ГРИПП
|
Человечеству постоянно приходится сталкиваться с гриппом. Медицинские работники и пациенты с понятием "грипп" связывают острое начало болезни и большое число заболевших. В этиологической структуре инфекционных болезней первое место принадлежит респираторным инфекциям, в структуре которых грипп занимает 12-15%. Но в эпидемический сезон за короткий период (4-6 недель) переболевает 70-85% населения. Около половины составляют дети.
Возбудители гриппа - РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов, имеют 3 антигенно самостоятельных серотипа: А, В, С. Структуры вириона покрыты наружной и внутренней оболочками. Наружная содержит два гликопротеида - гемагглютинин (Н) и нейроминидазу (N), определяющих узкую специфичность вирусов гриппа А. Гемагглютинин и нейроминидаза обусловливают важные свойства вирусов - токсигенность, иммуногенность, изменчивость. Гемагглютинин в организме человека индуцирует образование защитных вирус-нейтрализующих антител. Нейроминидаза также обладает антигенными свойствами, то есть способностью к образованию иммунных реакций, участвует в проникновении вириона внутрь клетки-хозяина. Возможно изменение одного или двух антигенов одновременно, но полная смена происходит намного реже. Из известных в настоящее время 13 подтипов гемагглютининов (Н1 - Н13) и 10 подтипов нейроминидаз (N1 - N10) у человека циркулируют вирусы гриппа А (H1N1), A (H2N2), A(H3N3). Процесс изменчивости гемагглютининов и нейроминидаз протекает независимо друг от друга. Антиген вируса гриппа В подвержен меньшей изменчивости, уступает по степени вирулентности и контагиозности. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный, ограниченный характер, нередко вспышки возникают среди школьников. Вирусы гриппа С не вызывают эпидемий, встречаются лишь спорадические случаи, особенно у детей первого года жизни. Вирус гриппа С не содержит нейроминидазу, отличается постоянством антигенной структуры. Как правило, к 10 годам у большинства людей имеются антитела к этому вирусу. Восприимчивость населения к гриппу зависит от степени изменчивости вирусов. При появлении нового антигенного варианта практически все население оказывается неиммунным, заболевания распространяются лавинообразно (пандемия), возникает большое число тяжелых форм, имеются летальные исходы. Особенно высок охват детей раннего возраста, совсем неиммунных к данному антигенному варианту вирусов гриппа. В последние годы на территории России преобладали вирусы гриппа А с антигенной формулой H3N2. В ряде стран отмечено оживление циркуляции вируса гриппа А(H1N1). Источник гриппозной инфекции - больной человек, наиболее заразный в разгар болезни, с первых часов до трех-пяти дней. Массовому распространению инфекции способствуют больные легкими и стертыми формами, особенно лица, небрежно относящиеся не только к своему здоровью, но и к возможности заражения окружающих. С частицами слизи из дыхательных путей при кашле, чихании, разговоре вирус может рассеиваться на несколько метров от больного. В воздушной среде его жизнеспособность сохраняется несколько часов, а на окружающих предметах, постельном белье, в высохших каплях слизи - до двух недель. Но основной путь передачи при гриппе - воздушно-капельный. При кипячении вирусы мгновенно погибают. Вирус гриппа А обнаружен не только у человека, но и у птиц, свиней, лошадей. Вирусы гриппа В и С патогенны лишь для человека. К концу эпидемического подъема антигенная структура обычно изменяется, и вторую волну может обусловить вирус с вновь сформированной антигенной структурой. Второй подъем заболеваемости может также вызвать вирус гриппа В. Вирусы гриппа обладают выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, особенно клеткам цилиндрического эпителия нижней носовой раковины и трахеи. Проникнув в них, вирус начинает интенсивно репродуцироваться, вызывая дистрофию, некроз, слущивание эпителия. Поврежденная слизистая становится проницаемой для вирусов, вовлекается подлежащая ткань с сосудистой сетью. Интенсивность и распространенность патологических процессов определяются вирулентностью вирусов и восприимчивостью инфицированных людей. Хотя вирусы гриппа довольно быстро разрушаются в организме, их токсические субстанции, продукты распада клеток, бактерии устремляются в кровеносное русло. Возникают полнокровие, стазы, кровоизлияния. Существенные нарушения в свертывающей и фибринолитической системах усугубляют развитие геморрагического синдрома, приводя к тяжелейшим проявлениям ДВС-синдрома. Синергизм перечисленных процессов способствует усилению протеолитической и цитотоксической активности вируса, деструкции капиллярных стенок, генерализации инфекции, развитию сливных пневмоний с отеком легких. Органами-мишенями при гриппе являются центральная и вегетативная