Найдем ли ахиллесову пяту у инфекции?
|
Острота туберкулезной проблемы в ближайшие годы не ослабнет. Она будет нарастать. Как и по России в целом, по Архангельской области с 1992 г. в структуре заболеваемости туберкулезом начались интенсивные количественные и качественные изменения, которые закладывают основу неблагополучной перспективы на многие десятилетия вперед.
За 2000 г. показатель заболеваемости (вместе со службой УИН) вырос на 26,7 проц. и составил 104 на 100 тыс. населения. 73 проц. заболевших приходится на возраст от 18 до 44 лет. Половина больных выявляются с распадом легочной ткани. Средняя продолжительность жизни заболевших составляет 2 года 4 месяца, при этом 23 проц. из них умирают на первом году болезни. За последние 4 года уровень заболеваемости вырос на 87 проц. и после некоторой "заминки" в 1998 г. вновь стал набирать темпы, как и по стране в целом. Следовательно, организация и настрой борьбы с туберкулезом на сегодня явно не соответствуют сложившейся конъюнктуре заболеваемости. Заработает ли инициативный тандем на всех уровнях? Основными специалистами в борьбе с туберкулезом являются фтизиатр и эпидемиолог. Первый, что ни говорите, работает на организационном уровне как клиницист (инфекционист). Эпидемиолог - на популяционном. Он должен заниматься предотвращением распространения инфекции, держать руку на пульсе всех узловых вопросов, чтобы обеспечить целенаправленность всех профилактических и противоэпидемических мероприятий. Все организационно-методические импульсы должны исходить от этой пары специалистов, только их совместная работа является залогом успеха. На деле за 10 лет эпидемического неблагополучия в стране противоэпидемический директивный арсенал руководящими новациями не пополнился. В основном приказе по туберкулезу Минздрава РФ № 324 от 1995 г. обязанности эпидемиолога упомянуты лишь вскользь. Санитарно-эпидемиологических правил по туберкулезу до сих пор нет, а старые разрознены, слабо регламентированы, нуждаются в обновлении. В условиях эпидемии туберкулеза в стране в Минздраве РФ нет даже эпидемиолога, ответственного за туберкулез. Официальный статистический материал по заболеваемости на уровне области сосредоточен в противотуберкулезной службе. В концепции национальной программы по туберкулезу не оказалось места для объяснения понятия эпидемической ситуации, эпидемического порога, не выделено ведущее профилактическое направление. Создается впечатление, что в борьбе с туберкулезом в последние годы противоэпидемической службе отводится второстепенная роль. Учитывать основные особенности Все познается в сравнении. Метод сравнительной анатомии универсален, он полезен и в эпидемиологии туберкулеза. Так, говоря о кишечных, воздушно-капельных, кровяных и других инфекциях, мы уверены, что судьба их решается не в стенах инфекционного стационара, а в детских учреждениях, быту, на работе, на природе, то есть там, где человек живет и заражается. Но давайте посмотрим на сколь-нибудь сходные с туберкулезом инфекции, чтобы "со стороны" оценить противотуберкулезные мероприятия. Например, лепра. Болезнь эта более хроническая, чем туберкулез. Возбудитель ее также микобактерия, очень сходная с туберкулезной. Иммунизация вакциной БЦЖ даже облегчает течение проказой. Механизм распространения инфекции аналогичен туберкулезному. Основной метод борьбы: 100-проц. госпитализация заразных форм и лечение до клинического выздоровления. Или, например, чума - болезнь более скоротечная, чем туберкулез, тоже зоонозная. По патогенезу начинается также с воспаления региональных лимфоузлов, а когда возбудители попадают в кровь, возникает легочная, как при туберкулезе, "открытая форма". Основная тактика борьбы: не допустить легочной формы, заглушить болезнь на стадии бубонов антибиотиками. С эпидемиологических позиций в борьбе с туберкулезом должно быть два стратегических приема: 1. Обеспечить, как правило, раннее выявление больных туберкулезом до образования открытой формы. 2. Надежное излечение больных: с БК+ (в стационаре) и с БК- (допустимо амбулаторно). Многие зарубежные авторы объясняют рост заболеваемости туберкулезом увеличением первичных форм, вызванных мультирезистентными возбудителями. Но тут уместно вспомнить опыт снижения заболеваемости и смертности в период с 1925 по 1940 г. в нашей стране, когда не было не только мультидраг (штамм с уменьшенной вирулентностью), но и вообще никаких этиотропных лекарств. Заболеваемость тогда была снижена без малого на 30 проц. только благодаря госпитализации, нормальному питанию, свежему воздуху и симптоматическому лечению. Движущие силы эпидпроцесса определяются биологическими особенностями возбудителя, механизмом распространения инфекции и социальными факторами, действующими на человека. Во-первых, важно выделить отличие туберкулеза от "обычных" воздушно-капельных инфекций (корь, скарлатина, коклюш и др.). У них возбудитель неустойчив вне организма, микобактерия же очень устойчива (признак зоонозного происхождения, в то время как "обычные" инфекции - все антропонозы). У "обычных" постинфекционный иммунитет напряженный, пожизненный (кроме гриппа), при туберкулезе - слабый нестерильный. "Обычные" инфекции - все детские; туберкулез - тоже детская болезнь, среди взрослых форм мало остается неинфицированных, а то, что болеют в основном взрослые - разговор особый. "Обычные" все характеризуются легкостью распространения; туберкулез - то же самое и вдобавок может распространяться далеко за пределами очага воздушно-пылевым путем, реже с пищей. Таким образом, туберкулез "унаследовал" наиболее трудные, наиболее неудобные природные качества для его профилактики. Здесь мы не можем сказать, что его легче предупредить, чем лечить. Во-вторых, о феномене социальной зависимости туберкулеза в отличие от "обычных" воздушно-капельных инфекций. Слабость и нестерильность постинфекционного иммунитета при туберкулезе с возрастом усугубляется приобретаемым иммунодефицитом, который с годами увеличивается, особенно в условиях социального упадка в обществе. Итак, основные особенности туберкулеза - легкость к распространению, высокая устойчивость возбудителя вне организма, слабый нестерильный постинфекционный иммунитет, трудности быстрой диагностики и лечения; способность формирования лекарственнорезистентных штаммов, опережающая появление новых специфических препаратов; высокая инвалидизация и смертность, сложность предотвращения заражения. Все это в условиях экономико-социального хаоса в обществе по праву ставит туберкулез в разряд особо опасных неуправляемых инфекций. Сопоставляя степень опасности профессионального заболевания для персонала противотуберкулезных и "противоспидовских" учреждений, приходится констатировать вопиющую несправедливость в оплате их труда. Сотрудники первых болеют туберкулезом чаще, а персонал вторых практических не болеет, отсюда постоянная неукомплектованность кадрами лабораторий, а также нехватка участковых фтизиатров. Неотложные меры Вопрос стабилизации заболеваемости в условиях эпидемии напрямую связан с переводом организационно-методической работы по борьбе с туберкулезом на противоэпидемические рельсы. Наши фтизиатры и тем более их зарубежные советники совершенно не готовы к работе в чрезвычайных условиях. Длительное существование в спокойной обстановке и благоприятная тенденция заболеваемости в прежние годы наложили на них авторитарно-ревнивое отношение к своей вотчине. Организация и настрой борьбы с туберкулезом на сегодня явно не соответствуют сложившейся конъюнктуре заболеваемости. Отсутствие официального уровня эпидемического порога при туберкулезе сдерживает момент объединения сил, согласованного наступления на инфекцию. Наличие расхожего волюнтаристского тезиса ("снижение туберкулеза от медицины зависит на 8-15 проц.") не мобилизует медицинскую сеть. Процент этот изменится до неузнаваемости, когда в каждом неблагополучном районе заработает постояннодействующий медицинский штаб по борьбе с туберкулезом, а хозяйственно-финансовые проблемы будут решаться не на бесправных "межведомственных комиссиях", а на комиссиях по чрезвычайным ситуациям. Наипервейшей задачей является купирование туберкулеза в службе УИН, где показатель заболеваемости превышает аналогичный среди гражданского населения в 81 раз. Не ликвидировав этот очаг, заболеваемость в области не стабилизировать. Во-вторых, программа ВОЗ по туберкулезу, которая взята у нас на вооружение, предлагает не лечить хронических недисциплинированных больных, среди которых активные бактериовыделители микобактерий составляют две трети. О каком снижении заболеваемости может идти речь? В-третьих, около трети больных, находящихся на лечении в стационарах, выписываются недолеченными за нарушение внутрибольничного режима, а этот контингент самый опасный в эпидемическом и социальном отношении. Следовательно, для продолжения лечения асоциального контингента необходим отдельный стационар с более строгим режимом. В-четвертых, госпитальная и санаторная база в настоящее время не соответствует конъюнктуре заболеваемости туберкулезом. Ее койки были поспешно сокращены в начале перестройки. В-пятых, вот уже на протяжении 10 лет плановые флюороосмотры, выполняемые на 47-54 проц., позволяли регистрировать около 50 проц. впервые выявленного туберкулеза, следовательно, вторая половина больных ежегодно оставалась среди здорового коллектива, обращалась и обращается за медицинской помощью в запущенном состоянии. В отдаленных от туберкулезных стационаров районах Европейского Севера и Сибири на базе инфекционных отделений ЦРБ целесообразно выделять боксы для временной изоляции больных с БК+. Это стало возможным, так как в последние 10 лет уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями резко упал. Вообще, пора ввести термин "мобильный фонд противотуберкулезных коек" в зависимости от уровня заболеваемости. Наконец, наше юридическое обеспечение не во всем направлено на борьбу с туберкулезом. Федеральный закон должен приоритетно гарантировать право граждан на снижение риска заражения туберкулезом. Сегодня вопрос борьбы с туберкулезом стоит так: или мы навалимся на туберкулез единым фронтом и стабилизуем заболеваемость, или эпидемия будет расти, а потери людские и материальные расходы будут в тысячи раз больше. Валентин ЯСТРЕБОВ, эпидемиолог, кандидат медицинских наук. Архангельск. |