Проблема врачебной тайны в онкологии
|
Врачебная тайна - многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом.
Тема, казалось бы, старая. С тех пор, как появилась профессия врача, судьбе этой "главной вещи" как органическая принадлежность следует понятие врачебной тайны. На эту тему проведено немало исследований. Она освящена интеллектом и практикой великих врачевателей - философов. Тайна врача - непреложный принцип, на верность которому присягает любой, взявший на себя тяжкую и прекрасную ношу лечения людей. Согласно некоторым источникам, это понятие зародилось в Древней Индии, где применительно к доверительным отношениям лекаря и пациента существовал афоризм: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда!" Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но поистине практика есть критерий истины. Она и вызвала к жизни это определение, ибо ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного. Врач клянется хранить тайну, за исключением случаев, когда он выполняет обязанности страхового врача или судебно-медицинского эксперта, определяет состояние здоровья человека по запросу властей, обнаруживает заразное заболевание, устанавливает причину смерти, стремится избежать судебной ошибки. Почему же мы почувствовали нравственную ответственность и душевную потребность вновь вернуться к этому принципу? Не будет ли нескромным добавить что-либо к сказанному нашими гениальными предшественниками? Россия оказалась сегодня втянутой в водоворот исторических катаклизмов - перехода из социализма к капитализму. Это касается не только экономических основ, но и нравственности целого народа. Мы переживаем глубокую духовную революцию. Переход от многих ограничений к полной - увы, вплоть до анархической - свободе очень заманчив, но он не обходится без серьезных потерь. Маятник наших аскетических моральных устоев с формально провозглашенными равенством, братством, свободой, пройдя нулевую отметку, перешел в противоположную позицию вседозволенности, корысти, жестокости, безнравственности. Наверное, мы это испытание выдержим, но пока что революционный поток смел наши представления о добре и зле, противопоставил нашу почти патриархальную ментальность жажде наживы, власти чистогана. Но вместе с тем в этом мутном потоке все тверже обозначаются светлые новые ценности: права личности, права человека, который перестает быть лишь частицей целого, а начинает выступать как свободная и самодостаточная величина. Наряду с неслыханным прогрессом различных областей медицины не может оставаться неизменным ее нравственно-философское начало. Понятие врачебной тайны многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти - одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека - это неограниченное пространство добра и сострадания, но не дай бог такую власть - корыстному и злому! Работая всю жизнь в онкологии, врачуя самые тяжелые и прогностически неблагоприятные недуги, мы, как никто другой, ощущаем на себе тяжесть ответственности и вновь и вновь возвращаемся к понятию врачебной тайны. Причем в первую очередь нас волнуют не обязательства врача хранить тайну больного от посторонних - это непреложно во все времена, - а нужно ли и можно ли скрывать от самого больного тайну его болезни. Конечно, определенные деонтологические нормы присущи и другим профессиям. Однако наиболее остра и актуальна эта проблематика для врача, который БУКВАЛЬНО держит в руках жизнь и смерть человека, вплотную причастен к его личностным, духовным, нравственным проявлениям, его взаимоотношениям с семьей и обществом. В онкологии вопросы врачебной этики особенно обострены в связи с тяжестью заболевания, сложностью диагностики и лечения. Причем проблема эта нисколько не устаревает с течением времени, так как по различным объективным причинам, несмотря на прогресс науки, даже в развитых странах отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями, а летальность от этих заболеваний прочно занимает второе место, уступая первое лишь болезням сердца и кровеносных сосудов. Онкология - особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента. Совсем в недалеком прошлом мы брали на себя и смелость и ответственность оберегать сограждан от страшного диагноза, который звучал, как смертный приговор: "Рак!" При этом мы искренне верили, что нам дано это право потому, что морально сраженный человек - уже не боец, он не может стать союзником и соавтором врача в сложном взаимозависимом процессе излечения. Конечно, и у нас не все выглядело так прямолинейно. Мы уделяли массу времени психологической работе с пациентом, старались учитывать уровень его интеллекта, характер, особенности