 12 г и более. 3. Оксациллин (бактоцилл, простафлин). В/м, в/в, внутрь. А. 6 г в 4-6 доз. Б. 18 г и более. 4. Флуклоксациллин. В/м, в/в. А. 6-8 г в 4-6 введений. Б. 18 г и более. 3-е ПОКОЛЕНИЕ (пенициллины широкого спектра действия) 1. Ампициллин (полусинтетический, неустойчив к пенициллиназе). В/м, в/в, внутрь. А. 1-3 г в 6 доз. Б.10-15 г. 2. Амоксициллин (флемоксин) полусинтетический. Внутрь (сироп). А. 1,5-3 г в 2 приема. Б.12 г. 3. Бакампициллин (пенглоб, спектробид). Внутрь. А. 2,4 -3,2 г в 3-4 приема. Б. 12 г. 4. Циклациллин (циклапен). Внутрь. А. 1-2 г в 2-4 приема. Б. 12 г. 4-е ПОКОЛЕНИЕ (карбоксипенициллины) 1. Карбенициллин (полусинтетический, неустойчив к пенициллиназе). В/м, в/в. А. 4-8 г/с в 4-6 введений. Б. В/в 20-30 г. 2. Тикарциллин (тикар). В/м, в/в. А. 50-300 мг/кг в 3-4 введения. Б. В/в 24 г. 5-е ПОКОЛЕНИЕ (уреидо- и пиперазинопенициллины) 1. Пиперациллин (пипрацил). В/м, в/в. А. 6-16 г в 4-6 введений. Б. 24 г. 2. Азлоциллин (азлин). В/в. А. 2-16 г в 4-6 введений. Б. 24 г. 3. Мезлоциллин (мезлин). В/м, в/в. А. 6-16 г в 4-6 введений. Б. 24 г. 6-е ПОКОЛЕНИЕ (амдинопенициллины) 1. Амдиноциллин (коактин). В/м, в/в. 40-60 мг /кг в 4-6 введений. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. Уназин (ампициллин + сульбактам). В/м, в/в. А. 3-6 г в 3-4 введения. Б. 12 г. Внутрь. 750 -1500 мг в 2 приема. 2. Аугментин (ампициллин + клавулановая кислота). Внутрь. А.1125 мг в 3 приема. Б. 1875 мг. 3. Амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота). В/в. А. 1,2 г в 3 введения. Б. 1,6 г. Внутрь. 1125 мг в 3 приема. ГРУППА ЦЕФАЛОСПОРИНОВ 1-е ПОКОЛЕНИЕ 1. Цефалоридин (цепорин). В/м, в/в. А. 30 мг/кг в 3 введения. Б. 60-90 мг/кг. 2. Цефазолин (кефзол, цефамизин). В/м, в/в. А. 1-4 г в 3 введения. Б. 6-10 г. 3. Цефалотин. В/м, в/в (преим.). А. 2-6 г в 4-6 доз. Б.10-12 г. 4. Цефалексин и цефадроксил. Внутрь. А. 1-2 г в 2-4 дозы. Б. 4 г. 5. Цефатрексил. В/м, в/в. А. 2-3 г в 2-3 дозы. Б. 4-6 г. 2-е ПОКОЛЕНИЕ 1. Цефуроксим (кетоцеф, зинацеф). В/м, в/в. От 0,75 г до 1,5 г в 3-4 введения. 2. Цефуроксим аксетил (зиннат). Внутрь. 1 г в 2 приема. 3. Цефаклор (цеклор). Внутрь. А. 0,75 г в 3 приема. Б. 4 г в 4 приема. 4. Цефокситин. В/м, в/в. А. 3-6 г в 3-4 введения. Б. 8-12 г. 5. Цефотетан (цефотан). В/м, в/в. А. 1 г в 2 введения. Б. 2 г. 6. Цефтазидим (фортум, кефадим) и ряд других. В/м, в/в. А. 3-4 г в 3 введения. Б. 6 г. 3-е ПОКОЛЕНИЕ 1. Цефотаксим (клафоран). В/м, в/в. А. 2 г в 2 введения. Б. 4-12 г. 2. Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин). В/м, в/в. А. 1-2 г в 1 введение. Б. 4 г в 2 введения. 