нервная система, кровеносные сосуды. Серьезные повреждения эпителия дыхательных путей и сосудистого барьера, подавление иммуногенеза, фагоцитарной активности нейтрофилов нарушают биоценоз, и слизистые оболочки респираторного тракта становятся местом для интенсивного размножения и накопления вирулентности условно патогенными бактериями, что приводит к развитию бактериальных осложнений. В комплексе защитных механизмов начального периода ведущее место отводится системе интерферона, и лишь к 4-7-му дню включаются факторы специфического иммунного ответа. Для гриппа характерно острое начало заболевания. Среди полного здоровья температура повышается до 39-40 С, одновременно нарастают другие симптомы интоксикации: озноб, головная боль, чувство разбитости, мышечные боли, боль в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, галлюцинации, бред. У детей раннего возраста в дебюте заболевания температура может быть субфебрильной. При этом отмечаются беспокойство или адинамия, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний. На высоте интоксикации может быть расстройство стула. К группе высокого риска по развитию тяжелых форм гриппа и неблагоприятных исходов относятся младенцы, дети с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющие респираторными инфекциями и страдающие хроническими соматическими заболеваниями. Особого внимания требуют своевременная диагностика и рациональное интенсивное лечение больных тяжелыми и гипертоксическими формами гриппа. Тяжелые формы гриппа, особенно у маленьких детей, нередко протекают с энцефалической реакцией (гипертермия, судороги, менингеальные симптомы, нарушение сознания) и геморрагическим синдромом (мелкая геморрагическая или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, верхних конечностей, груди, носовые кровотечения, микрогематурия). Эти симптомы обусловлены интоксикацией, гемодинамическими нарушениями, повышенной ранимостью и ломкостью капилляров и при своевременном лечении достаточно быстро купируются. При гипертоксических формах возможны обширные кровоизлияния в разные органы - легкие, мозг, кишечник, надпочечники и др., обусловленные развитием тяжелого ДВС-синдрома. Нередко при гипертоксических формах гриппа развивается нейротоксикоз или токсическая энцефалопатия, которая всегда сопровождается резкими нарушениями периферического кровообращения, неврологическими расстройствами и выраженными метаболическими сдвигами в организме больного. На фоне катаральных явлений верхних дыхательных путей резко ухудшается состояние ребенка, стабильно удерживаются гипертермия, нарушение сознания от сомнолентности, сопора до комы различной глубины в зависимости от выраженности отека мозга, клонические или клонико-тонические судороги. В начальной стадии нейротоксикоза нарушения периферического кровотока обусловлены спазмом сосудов, гиперсимпатотонией, что клинически проявляется тахикардией, повышением артериального давления, бледностью и мраморностью кожных покровов. По мере прогрессирования процесса, нарастания метаболического ацидоза спазм сосудов сменяется их парезом, увеличиваются проницаемость сосудистой стенки, отложение в капиллярах тромбоцитарных и фибринозных сгустков, что приводит к периваскулярному отеку и сопровождается развитием пастозности стоп, голеней, появляются признаки геморрагического синдрома. Как компенсаторная реакция организма на усугубление тканевой гипоксии и метаболического ацидоза может развиться гипервентиляционный синдром. В итоге токсикоз и грубые нарушения микроциркуляции приводят к развитию полиорганной недостаточности: поражению надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), легких (интерстициальный или альвеолярный отек), сердца (выраженная тахикардия, приглушение тонов, расширение границ), желудочно-кишечного тракта (рвота "кофейной гущей", кишечная дисфункция, парез кишечника). Симптомы поражения верхних дыхательных путей в остром периоде гриппа не являются ведущими признаками. Обычно они выражены умеренно, характеризуются затруднением носового дыхания или скудным серозно-слизистым ринитом, умеренной гиперемией, зернистостью дужек и задней стенки глотки с последующим появлением инъекции сосудов. Нередко определяется склерит. Больной отмечает першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель. Поражение бронхов, преимущественно крупного и среднего калибра, развивается в 20-25% случаев. Чаще в первые сутки заболевания у детей может развиться ларингит с синдромом крупа: грубый, "лающий" кашель, осиплость голоса, затрудненный, шумный вдох. Хотя грипп в этиологической структуре респираторных крупов стоит на втором месте после парагриппозной инфекции, он часто приводит к развитию тяжелых форм крупа за счет выраженной интоксикации, более глубокого поражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей и нередко быстрого присоединения бактериальных осложнений. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, возникая особенно часто в группе часто болеющих респираторными инфекциями. Эти дети, а также больные раннего возраста склонны к развитию пневмоний на 4-7-й день заболевания. Со значительной частотой при гриппе у детей возникают ранние и поздние отиты. Продолжительность неосложненного заболевания - 7-10 дней в зависимости от степени тяжести гриппа, однако и в этих случаях еще две-три недели сохраняется астенизация. Лечение гриппа у детей. Всем больным гриппом назначаются постельный режим на время лихорадочного периода; диета, богатая витаминами, обильное питье (чай с лимоном, отвар шиповника), щелочные минеральные воды (боржоми, нарзан и др.). Использование потогонных горячих напитков из отваров или настоев лечебных трав (малина, калина, ромашка и др.) не только способствует выведению токсинов с потом, но и обеспечивает регуляцию температурной реакции, препятствуя перегреванию. При фебрильной лихорадке назначают парацетамол и препараты на его основе - панадол, калпол, тайленол, эффералган и др. Противокашлевые препараты. Пертуссин, стоп туссин назначают при повышенном кашлевом рефлексе; тусупрекс, глаувент, бронхолитин - при сухом кашле, либексин - при упорном болезненном кашле; бромгексин, амброксол, эреспал, флуимуцил 100, 200, мукодин - при влажном кашле с вязкой мокротой. В базисную терапию целесообразно включать витамины А, Е, С, Р. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом назначают антигистаминные препараты - супрастин, тавегил, кларитин и др. В последние годы на российском рынке появились комбинированные препараты для симптоматической терапии гриппа и ОРВИ. Одним из них является Эффект Плюс в сиропе, оказывающий жаропонижающее, сосудосуживающее и противозастойное действие в отношении слизистой носа, он способствует уменьшению аллергических реакций, ринореи, слезотечения, чихания. Применяется у детей с 3 лет. С 6 лет можно применять Тайленол Колд, который положительно воздействует одновременно на кашель, насморк, боль в горле, нормализует температуру тела, уменьшает мышечные боли, недомогание. Прием этих препаратов уменьшает медикаментозную нагрузку на организм ребенка, значительно улучшает самочувствие больных. Этиотропная терапия. Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных в детской практике, немного. Это противовирусные средства - ремантадин, арбидол, интерфероны. Основные условия их эффективности - назначение в ранние сроки заболевания. Ремантадин и арбидол при среднетяжелых и тяжелых формах гриппа назначаются детям с 7 лет, 2-3 раза в день в возрастной дозировке. Человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон, реальдирон, гриппферон с лечебной целью используют 4 раза в день интраназально в течение 3 дней. Целесообразно применять для лечения гриппа виферон - ректальные свечи, содержащие рекомбинантный интерферон в сочетании с витаминами. Предложенный в 2000 году гриппферон (капли в нос) получил положительную оценку, поскольку при его закапывании достигается введение большего количества рекомбинантного альфа-2 интерферона (10 тыс. МЕ в 1 мл), а также продленное действие на слизистых оболочках, обусловленное вяжущими свойствами наполнителя. Его противовирусное действие распространяется в отношении не только возбудителей гриппа, но и других ОРВИ. Лечение больных тяжелыми формами гриппа проводится в условиях стационара. В случае развития угрожающих жизни состояний (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отек головного мозга, острая почечная, сердечная недостаточность и др.) проводится синдромальная терапия в реанимационном отделении. Специфический противогриппозный гамма-глобулин или донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител вводится внутримышечно 3 дня подряд. При гипертоксических формах возрастную дозу можно повторить через 12 часов. Специфическая профилактика с помощью вакцин является наиболее эффективным средством борьбы с гриппом. В настоящее время производятся и на практике применяются инактивированные (цельновирионные, расщепленные - сплит, субъединичные) и живые вакцины, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. В последние 20 лет в состав вакцин входят 3 антигенно актуальных штамма подтипов А (Н1N1), А (Н3N2) и В. Живые гриппозные вакцины изготовляются из аттенуированных, безвредных для человека, штаммов вирусов гриппа А и В. При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой формируется местный и общий иммунитет. Реактогенность живых вакцин значительно выше, чем инактивированных, в связи с чем первые нашли меньшее применение в практике, однако они более дешевы. Инактивированные вакцины получают путем инактивации различными способами живых вирусов. Они формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, имеют меньшее число противопоказаний и поэтому рекомендуются для иммунизации детей, в том числе страдающих различными хроническими заболеваниями, а также лиц преклонного возраста. В России в настоящее время прошли регистрацию и разрешены к применению следующие отечественные и импортные противогриппозные вакцины. А. ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ИМПОРТНЫЕ
Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, но лучше начинать в октябре-ноябре, в предэпидемический по гриппу период, учитывая, что выработка иммунитета потребует 2-3 недели. Наряду с защитой всех групп населения начиная с 6-месячного возраста особое внимание следует уделить профилактике гриппа у лиц из группы высокого риска. Это прежде всего дети раннего возраста и дошкольники, часто болеющие ОРЗ, страдающие хронической соматической патологией, длительно получающие иммуносупрессивную терапию и аспирин, имеющие иммунопатологию. Целесообразно проводить вакцинацию против гриппа в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. В первую очередь следует прививать и группу лиц высокого риска по заражению гриппом: медицинский персонал, работников сферы обслуживания, транспорта, школьников, военнослужащих и т. д. Иммунитет после проведения прививки видоспецифичен и непродолжителен, поэтому требуется ежегодное проведение прививок против гриппа. Вакцинация против гриппа противопоказана лицам с гиперчувствительностью к белкам куриных яиц и аминогликозидным препаратам, в остром периоде инфекционного и неинфекционного заболевания, при обострении хронической патологии. В предупреждении гриппа, как и других инфекционных болезней, большую роль играет систематическое проведение общеукрепляющих, оздоровительных мероприятий, направленных на повышение устойчивости ребенка к инфекциям. Неспецифическая профилактика гриппа предусматривает использование общих и специальных средств и методов. К первым относятся изоляция заболевшего сроком до 7 дней, регулярное проветривание помещения и влажная уборка, уход за больным в маске. Специальные средства и методы включают использование препаратов, способствующих нормализации функций иммунной системы организма, повышающих его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам: витамины, адаптогены растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойка аралии, препараты эхинацеи и др.), индукторы интерферона (продигиозан, амиксин и др.), а также противовирусные препараты, воздействующие на вирус гриппа и ОРЗ. К группе противовирусных препаратов, широко применяемых на практике, для профилактики гриппа у детей с 7 лет и взрослых относится ремантадин, обладающий профилактическим действием в отношении гриппа А. При экстренной профилактике в очаге гриппа ремантадин принимают раз в сутки, курс 5-7 дней, при сезонной профилактике - в течение 20 дней. Арбидол - отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Кроме того, препарат стимулирует выработку эндогенного интерферона и реакции клеточного иммунитета, повышает устойчивость не только к гриппу, но и к другим ОРВИ. Для экстренной профилактики арбидол применяют раз в день перед едой в течение 10-14 дней. Сезонная профилактика гриппа и ОРВИ проводится в течение 3-4 недель, с приемом препарата раз в день каждые 3-4 дня в возрастной дозе. Оксолиновая мазь 0,25% предназначена для интраназального применения 2 раза в сутки. В основе ее действия - инактивация внеклеточно расположенных вирусов. Не имеет противопоказаний, используется для экстренной и сезонной профилактики заболеваний в период эпидемии гриппа. Интерфероны нашли наиболее широкое применение для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ, поскольку обладают выраженным неспецифическим противовирусным и иммуномодулирующим действием, не имеют противопоказаний, могут применяться у детей любого возраста, беременных и кормящих грудью женщин. Профилактический эффект интерферонов основан на блокировании рецепторов эпителиальных клеток и предупреждении инфицирования их вирусными агентами. К этой группе препаратов относятся человеческий лейкоцитарный интерферон и рекомбинантные (генноинженерные) альфа-2 интерфероны: реаферон, реальдирон, гриппферон. Интерфероны с профилактической целью используются интраназально в виде капель 2 раза в сутки. Реаферон и реальдирон выпускаются в порошке в ампулах и требуют предварительного растворения. Гриппферон (лекарственная форма рекомбинантного альфа-2 интерферона, стабилизированного полимерными соединениями) выпускается в виде капель в нос с пипеткой-дозатором. Профессор Людмила Феклисова. Валентина Шебекова, кандидат медицинских наук. МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского |