Фотодинамическая терапия рака получает официальное признание
|
Фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей переживает сегодня в мире бурное развитие, являясь принципиально новым методом в их лечении, основанным на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухолей и при локальном воздействии лазерного облучения определенной длины волны генерировать синглетный кислород или кислородсодержащие свободные радикалы, которые вызывают гибель опухолевых клеток. Метод ФДТ выгодно отличается от традиционной лучевой и лекарственной терапии рака высокой избирательностью поражения опухолевой ткани, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений и возможностью повторения лечебной процедуры. Также достоинство метода - возможность сочетания в одной процедуре лечения и флюоресцентной диагностики (ФД) опухолевого процесса. ФДТ - одно из немногих направлений в медицине, где российская наука является конкурентоспособной.
Городская программа федерального значения Очевидные успехи в развитии фотодинамической терапии достигнуты благодаря московской программе "Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов и средств диагностики и лечения онкологических заболеваний". Инициатором и головной организацией по ее реализации стал "Государственный научный центр "НИОПИК", но без личной поддержки мэра Москвы Ю.Лужкова эту программу вполне могла бы постичь участь многих других, оставшихся нереализованными из-за отсутствия финансирования. "ГНЦ "НИОПИК" - это ведущая организация России в области тонкого органического синтеза, которая активно включилась в решение проблемы лечения онкологических заболеваний с 1992 г. К этому времени в "НИОПИКе" был накоплен значительный научный и технический потенциал, который успешно использовали для борьбы с раком. - Работая по смежной проблеме, мы нашли соединения, которые могли быть использованы для фотодинамической терапии, - говорит генеральный директор "ГНЦ "НИОПИК" член-корреспондент РАН Г. Ворожцов. - Мы убедились в эксперименте, что сульфированный фталоцианин алюминия (фотосенс) накапливается в раковых клетках и под действием лазера дает цитотоксический эффект. Конечно, пришлось идти на риск, ведь мы были одними из первых в мире, кто предложил для этой цели не природные вещества или их производные, а синтетические, которые более предпочтительны, так как исключают возможность распространения специфических инфекций из природного сырья. Наши усилия оценил Ю.Лужков, которого я знал еще по совместной работе в системе Минхимпрома СССР. Именно под его руководством был сформирован большой научный коллектив единомышленников для выполнения программы. К исследованиям в области ФДТ привлекли ведущих специалистов из московского Научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена (директор - академик РАМН В.Чиссов), Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН Н.Трапезников), Московского городского онкологического диспансера (главный врач - профессор А.Сдвижков), Института биологии гена РАН (директор - академик Г.Георгиев). Мы гордимся тем, что участником нашей программы стал лауреат Нобелевской премии академик А.Прохоров. Созданное под его руководством оборудование (диагностическая установка и лазер) успешно применяется в фотодинамической терапии. Начиналось все в 1992 году с маленьких денег и маленьких дел. Уже потом появились постановления правительства Москвы и московская городская программа по онкологии, на реализацию которой с 1994-го по 2000 год из бюджета города было выделено около 200 млн руб. Эта программа сегодня является для города одной из приоритетных: из 400 млн руб., выделенных на науку в 2001 году, на ее финансирование идет около 60 млн руб. Третья часть программы финансируется за счет федерального бюджета. Возможности фотосенса - Наши поиски по проблеме ФДТ шли параллельно с западными, в частности с работой мирового лидера по препаратам для ФДТ - канадской компании QLT, - продолжает Г.