микроклимата в семье и обществе, и на этом строили индивидуальные, предназначенные для данного больного "версии". Для определения степени тяжести болезни, о которой мы решались сообщать пациентам, не было ни научных, ни методических критериев или официальных "указаний". Вся ответственность лежала на враче. Нельзя было упростить ситуацию, чтобы больной не отказался от лечения. А в онкологии, как правило, речь идет о многокомпонентной, многоступенчатой терапии, по-своему сложной и для больного, и для врача. Но и напугать, ввергнуть в отчаяние, лишить инициативы - значило оставить больного без веры в успех лечения. Мы старались выстроить для каждого пациента индивидуальную "версию", которая информировала его о тяжелой, серьезной, но излечимой болезни. Это настраивало его на контакт с врачом и позволяло хорошо взаимодействовать в дальнейшем. Строя таким образом отношения с пациентами, мы были уверены в своей правоте. Теперь это не кажется нам таким безусловным. Врач сегодня должен учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою "историю болезни" и извлечь из нее необходимую информацию. Решение вопроса о том, насколько детально следует информировать больного, во многом зависит от его человеческого характера и типа поведения. Встречаясь с больными, онколог не должен усугублять их переживания и без того ужасные. Еще вчера мы полагали, что лучше внести в диагноз элементы оптимизма, сказав, что опухоль может оказаться доброкачественной. Однако необходимо твердо настоять на проведении адекватных исследований и методов лечения. Попробуем проиллюстрировать возникающие при этом ситуации. Больной Н., страдающий раком желудка, услышав от врача, что речь идет о язве, отказался от хирургической операции в надежде на терапевтическое лечение. Пришлось сказать ему, что в его случае возможно озлокачествление, более того, оно, по некоторым признакам, уже начинается. В сущности, пришлось уговаривать его согласиться на операцию, так сказать, любой ценой, но в противном случае мы проявили бы этический догматизм, когда, щадя психику больного, из деонтологических соображений, снабдили бы его дезинформацией, способной побудить пациента к отказу от операции. В результате мы свели бы на нет деонтологические принципы, согласно которым интересы больного превыше всего! И это значит, что в некоторых случаях должно представить больному истинную картину последствий, не боясь напугать его, иначе отказ пациента от необходимого лечения ляжет на совесть врача. Это противоречие заложено изначально. Предлагая больному операцию, после которой он может стать инвалидом, мы скрываем от него истинный диагноз. Естественный вопрос: если рака нет, зачем делать такую опасную операцию? И около трети онкологических больных, подлежащих радикальному лечению, сегодня отказываются от него и этим обрекают себя на весьма тяжелые последствия. На наш взгляд, это недопустимая ошибка врача. Если больной отказался от предложенного ему лечения, значит, врач не уделил ему должного внимания, времени, душевных сил. Как может доктор смириться с отказом пациента от лечения, которое спасет его жизнь? Разговоры с такими больными изматывают, требуют максимального напряжения и самоотдачи. Но надо вновь и вновь возвращаться к ним, искать новые, более убедительные аргументы, прибегать к помощи коллег, но добиваться согласия. В нашей практике был такой случай: в МНИОИ им. П.А.Герцена поступил мальчик 16 лет, страдавший остеогенной саркомой бедра. Неизбежной была ампутация конечности, согласия на которую больной не давал. Это был очень разумный мальчик, интеллигентный, не по возрасту взрослый, и убежденный в своей правоте. С ним разговаривали многие врачи, вместе и по одному, но ответ оставался отрицательным. Тогда мы обратились за помощью к директору Института. В то время им был выдающийся хирург, врач "милостию Божьей" Сергей Иванович Сергеев. Мы испытывали некоторую неловкость, так как у Сергеева была ампутирована нога и мы боялись поступить неделикатно. Однако выхода не было, и мы рассказали ему о мальчике. Сергей Иванович немедленно отправился в палату больного, пробыл там около часа, а выйдя, бросил коротко: "Готовьте к операции!" Мальчик жив до сих пор. А С.И.