3. Цефоперазон (цефобид, дардум). В/м, в/в. А. 2-4 г в 2 введения. Б. 8-10 г. 4. Цефтазидим (фортум). В/м. А. 3-4 г в 2-3 введения. Б. 6 г. 5. Цефодизим (модивид). В/в. А. 1-2 г в 2 введения. Б. 4 г. Если по каким-либо причинам невозможно проведение лечения пенициллинами или цефалоспоринами, то могут быть применены макролиды. МАКРОЛИДЫ, АЗАЛИДЫ 1. Азитромицин (сумамед). Внутрь. 0,5 г в 1 прием за час до еды 3 дня или 0,25 2 таб. в 1-й день, затем по 1 таб. натощак еще 4 дня. 2 . Кларитромицин (клацид). Внутрь. 0,5 г в 2 приема. В/в 0,5 г в 1 введение. 3. Олеандомицин. В/м, в/в, внутрь. А. 1-1,5 г в 4-6 доз. Б. 2 г. 4. Рокситромицин (рулид). Внутрь. 0,3 г в 2 приема. 5. Спирамицин (селектомицин, ровамицин). В/в. 4,5 млн ЕД в 3 введения. Внутрь. А. 9 млн ЕД в 3 приема. Б. 12 млн ЕД. 6. Эритромицин (эритромицин фосфат). В/в. 0,6 г в 2 введения. 7. Эритромицин. Внутрь. А. 1 г в 2-4 приема. Б. 2 г. АМИНОГЛИКОЗИДЫ 1. Стрептомицин. В/м, в/в. А. 1 г в 1 введение. Б. 2 г. Беременным противопоказан! 2. Гентамицин (гарамицин). В/м, в/в. 2,4-3,2 г в 3 введения. 3. Канамицин (кантрекс). В/м, в/в. 1-2 г в 1-2 введения. 4. Сизомицин (экстрамицин). В/м, в/в. А. 2 мг/кг в 2-3 введения. Б. 4 мг/кг. 5. Тобрамицин (небцин, бруламицин). В/м, в/в. А. 3 мг/кг в 3 введения. Б. 5 мг/кг. 6. Амикацин (амикин). В/м, в/в. А. 15 мг/кг в 2-3 введения. Б. 25 мг/кг. 7. Нетилмицин (нетромицин). В/м, в/в. А. 2 мг/кг в 3 введения. Б. 4 мг/кг. До самого последнего времени говорилось о противопоказанности назначения детям хинолинов и фторхинолинов. Однако к настоящему времени за рубежом имеется значительное количество работ, показывающих возможность применения этой группы у детей. Отсюда ясно, что при необходимости эта группа антибиотиков в настоящее время может применяться и у беременных. Это одна из самых эффективных групп современных антибиотиков. ХИНОЛИНЫ 1. Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм). Внутрь. А. 2 г в 4 приема. Б. 4 г. 2. Оксолиниевая кислота (грамурин). Внутрь. 1, 5 г в 3 приема. 3. Пипемидиевая кислота (палин). Внутрь. 0, 8 г в 2 приема. ФТОРХИНОЛИНЫ 1. Норфлоксацин. Внутрь. А. 0,8 г в 2 приема. Б. 0,8 г. 2. Офлоксацин (таривид, флоксид). Внутрь. А. 0,4-0,8 г в 2 приема. Б. 0,8 г. 3. Пефлоксацин (пефлоцин, абактал). Внутрь. А. 0,8 г в 2 приема. Б. 2 г. 4. Циноксацин. Внутрь. А. 1 г в 2-4 приема. Б. 1 г. 5. Ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, ципринол, квинтор). В/в. 0,4-0,6 г в 2 введения. Внутрь. 1 г в 2 приема. 6. Эноксацин. Внутрь. 1 г в 2-4 приема. 7. Максаквин (ломефлоксацин). Внутрь. А. 0,4 г в 1 прием. Б. 0,8 г. Профессор Ибрагим ШАМОВ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Дагестанская государственная медицинская академия |