Артериальная гипертензия и сахарный диабет
|
В связи со старением населения экономически развитых стран наблюдается существенное увеличение частоты как артериальной гипертензии (АГ), так и инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД). Около 35-75% осложнений диабета со стороны сердечно-сосудистой системы или почек связано с АГ. Последняя наблюдается у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД), в 2 раза чаще по сравнению с другими популяциями. Большое значение в развитии обоих заболеваний имеют образ жизни и наследственность. АГ способствует также развитию диабетической ретинопатии, являющейся основной причиной слепоты у жителей США. Исходя из этих соображений, АГ и СД должны быть как можно раньше диагностированы и активно лечены.
У большинства больных ИНСД, составляющих около 90% лиц с СД и АГ, отмечается эссенциальная гипертензия. Диабетическая нефропатия встречается у трети больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и в 20% случаев - у больных с ИНСД, являясь важным патогенетическим фактором в развитии АГ. Сочетаясь с диабетической нефропатией, она характеризуется задержкой жидкости и натрия, повышением общего периферического сопротивления. Для больных СД характерно развитие систолической АГ, а присоединение автономной нейропатии обусловливает редкую встречаемость у них ортостатической гипотензии.
У пациентов с СД во многом сходны нарушения гемодинамики в сосудах почек и системного кровообращения. Показана общность функциональных и морфологических изменений в микроциркуляции сетчатки и клубочков почек. Появление альбуминурии у больных СД свидетельствует не только о развитии нефропатии, но и о пролиферативной ретинопатии. Аналогично изменениям в клубочковом аппарате микроциркуляторные изменения в сетчатке наступают за несколько лет до развития ретинопатии. Дилатация артерий и вен сетчатки найдена у больных с первыми признаками ИЗСД, на стадии, когда ретинопатия или не обнаруживается, или минимально выражена. Аналогичное увеличение кровотока наблюдается в капиллярах кожи и подкожно-жировой клетчатке предплечья у больных СД. Теория гломерулярной гиперфильтрации поддерживается сообщениями о повышении тока плазмы в почках большинства больных ИЗСД без альбуминурии. Повышение фильтрации в почках возникает остро после развития ИЗСД и опосредуется следующими факторами: гипергликемией, гиперинсулинемией, повышением уровня ряда гормонов (гормон роста, глюкагон, натрийуретический пептид, ИФР-1), кетоновых тел и др. Нарушения ауторегуляции периферического капиллярного кровотока соответствуют микроциркуляторному поражению клубочкового аппарата. Транскапиллярный выход альбумина (ТВА) опосредованно отражает переход альбумина из плазмы крови в почки и другие ткани и рассматривается в качестве маркера повреждения сосудов микроциркуляторного русла. Не выявлено изменений ТВА у больных, длительно болеющих ИЗСД и без признаков осложнений заболевания. В то же время выявлено повышение ТВА у пациентов с развившейся нефропатией и у больных без АГ, но с микроальбуминурией. На уровень ТВА оказывают влияние различные факторы. Так, существенные колебания гликемии в короткое время способствуют увеличению сосудистой проницаемости у больных СД. Наличие АГ при эссенциальной гипертонии вызывает повышение ТВА, причем между этими показателями отмечается прямая корреляционная зависимость. Однако умеренная АГ при ИЗСД не рассматривается в качестве инициирующего момента в прохождении альбумина через мембрану капилляров. У этих больных повышение ТВА отмечено лишь при увеличенной протеинурии. В случаях существенной АГ (эссенциальной или при СД) повышение ТВА в большей степени отражает гемодинамические нарушения в микроциркуляторном русле, чем повреждение фильтрационной способности почек. Таким образом, показано, что механизмы инициации и поддержания АГ у больных ИЗСД и диабетической нефропатией отличны от таковых у пациентов без альбуминурии. На основании этих данных теория генерализованной гиперперфузии рассматривается в качестве основы патогенеза осложнений СД в виде микроангиопатии сетчатки, почечных клубочков и периферического сосудистого русла. Отдаленные последствия выраженной гипергликемии включают увеличение объема внеклеточной жидкости, ведущее к снижению содержания ренина и увеличению содержания натрийуретического пептида в плазме крови, которые в совокупности с измененным уровнем других вазоактивных гормонов ведут к генерализации наблюдаемой вазодилатации. Генерализованная вазодилатация вызывает утолщение базальной мембраны во всех капиллярах и подъем капиллярного давления в почках и сетчатке глаз. Адгезия тромбоцитов и их агрегация существенно увеличены как у больных СД, так и при АГ. Механизмы, ответственные за агрегацию тромбоцитов при обоих заболеваниях в достаточной мере взаимосвязаны. По-видимому, при этих заболеваниях определенную роль играет внутриклеточный метаболизм двухвалентных катионов. На ранних стадиях активации тромбоцитов большое значение придается внутриклеточным ионам кальция и магния. Агрегация тромбоцитов связана с необходимым для инициации этого процесса ростом содержания внутриклеточного кальция. Увеличение содержания внутриклеточного магния in vitro оказывает ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов. В значительном числе работ, выполненных при гипертонической болезни и СД, выявлено увеличение содержания кальция и снижение концентрации магния в тромбоцитах. Таким образом, нарушение баланса внутриклеточного содержания двухвалентных катионов может играть роль в увеличении агрегации тромбоцитов у больных СД и АГ. Тромбоцитарные аномалии у больных СД и АГ можно представить следующим образом.
У больных СД соотношение между свертывающей и антисвертывающей системами поддерживается несколькими механизмами. Гиперкоагуляция и повреждения системы фибринолиза в сочетании с гиперактивацией тромбоцитов у больных СД ведут к АГ, гликемическим и липидемическим нарушениям с проявлениями повреждений сосудов. Так, у больных СД, особенно в сочетании с повреждением эндотелиальных клеток, микро- и макрососудистыми нарушениями и при неудовлетворительной гипогликемической терапии, наблюдается увеличение активности ряда компонентов свертывающей системы, включая вырабатываемый эндотелием фактор Виллебранда. Показано, что высокая концентрация компонентов VIII фактора ведет к гипергликемии, увеличению скорости образования тромбина и росту окклюзирующих поражений сосудов у больных СД. Увеличение связывания фибриногена и агрегация тромбоцитов у больных СД в ответ на введение аденозиндифосфата или коллагена опосредуются через увеличение образования простагландина H2, тромбоксана А2 или их обоих. Рядом авторов показано, что увеличение продукции тромбоксана может быть скорее связано с высокими концентрациями в крови глюкозы и липидов (или их обоих), чем с увеличением взаимодействия тромбоцитов и стенки кровеносных сосудов. Однако обоснованность этих исследований in vitro позже была подвергнута сомнению в работах, проведенных in vivo. При определении экскреции с мочой большинства ферментных метаболитов тромбоксана B2 не удалось выявить статистически значимых отличий у больных диабетом с ретинопатией или без нее и в контрольной группе. Липопротеидные нарушения и патология свертывающей системы, вызывающие инсулинорезистентность и АГ при ИНСД, могут быть представлены следующим образом.
При СД и АГ развивается целый ряд анатомических и функциональных нарушений со стороны сосудистого эндотелия.
Функциональная способность эндотелия, возможно, зависит от наличия гипергликемии. На изолированных сегментах сосудов, полученных у животных с СД, показано нарушение эндотелинзависимого расслабления, которое можно было вызвать и инкубацией нормальных сосудов при высокой концентрации глюкозы. Гипергликемия активирует в эндотелиальных клетках протеинкиназу С, что может вызывать увеличение выработки сосудосуживающих простагландинов, эндотелина и ангиотензинпревращающего фермента, которые обладают непосредственным или опосредованным повреждающим действием на сосудодвигательную реактивность. Более того, гипергликемия нарушает продукцию матрикса эндотелиальными клетками, что может вести к увеличению толщины основной мембраны. Гипергликемия увеличивает синтез эндотелиальными клетками коллагена IV типа и фибронектина с увеличением активности ферментов, вовлеченных в синтез коллагена. Гипергликемия также задерживает репликацию и вызывает рост погибших эндотелиальных клеток, возможно, вследствие увеличения окисления и гликолиза. Целый ряд метаболических и гемодинамических факторов может оказывать влияние на дисфункцию эндотелия у больных диабетом и АГ. Гиперхолестеринемия, а возможно, и гипертриглицеридемия нарушают эндотелийзависимое расслабление. Как инсулин, так и ИФР-1 могут оказывать действие на эндотелиальные клетки путем стимуляции синтеза ДНК. Существует гипотеза, согласно которой эндотелиальная дисфункция при диабете связана с увеличением активности протеин-киназы С в сосудистом эндотелии, что приводит к увеличению тонуса сосудов и развитию атеросклероза. ИФР-1 экспрессируется, синтезируется и выделяется гладкомышечными клетками. ИФР-1, так же как инсулин, увеличивает K-Na-АТФ-азную активность гладкомышечных клеток и снижает сократимость сосудов. Постоянная гипергликемия усиливает сосудистые заболевания, связанные с СД и АГ. В высоких концентрациях глюкоза оказывает непосредственное (независимое от осмомолярности) токсическое действие на эндотелиальные клетки сосудов. Это токсическое действие может привести к уменьшению эндотелинзависимого расслабления сосудов, увеличению вазоконстрикции, стимуляции гиперплазии гладкомышечных клеток, ремоделированию сосудов и развитию атеросклероза. Гипергликемия