Сергеева вскоре не стало. Внезапно, в расцвете сил, он умер от разрыва брюшной аорты. Знал ли он о том, что страдает аневризмой? К этому были определенные предпосылки, но ответа на свой вопрос мы уже никогда не получим... В отношениях врача и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. Собственно говоря, это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально. * * * Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, полом и возрастом. Мы неоднократно посещали крупные онкологические клиники на Западе, восхищались мастерством известных клиницистов, технически совершенным оснащением госпиталей, блестящей организацией лечебного дела. Но при этом впадали в шоковое состояние, когда при нас, в присутствии других врачей и пациентов, близких больному людей врач нарушал тайну, которая, казалось бы, касается только одного, но доверена и второму, и оглашал ужасный диагноз! Более того, обсуждал с больным альтернативные варианты лечения, их риск и стоимость, оставляя за пациентом возможность и право выбора. Признаемся, мы получали глубокую душевную травму, тогда как откровенная беседа врача с пациентом протекала эпически спокойно. Все в нас восставало против такой жестокой прямолинейности. В тот, доперестроечный период мы не сомневались, что медицина, ставшая бизнесом, извращает отношения врача и больного. Первый стремится любыми способами увеличить свои доходы за счет пациентов, второй - излечиться, не разорившись при этом. Шли годы, мы стали более восприимчивыми и, прямо скажем, терпимыми к чужой ментальности и начали понимать, что в основе жесткой откровенности западных коллег не всегда лежит экономический подход, только желание "выкачать" из пациента деньги. Их практика базируется на огромной работе всего общества по пропаганде медицинских знаний, и в первую очередь онкологических. Тысячи журналов публикуют сведения о повторных успешных операциях по поводу рака кишечника у президента страны, многочисленные обложки пестрят фотографиями его жены, перенесшей мастэктомию по поводу рака. Это касается и других известных людей - политиков, "звезд", ученых, бизнесменов. От сокрытия точного диагноза от онкологических больных в США отказались в начале 50-х годов. Главной подоплекой такого подхода было движение в защиту прав человека. По этому поводу профессор Дан Б. Доббс заявил: "Пациент имеет право решать не потому, что его решение окажется более разумным, а потому, что это его решение. Суд защищает не здоровье больного, а его право самому решать собственную судьбу". Диаметрально противоположную позицию в те годы занимали отечественные врачи. Их позицию обобщил великий хирург С.С.Юдин: "...Хирург должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы..." Но и поныне в нашей стране такие диагнозы скрываются не только от заболевшего, но и от окружающих. Мы считаем своим долгом сказать правду только одному из самых близких больному людей, да и то чтобы получить, скажем, их согласие на хирургическую операцию и тем самым избежать юридической ответственности. Поэтому наши соотечественники знают о людях, умерших от рака, но представления не имеют о тысячах излеченных. Эти излеченные живут среди нас, успешно работают, занимаются политикой, блистают на сценах, не сходят с экранов телевизоров и кино, однако никто из окружающих и очень часто они сами, не знают, от чего излечены. В итоге мы получаем искаженное общественное представление о достижениях и потерях онкологии, которое влечет за собой неисчислимый ущерб практической медицине. Взять хотя бы финансирование. Будем реалистами: одно дело испрашивать средства на вполне успешную прогрессивную медицину, исцеляющую десятки тысяч тяжело больных людей, спасающую тысячи, казалось бы, безнадежных пациентов, и совсем другое, если средства затрачиваются впустую, как бы для очистки совести, чтобы можно было сказать: "Сделали все, что могли, но пока... медицина бессильна..." Да не бессильна она, и открытость этой "персональной" статистики сама по себе была бы способна творить чудеса! Мы мечтаем получить средства на пропаганду, мы хотели бы довести до наших соотечественников так называемую правду о раке, нам необходим некоммерческий доступ к средствам массовой информации. Причем, на наш взгляд, успех этой пропаганды - именно в ее персональном оттенке. Мы можем рассказать о том, что сотни наших пациенток после излечения рака женских половых органов родили здоровых детей. Мы могли бы поведать о том, что рак щитовидной железы у детей, ростом которого так обеспокоено общество после чернобыльской катастрофы, вполне может быть излечен! Более того, при помощи радиоактивного йода мы добиваемся излечения практически всех детей, страдающих этим заболеванием, даже на запущенных стадиях, когда опухоль, возникшая на шее, дает метастазы в оба легких и лимфатические узлы средостения. Под нашим наблюдением находятся более 40 здоровых детей, родители которых в детстве перенесли этот тяжелый недуг и были излечены в результате хирургической операции и воздействия радиоактивного йода. Наверняка найдутся смельчаки, готовые с телевизионных экранов поделиться с обществом своими тайнами - о том, как они были излечены от рака. А увидеть своими глазами родившихся после их излечения здоровых детей - что может быть сильнее такой пропаганды! Конечно, понятие врачебной тайны трудно рассматривать отдельно от проблемы прав человека. Имеет ли право врач скрыть от пациента правду о его болезни? Правду о прогнозе его жизни? И вновь мы сталкиваемся с проблемами юридического и этического свойства. Юридически каждый гражданин - хозяин своей судьбы, он может самостоятельно распоряжаться ею, принимать решения относительно лечения, операций и т.п. Каждый человек - хотя для нас это звучит крайне непривычно - вправе знать об остающихся для него сроках жизни: лет, месяцев, дней. И по своему усмотрению решать роковой вопрос об ограничении этих сроков. Это, на наш взгляд, главный аргумент тех врачей, которые настаивают на сообщении больному истинного диагноза. Этот аргумент, а отнюдь не тот, на который часто ссылаются за рубежом: "Человек должен иметь возможность распорядиться своими имущественными и неимущественными, личными, в том числе наследственными ценностями". Но даже и этим в нашей новой жизни нельзя пренебрегать. Да что в новой! Сколько раз нам уже приходилось сталкиваться с трудностями и несправедливостями в отношении наследства умерших пациентов, чего легко можно было бы избежать, если бы больной выразил свою волю при жизни (например, та же пресловутая жилплощадь). Правда, это особый разговор, который мог бы занять не один десяток страниц. Может ли врач пренебречь желанием больного человека самому распорядиться своим имуществом? Тем более что и юстиция предусматривает наследование не только по закону, но и по завещанию, то есть по завету больного! Делая первые вынужденные шаги в нашей новой капиталистической жизни, мы вовсе не склонны отметать все то хорошее, что было в нашем социализме. Мы сами вряд ли уже сильно изменимся, но передать своим последователям великий гуманизм нашей профессии, унаследованный от замечательных учителей, не менее важная задача, чем научить их искусству врачевания. Особенно если принять во внимание, что гуманизм сегодня, будучи категорией прежде всего духовной, приобретает и материальные черты - на базе нынешнего техницизма. Да, еще совсем недавно медицина и мечтать не могла о том техническом и технологическом оснащении, каким она обладает сейчас, но не стоит пренебрегать и риском снижения полёта, если можно так выразиться, риском превращения искусства в ремесло, когда талантливость целителя заменяется технологией точной науки. Что может быть прозаичнее сухих параграфов закона? Но, как говорил замечательный русский юрист Б.С.Никифоров, "...с младых ногтей и до гробового входа живем мы в атмосфере права, сами того не замечая, дышим этой атмосферой и направляемся ею. Так как же не знать ее?!" Вот и заглянем в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. В ст.31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" читаем: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения... ...Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья..." И никаких изъятий для онкологических больных. Но в то же время: "Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным законом". И ещё (ст.30 - "Права пациента"): "Сохраняется в тайне информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении..." Конечно, мы, медики, граждане законопослушные, но некоторое свое несогласие с законом хотим откровенно высказать - это по части необходимости всем пациентам открывать правду о диагнозе. И хотя с законом не поспоришь, можно тихо порадоваться тому, что никто этого закона не знает. Ни пациенты, ни даже врачи понятия не имеют об "Основах законодательства..." Нам они, честно говоря, тоже совершенно случайно попались... * * * Мы и сегодня полагаем, что ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо "лобового" сообщения больному жестокой истины должен - как неотъемлемую часть врачевания - взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения. Говорится все это потому, что в последнее время мы встречаем в России все больше врачей, не разделяющих нашу позицию. Мы, разумеется, не говорим о тех, кто преследует корыстные цели (еще бы - за лечение больного с жестко, безжалостно сформулированным и потому особенно страшным диагнозом рака пациент и его родные отдадут все на свете!). Речь идет об убежденных сторонниках посвящения больного во всю глубину правды его диагноза. Вступая в дискуссию с ними, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что "...