Ворожцов. - На разработку нашей методики было затрачено в 100 раз меньше средств, а по числу пролеченных больных (около 1000 человек) мы почти сравнялись с QLT. Лечение в кабинете ФДТ (оно оплачивается из бюджетных средств) на два порядка дешевле лечения канадским препаратом. Не случайно российской методикой заинтересовались в Норвегии, Греции, ЮАР, Южной Корее. Ведутся переговоры об организации кабинетов ФДТ в этих странах. За разработку кабинета ФДТ с использованием препаратов фотосенс и аласенс "ГНЦ "НИОПИК" в феврале 2001 года награжден золотой медалью первого международного салона инноваций и инвестиций, прошедшего в Москве. Кроме прямого цитотоксического воздействия на опухолевые клетки при ФДТ важную роль в деструкции играют нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов опухолевой ткани и цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов. Данные морфологических исследований подтверждают, что через 24 часа после лазерного воздействия в опухоли четко определяются зоны повреждения, в которых наблюдаются явления аутолиза. Накапливаясь в раковых клетках, фотосенс не только позволяет проводить ФДТ, но и обнаруживает эти клетки за счет своей флюоресценции. Слабым лучом лазера врач сканирует область, где предполагается наличие раковых клеток и локализует опухоль, которая затем облучается в течение 10-15 минут терапевтическим лазером. За это время раковые клетки гибнут. Фотосенс (субстанция-порошок и раствор для инъекций) успешно прошел все стадии клинических испытаний и в этом году разрешен к применению Минздравом России. Получены регистрационные удостоверения на этот препарат в форме субстанции-порошка (N 000199/01-2001) и раствора для инъекций (N 000199/02-2001). Определены и показания к применению фотодинамической терапии - это ранние стадии рака кожи; рака нижней губы; опухоли слизистой оболочки полости рта, включая рак языка; рака желудка (только в случаях наличия противопоказаний к оперативному лечению). ФДТ применяется также в качестве паллиативного лечения при стенозирующем раке пищевода и желудка с целью реканализации; внутрикожных метастазах рака молочной железы и меланомы. Мониторинг флюоресценции при проведении ФДТ может быть использован для уточнения границ опухолевого процесса или выявления скрытых опухолей, определения уровня накопления препарата в опухоли и окружающих тканей, контроля за содержанием препарата в коже и оценки продолжительности периода кожной фототоксичности. Есть успешный опыт применения фотодинамической терапии при лечении небольших поверхностных опухолей бронхиального дерева, опухолей печени, рака молочной железы. Возможность полной регрессии при ФДТ прямо зависит от размера опухоли и глубины инвазии пораженного органа. Наилучшие результаты получены при терапии начальных и поверхностно расположенных опухолей. В МНИОИ им. П.А.Герцена, где работает один из пионеров в области ФДТ - профессор В. Соколов, ведется разработка принципиально нового метода лечения - радиофотодинамической терапии. Еще одно новое и не менее перспективное направление - сочетанная химиофотодинамическая терапия. Клинический опыт лечения нескольких десятков больных подтверждает, что ФДТ при ее сочетании с химио- и лучевой терапией улучшает результаты лечения. Многокурсовая ФДТ может занять одно из первых мест в паллиативном лечении инкурабельных онкологических больных. Этот метод продлевает жизнь и улучшает ее качество, например для такой тяжелой категорией пациентов, как больных раком носоглотки, молочной железы с диссеминацией опухолевого процесса. Как показал руководитель отделения опухолей головы и шеи Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН профессор В.Шенталь с сотрудниками, применение фотосенса позволяет вызвать полную регрессию при лечении больных злокачественными новообразованиями кожи и нижней губы. Эффективность проводимой ФДТ зависит от ряда факторов, в том числе от гистологического характера опухоли, ее размеров, подводимой световой дозы и варианта ее подведения, используемого типа лазера. Уменьшение дозы вводимого фотосенса до 0,5-1,0 мг/кг массы тела, применение антиоксидантов в течение 1-2 месяцев после ФДТ позволяют существенно уменьшить количество осложнений. ФДТ хорошо показала себя при лечении рака кожи в комплексе с криохирургией. Если сначала применить фотодинамическую терапию, а потом остаточную часть опухоли подвергнуть криодеструкции, то число рецидивов уменьшается. В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАН применяли ФДТ и при рецидиве рака бронхиального дерева, при этом ФДТ был единственным методом, дававшим надежду на излечение. Революция в диагностике и "бинарное оружие" Очень перспективным видится применение ФД в онкологии. Специалисты уже успели назвать этот метод революцией в диагностике. При ФД кроме фотосенса применятся другой препарат, разработанный в "ГНЦ "НИОПИК", - аласенс. Это своего рода кирпичик для построения в организме природного фотосенсибилизатора - протопорфирина, который при лазерном облучении оказывает действие, подобное фотосенсу. Прекрасный эффект дает применение аласенса при трансуретральной резекции, связанной с раком мочевого пузыря, который обычно является множественным, часто дает рецидивы. Между тем удаление мочевого пузыря превращает человека в тяжелого инвалида. Чтобы избежать этого и в то же время гарантированно удалить все раковые клетки, используется аласенс, который образует протопорфирин, светящийся в лучах лазера. Врач, наблюдающий это свечение через специальные очки, прицельно иссекает все пораженные опухолью ткани, не трогая здоровые. Теперь трансуретральные резекции в ведущих онкологических клиниках Москвы проводят только под контролем ФД. Как уже отмечалось, ФДТ имеет свои пределы. Лазером можно уничтожить только те раковые клетки, которые находятся на поверхности органов, доступных для прямого воздействия света или облучения через эндоскопы. К тому же этот метод требует строгого соблюдения светового режима в течение нескольких недель после процедуры, поскольку пребывание больного на солнце вызывает ожоги и другие побочные эффекты. Поэтому второе направление московской программы по онкологии развивает так называемую "темновую" терапию рака, позволяющую запустить механизм генерации свободных кислородсодержащих радикалов в опухоли без использования лазера. В рамках этого направления проводятся клинические испытания еще одного разработанного в "ГНЦ "НИОПИК" препарата - терафтала. Этот катализатор локализуется преимущественно в пораженных опухолью тканях и ускоряет взаимодействие тканевого кислорода с аскорбиновой кислотой, в результате которого происходит генерация радикалов, поражающих раковые клетки. Такой механизм действия позволил Ю.Лужкову сравнить комбинацию терафтала с аскорбиновой кислотой с бинарным оружием. ФДТ выходит за пределы Москвы Сегодня ФДТ переживает в мире самый настоящий бум. В медицинской литературе публикуются тысячи статей по фотодинамической терапии, причем их количество с каждым годом увеличивается чуть ли не в геометрической прогрессии, все чаще проводятся международные симпозиумы. Это объясняется тем, что появляется все больше хороших результатов применения ФДТ, которая является к тому же более щадящей по сравнению с другими методами лечения (при химиотерапии страдают все клетки организма, а при ФДТ - только пораженная опухолью ткань) В то же время фотодинамическую терапию нельзя назвать панацеей от рака: против многих видов опухолей метод бессилен. Однако, как считают ученые, ФДТ обязательно найдет свою нишу, сделав процесс лечения более эффективным. Применение фотодинамической терапии не будет ограничиваться московскими клиниками. Уже сейчас действуют кабинеты ФДТ в С.-Петербурге, Минске, Саранске, Туле, Обнинске. В "ГНЦ "НИОПИК" заинтересованы в расширении использования этой методики, производственные мощности предприятия позволяют обеспечить фотосенсом все регионы страны. Но здесь есть серьезная опасность бесконтрольного тиражирования метода, что может его дискредитировать. Поэтому ФДТ должны использовать только врачи, прошедшие соответствующую подготовку, хорошо знающие дозировку препаратов, показания и противопоказания к применению этого метода. Сфера применения фотодинамической терапии не ограничивается онкологией. Возможность адресного воздействия на ткань оказалась привлекательной при лечении многих других болезней - старческой деградации сетчатки, псориаза, микозов, раневых инфекций. Профессор С.Харнас из ММА им. И.А.Сеченова и профессор Е.Странадко из ГНЦ лазерной медицины, которые очень много сделали для ФД и ФДТ рака, сейчас активно развивают эти направления. Фотосенс, аласенс и терафтал - это "первые ласточки". В ходе подготовки производства импортозамещающих жизненно важных лекарственных средств в "ГНЦ "НИОПИК" создана программа ускоренного освоения выпуска целого ряда противоопухолевых лекарственных препаратов, большинство из которых на территории России до этого не производились. Основная цель этой программы - создание более дешевых, чем импортные, но не менее эффективных противоопухолевых лекарственных средств, которые уже хорошо зарекомендовали себя на практике. Федор СМИРНОВ. |