также увеличивает образование продуктов гликосилации, которые накапливаются в сосудистой стенке. Неферментная гликосилация белков проходит три стадии, которые in vivo зависят от степени и продолжительности гипергликемии, времени полураспада белка и проницаемости тканей по отношению к свободной глюкозе. Через целый ряд механизмов белки неферментной гликосилации способны воздействовать на ключевые процессы атерогенеза и сосудистого ремоделирования. Показана взаимосвязь между накоплением конечных белковых продуктов гликосилации и сосудистыми заболеваниями. Таким образом, продолжающаяся гипергликемия приводит к увеличению выработки внеклеточного матрикса и пролиферации гладкомышечных клеток с гипертрофией и ремоделированием сосудов. Гипергликемия связана со снижением эластичности соединительной ткани стенок артериол и увеличением пульсового давления. Кроме того, гипергликемия приводит к увеличению фильтрации глюкозы, что стимулирует работу переносчика натрия - глюкозы в проксимальных канальцах. Задержкой натрия, вызванной гипергликемией, можно объяснить общее увеличение содержания натрия у больных СД. На нарушение экскреции натрия при ИЗСД оказывает влияние целый ряд патогенетических факторов, связанных с повышением реабсорбции натрия в почечных канальцах. Реабсорбция натрия усиливается в присутствии глюкозы и кетоновых тел. Антинатрийуретический эффект отмечен при использовании инсулина in vivo, причем инсулин лишь содействует реабсорбции натрия в проксимальных или дистальных канальцах почек. Рассмотрение взаимосвязи СД и АГ всеми авторами проводится "в фокусе" поражения почек. Диабетическая нефропатия является ведущей причиной поздних стадий заболеваний почек в США. АГ - существенный фактор риска прогрессирования поражения почек при СД. Наконец, оценка взаимосвязи СД, АГ и диабетической нефропатии может играть существенную роль в подборе рациональной лекарственной терапии. Заболеваемость и смертность больных как ИНСД, так и ИЗСД во многом определяются развитием диабетической нефропатии. Например, у больных ИЗСД с преходящей протеинурией смертность в 37-80 раз выше, чем в общей популяции здоровых людей. Патогенез диабетической нефропатии исследован ранее. Больные с генетической предрасположенностью к СД, гипертензии или к обоим заболеваниям более подвержены сосудистым поражениям при развитии существенной гипергликемии, чем пациенты с той же степенью гипергликемии, но без генетической предрасположенности. Cубклинической стадии нефропатии, характеризующейся микроальбуминурией, или предшествует АГ, или ее развитие происходит одновременно с повышением артериального давления. Использование 24-часового мониторирования артериального давления у больных ИЗСД с микроальбуминурией без АГ выявило физиологическое ночное снижение артериального давления. Данное обстоятельство тесно связано с развитием автономной нейропатии, которая может оказывать влияние на развитие диабетической нефропатии через изменение суточного профиля АД. Патогенез влияния гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на развитие АГ до конца не ясен. Однако выяснено, что гиперинсулинемия может привести к АГ через эффекты сосудистого ремоделирования и атеросклеротических изменений. Таким образом, при ИЗСД в отсутствие диабетической нефропатии артериальное давление чаще всего остается нормальным, но вскоре повышается (через 1-2 года) после появления признаков начальной стадии нефропатии - микроальбуминурии от 30 до 300 мг/сутки - и быстро прогрессирует по мере возникновения клинических признаков нефропатии и почечной недостаточности. Это указывает на то, что в основе гипертонии лежит почечный паренхиматозный механизм(ы). В отличие от этого при ИНСД АГ может развиваться до появления симптомов диабетической нефропатии и в 50% случаев уже имеется у больных при установлении диагноза ИНСД, так же как и некоторые другие метаболические расстройства, например ожирение и дислипидемия. Это дает основание полагать, что у таких больных перед возникновением СД уже должны быть определенные гормональные