психология больного напоминает психологию голого человека, а именно таким - незащищенным, безоружным предстает он перед врачом. Отсюда чрезмерная гипертрофия "белого халата", появление которого в палате неизменно вызывает прилив внимания, надежды и страха. Онкологу приходится учитывать обостренное чувство обреченности, свойственное его пациентам. Постараемся сохранить объективность, невзирая на эмоциональную окраску самого вопроса: говорить ли правду о диагнозе онкологическому больному? В "Российском онкологическом журнале" № 2 за 1998 г. опубликована статья сотрудников НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Е.Моисеенко с соавторами "Информирование ребенка с онкологическим заболеванием и его семьи о диагнозе. Взгляд на проблему врача и родителей". Авторы настаивают на том, что даже детям, больным злокачественными опухолями, надо сообщать правильный диагноз. В этом случае они легче переносят все трудности лечения и хорошо взаимодействуют с врачом. Удивленные такой бескомпромиссной позицией, мы захотели узнать мнение руководителя этого института - нашего большого друга, замечательного врача, человека нежнейшей души члена-корреспондента РАМН, профессора Льва Дурнова. Его специальные и беллетристические книги пронизаны состраданием к маленьким пациентам, желанием познать душевный мир больного ребенка, помочь каждому. Ответ оказался для нас неожиданным: "Да, сейчас я думаю именно так. Надо говорить правду!" Так может быть, мы не правы? Как бы то ни было, даже при наиболее удачно "построенной", щадящей версии диагноза врач сталкивается с массой далеко не только этических проблем: как много должен знать больной о предстоящем лечении, о возможных осложнениях и опасностях, о применении новых методов терапии? Ведь врачу необходимо постоянно помнить, что рисковать жизнью пациента - это не смелость, а авантюра. В конце концов солдат, проявляя личную храбрость, рискует собственной жизнью. А врач, демонстрируя храбрость в откровенном диагнозе либо сверхрадикальной операции, рискует жизнью чужой! Попробуем сравнить: сверхрадикальная хирургическая операция, связанная с очень большим риском для жизни пациента, порой дает шанс на излечение. Но значительно чаще паллиативное лечение позволяет на несколько лет сохранить больному вполне сносную жизнь. Спрашивается, кто должен разрешать подобную дилемму: пациент, его родственники (а в некоторых случаях друзья, доверенные лица) или врач? Наше мнение - решающее слово должно принадлежать больному. И делать это кому бы то ни было ЗА НЕГО преступно! Может ли доктор опираться на то впечатление, которое произвел на него пациент при первом знакомстве или даже нескольких встречах? Прежде всего - стандартных решений нет. Нет стандартных реакций, и острота ощущений колеблется у разных людей в очень больших пределах. Можно даже сказать, что каждый человек живет, болеет, выздоравливает и уходит из жизни по-своему. И вопрос о том, говорить или не говорить больному, что его ожидает, не может быть решен однозначно. Многократно описано в литературе, как внешне мягкие, интеллигентные, нерешительные люди в минуту опасности проявляли такую незаурядную силу, такую смелость, каких никто из близко знавших их никогда бы не предположил. И напротив, другие, от которых веяло твердостью и силой, пасовали, проявляли малодушие в критический момент. Потому-то нам представляется, что даже хорошо вооруженный знанием психологии врач вряд ли сумеет точно предсказать реакцию каждого пациента на ошеломляющее сообщение о тяжкой болезни. Увы, известно слишком много случаев, когда непродуманное сообщение пациенту о том, что он болен раком, приводило его к самоубийству. Когда мы использовали эту аргументацию в дискуссиях с зарубежными коллегами, они решительно парировали: "Это его жизнь. Он вправе сам распорядиться ею". Как бы то ни было, это не следует путать со случаями, происшедшими в результате чисто человеческой ошибки врача, недоразумения и всего тому подобного, что случается в сложных жизненных ситуациях. Один из наших учителей, которого мы по понятным причинам не называем, прекрасный хирург и замечательный клиницист, интеллигентный и деликатный человек, вернулся в свой кабинет после изнурительной многочасовой операции, в изнеможении опустился в кресло, и тут зазвонил телефон. Говорил руководитель одного из пациентов. Он попросил сказать ему правду об истинном состоянии больного, чтобы, будучи его другом, наилучшим образом решить его многочисленные бытовые проблемы. И доктор на мгновение утратил вообще-то присущую ему осторожность: он назвал истинный, весьма тяжкий диагноз... А через несколько минут из окна 12-го этажа его клиники выбросился несчастный пациент - это он сам звонил под видом "сослуживца"... До конца дней своих наш старший коллега не мог забыть этот ужасный случай и ученикам заповедал не забывать о нем... И еще один случай из нашей практики. Один из столпов отечественной рентгенологии принес другу и коллеге снимки легких своего товарища и попросил проанализировать их. Доктор со всем тщанием изучил снимки, покачал головой и сказал печально: - Сам видишь, этому человеку уже ничем не поможешь. Это рак. А кстати, кто это? Я его не знаю? Знаешь, - так же печально сказал посетитель. - Это я... * * * Особую категорию пациентов составляют люди, страдающие КАНЦЕРОФОБИЕЙ. То обстоятельство, что у них не выявлена злокачественная опухоль, ничего для них не значит. Канцерофобия - тяжелое психическое заболевание. С маниакальной настойчивостью эти страдальцы обивают пороги онкологических учреждений, требуя сказать им "правду" о болезни и приступить к лечению. Фразу "У вас нет злокачественной опухоли" они воспринимают как доказательство запущенности, безнадежности, некурабельности "своей" опухоли. И этих пациентов нельзя оставлять без помощи. Иногда, в соответствии с их жалобами, надо сформулировать четкий диагноз и назначить лечение, после которого вновь принять пациента, обследовать его, если нужно, и постепенно готовить к "излечению" от "гастрита", "лимфаденита" и т.п. Мы неоднократно наблюдали, как глубоки страдания этих людей; в конце концов у них развиваются тяжелые соматические расстройства психогенного характера. Так, М-ва, 47 лет, обратилась к врачу по поводу болей в зпигастрии. Терапевт, даже не осмотрев больную, направил ее на рентген желудка. В направлении он написал: "Подозрение на рак". Этого оказалось достаточно, чтобы у интеллигентной и весьма осведомленной пациентки с неустойчивой психикой развились симптомы рака желудка. Появились неукротимая рвота, отвращение к пище, усилились боли. За один месяц она потеряла 20 кг, что еще более укрепило ее в "осознании" своей безнадежной болезни. После попытки суицида ее госпитализировали в психиатрическую клинику, где в течение многих месяцев осуществляли довольно агрессивное лечение, включавшее и шоковую терапию. В конце концов она поправилась. А ведь изначально речь шла о гастрите либо солярите. В практике любого клинициста встречаются подобные больные. Их нельзя отталкивать, напротив, им следует уделить внимание, достаточное для того, чтобы развеять их фобию. * * * Напряжения всех душевных сил и особой деликатности требует беседа с пациентом, онкологическое заболевание которого диагностировано в самой поздней стадии, когда ему практически уже нельзя помочь ничем, кроме некоторых паллиативных пособий, обезболивания, да еще, пожалуй... доброго слова. В этих случаях - по нашему глубочайшему убеждению - категорически противопоказана "солдатская прямота". Нужна продуманная, искусно сформулированная "легенда", полуправда, которая не противоречила бы субъективным ощущениям пациента и его представлениям о собственной болезни. Человеку в самой высокой степени свойственно искать надежду на выздоровление! Надо стараться поддерживать эту надежду. Эта "ложь во успокоение" есть не что иное, как вариант святой лжи "во спасение". Как раз в таких отчаянных критических ситуациях больной человек легко идет навстречу врачу, сам подсказывает нужные гипотезы и слова. Есть в психологии понятие "охранительное торможение". Именно оно часто становится последним спасительным прибежищем инкурабельных больных. Пациенты, убежденные в безнадежности своего положения, встречаются гораздо реже. Необходимо внушать больным надежду на исцеление, и почти всегда это удается. Задача облегчается тем психологическим феноменом, что люди не в состоянии поверить в возможность собственной смерти. Когда речь идет о некурабельных стадиях болезни, онкологу лучше изменить одному из непреложных принципов - "онкологический больной должен лечиться в онкологическом учреждении, чтобы он смог получить все виды современной многокомпонентной комплексной терапии". Безнадежных пациентов надо всячески оберегать от слова "онкология", от соответствующей вывески на фасаде больницы. Их ни в коем случае нельзя оставлять без помощи, надо обеспечить им жизнь без боли и других страданий, но лучше в рамках общехирургического или общетерапевтического стационара, где возможно проведение различных паллиативных процедур (парацентез, реканализация и др.). Для врача нет страшнее испытания, чем лечение от рака своих коллег-онкологов. Увы, много раз это испытание выпадало на долю авторов настоящих заметок. Как мы готовились к моменту объявления "диагноза"! Какие консилиумы собирали! Как боялись посмотреть человеку в глаза! А он встречал нас уже готовой версией более или менее благополучного диагноза болезни, которая была лишь "маской рака". Причем эти несчастные больные врачи в точности повторяли "чудачества" пациентов, над которыми раньше они же горестно подтрунивали: на процедуры приходили со своими простынями, чтобы не заразиться; приносили с той же целью свою посуду и т.д. Один из замечательных ученых-онкологов, выдающийся клиницист Н.Н.Блохин на лекции по деонтологии любил рассказывать случай из своей практики. Он "отпустил" домой, на симптоматическое лечение, врача, страдавшего некурабельным раком легкого, избрав версией посттуберкулезный пневмофиброз с легочно-сердечной недостаточностью. По прибытии домой пациент поделился всеми подробностями с коллегой, направившим его к Н.Н.Блохину. Коллега оказался ортодоксом, и изо всех сил стремился доказать больному, что его ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз - РАК ЛЕГКОГО. Но пациент свято верил патриарху советской онкологии. Он писал Н.Н.Блохину: "Если бы у меня действительно был рак легкого, зачем надо было бы /коллеге/ говорить мне об этом, хотя я и просил его? Он не только плохой специалист, но и дурной человек!" Как замечательно заповедал Сиденгам: "Врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим". Правильный психологический подход к больному - своеобразная психотерапия. Отсутствие ее - одна из причин того, что больной обращается к ненаучному врачеванию - к знахарям, колдунам и т.д., которые, в отличие от некоторых врачей, находят время подробно поговорить с больным, расположить его к себе, не пренебрегая, между прочим, "научной терминологией", и в конце концов обещают исцеление с помощью "чудодейственных" способов и средств. Сегодня, как и всегда в смутные времена, на разломе эпох, пышным цветом расцвели шарлатанство и знахарство, колдовство и ведовство, которые особенно опасно и вредоносно проявляют себя в онкологии. В этой связи нам трудно удержаться от упреков в адрес средств массовой информации, которые в погоне за сенсациями охотно предоставляют трибуну любому обаятельному шарлатану, не обремененному, разумеется, ни малейшей ответственностью, и он запросто обещает чудодейственные панацеи из волшебных сказок. Мы же, как правило, лишены возможности пресечь этот массовый обман людей, выступить с убедительными опровержениями, поскольку для СМИ, да и вообще для публики, простая правда всегда выглядит скучнее чуда! А покупать газетно-журнальные полосы, тем более эфирное время радио и телевидения (ведь в наш рыночный век все это - товар) мы не можем - у медицины на это, как и на многое другое, элементарно нет денег. А в итоге наши будущие пациенты тратят бездну времени и средств на псевдолечение, а когда спустя месяцы, а то и годы обращаются к специалистам... им уже невозможно помочь: слишком поздно! * * * Неравенство в нашем обществе, деление на богатых и бедных, также внесло новые сложности в нашу работу. Раньше всем были доступны одинаковые лечебные пособия. Речь могла идти только о различиях в квалификации врачей и комфортности больничной обстановки. Теперь открылись возможности использования новейшей дорогостоящей диагностической и лечебной техники, и столь же дорогостоящих препаратов. Увы, далеко не для всех! Как поступить врачу, если он знает новый препарат, который может реально помочь больному человеку, но тот не способен его приобрести, и тем более не имеет возможности выехать для лечения на Запад? Это новая грань врачебной тайны - одна из самых трудноразрешимых. Может ли врач взять на себя ответственность, прибегая ко "лжи умолчанием"? Недавно, в который раз, мы столкнулись с такой проблемой. Речь шла о шести ампулах дорогостоящего гормонального препарата для девочки, которая жила с матерью в глухой деревне. Мы нашли для ребенка только одну ампулу, а об остальных пяти, после долгих размышлений, все-таки сказали матери. Она проявила невероятную активность, обратилась во многие средства массовой информации и даже к своему губернатору. И тот нашел-таки деньги! Девочка получила адекватное лечение. А если бы мы промолчали?.. Но хорошо, что нашелся такой отзывчивый губернатор. Хорошо москвичам, о которых позаботился московский мэр Ю.Лужков: согласно его решению, все противоопухолевые препараты (а большинство их стоит миллионы рублей!) выделяются больным по рецептам районных онкологов БЕСПЛАТНО. Предполагается, что в других регионах страны ситуация должна быть аналогичной. Но реальность очень далека, от желаемого! К сожалению, сплошь и рядом, по всей необъятной России наши нищие пациенты, не будучи в состоянии купить дорогие лекарства, довольствуются общедоступными, а иногда им не достаются и такие. * * * И последнее, о чем непременно следует упомянуть в разговоре о врачебной тайне. Это тайны самого врача, касающиеся специфики и особенностей его деятельности, тайны его успехов и промахов, достижений и ошибок. Особенно ошибок! Ошибка врача не может, не должна оставаться тайной! И если невозможно себе представить, что врач утаивает найденный им способ лечения, так же точно он не может себе позволить сокрытие допущенной им врачебной ошибки. Великий Н.И.Пирогов писал: "С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хоть одну мою ошибку, хоть одну мою неудачу". Своими публикациями он громко заявил о праве врача на ошибку и об отсутствии права скрывать ее. Чуть позже другой знаменитый хирург, австриец Теодор Бильрот, принявший серьезное участие в судьбе Н.И.Пирогова, отметил: "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки". Нам известны публикации на тему врачебных ошибок, мы сами являемся соавторами коллективного руководства "Ошибки в клинической онкологии" (М., Медицина, 1993). В таких сборниках, как правило, разбираются ТИПИЧНЫЕ ошибки, допущенные в диагностике и лечении больных злокачественными опухолями на догоспитальном и госпитальном этапах. Их глубокий критический анализ служит прекрасной школой для онкологов. Но это не адресные ошибки. Фамилии врачей не названы. Насколько труднее признать публично собственную ошибку! Для этого нужно большое личное мужество. С годами по мере приобретения знаний, опыта, авторитета и тем самым запущенности каждому из нас легче дается самокритика. Молодым это намного труднее! Многие врачебные ошибки, допущенные при лечении больных злокачественными опухолями, сказываются не сразу, как при острых хирургических или терапевтических болезнях, а отсроченно, и их следствие можно списать на прогрессию раковой опухоли. Например, выполняя парциальную резекцию какого-либо органа, врач интраоперационно не проконтролировал линию резекции, а при плановом морфологическом исследовании установлено, что разрез прошел по опухоли. Выявленный через какое-то время "рецидив" не редкость при раке в связи с особенностями злокачественного течения этой опухоли. Пациенту и в голову не придет обвинить в неудаче оперировавшего его хирурга. А вместе с тем поистине радикальная операция обеспечивает стойкое излечение у этих пациентов, если до момента удаления опухоль не дала метастазов. Врач-онколог должен жить с постоянным чувством высокой моральной ответственности за каждую вверенную ему судьбу. Лучшие представители отечественной медицины из поколения в поколение следовали старинной гуманистической заповеди: "УЧИТЕЛЬ, ВОСПИТАЙ УЧЕНИКА, ЧТОБЫ БЫЛО У КОГО ПОТОМ УЧИТЬСЯ..." Основой преемственности был непреложнейший принцип ПРАВДЫ. Вот что писал И.П.Павлов о Н.И.Пирогове: "В качестве профессора хирургии он представлял редкий пример учителя и врача. Первым профессорским подвигом было издание его "Клинических анналов" - в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это огромная заслуга. В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите, в виду почти всегда непосильной, но однако обязательной задачи, у вас есть одно спасение, одно достоинство - это правда, ничем не прикрытая правда". Несмотря на годы, разделяющие нас, мы не устаем восхищаться пронзительно чистой мыслью великого русского хирурга: "Я хочу написать не простую статью, не изложение некоторых интересных историй болезни, но осуществить выполнение своих излюбленных размышлений, путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их" (Н.И.Пирогов). А как быть с ошибками, допущенными твоими коллегами? Ужасное чувство испытывает врач, встретившись с ошибкой другого врача. В нем борются противоречивые чувства: необходимость сказать правду и боязнь обидеть человека. Здесь требуются крайняя осторожность и деликатность по отношению к врачу, но и по отношению к больному. Даже если ошибка очевидна, постарайтесь встретиться с коллегой, обсудить все обстоятельства конкретного случая, пути коррекции, но никогда не позволяйте себе обсуждать ситуацию с больным человеком. Авторитет у пациента надо зарабатывать высоким профессионализмом, а не критикой коллеги, что неминуемо причинит больному дополнительные страдания. Да и совершившего ошибку - если это не следствие халатности - надо щадить, укоры совести для честного человека - самое суровое наказание! Об этом знает практически каждый клиницист, ибо от ошибок застрахован только тот, кто ничего не делает. Академик РАМН Валерий ЧИССОВ. Профессор Софья ДАРЬЯЛОВА. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РФ. |