и обменные нарушения в рамках АГ, а также что оба эти заболевания имеют общую патофизиологическую основу. Выбор антигипертензивного препарата при СД Выбор антигипертензивной терапии у больных СД непрост, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства, учитывая спектр его побочных действий и прежде всего воздействие на углеводный и липидный обмен. При выборе оптимального антигипертензивного препарата при СД необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения. Трудной задачей является комбинация гипотензивных препаратов. Принятие решения о начале лечения мягкой АГ или продолжении наблюдения за уровнем АД без назначения терапии в настоящее время основывается на формальной оценке сердечно-сосудистого риска в целом, а не только на определенном уровне АД. Все же с практической точки зрения уровень АД, при котором больные СД практически всегда входят в категорию высокого риска, оправдывающее назначение лекарственной терапии составляет в среднем для систолического АД более 140 мм рт.ст. и для диастолического - более 90 мм рт.ст. В настоящее время получены весомые доказательства того, что более жесткий уровень АД у больных СД сопровождается значительно выраженным положительным эффектом, и теперь во всех национальных и международных рекомендациях имеется положение о необходимости снижения АД до более низких цифр у больных СД. В деталях рекомендации несколько отличаются друг от друга, но если говорить в целом, то адекватным уровнем, до которого следует снижать АД у больных СД, является менее 140 мм рт.ст. систолическое и менее 80 мм рт.ст. диастолическое. При достижении контроля АД на этом уровне риск развития сердечно-сосудистых осложнений уменьшается в два раза по сравнению с контрольным АД на уровне 150/90 мм рт.ст. Вполне вероятно, что у больных с развившейся диабетической нефропатией, особенно с тяжелой протеинурией, необходимо снижение АД до еще более низких значений. Полагают, что для этой категории больных целевое АД должно составлять менее 130/70 мм рт.ст. У пожилых больных с распространенным атеросклерозом и наличием стенозов сонных и интракраниальных артерий снижение АД до целевого уровня должно быть достаточно постепенным и осторожным во избежание нарушения перфузии головного мозга. Кроме того, препараты, применяемые для лечения АГ при СД, должны отвечать повышенным требованиям: обладать высокой антигипертензионной активностью при минимуме побочных эффектов; не нарушать углеводный и липидный обмены, обладать кардиопротективным и нефропротективным действием; не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД. Диуретики Применение препаратов этой группы у больных СД вполне оправдано, учитывая наблюдаемую задержку натрия и жидкости у больных как ИЗСД, так и ИНСД. В зависимости от точки приложения они делятся на 4 группы.
У больных АГ с СД применяются преимущественно петлевые диуретики, так как они улучшают почечный кровоток, повышают скорость клубочковой фильтрации и не влияют на углеводный обмен. К этой группе препаратов относятся буметанид (Бумекс, Буфенокс), фуросемид (Лазикс, Фуресиз). Однако тиазидные диуретики в высоких дозах (50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других диуретиков) повышают уровни глюкозы натощак и концентрацию гликозилированного гемоглобина, а также нарушают толерантность к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении тиазидными диуретиками включают уменьшение секреции инсулина и снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность). Кроме того, использование тиазидных диуретиков способно увеличить риск возникновения СД у лиц пожилого и старческого возраста. По данным 10-летнего исследования, тиазидные диуретики повышают риск развития ИЗСД независимо от других факторов риска. Наконец, по данным ретроспективного исследования, тиазидные диуретики ускоряют развитие диабетической нефропатии у больных СД с АГ. Из тиазидовых диуретиков целесообразно использование индапамида (Арифон 2,5 мг), который не вызывает этих нежелательных побочных эффектов. Калийсберегающие диуретики (амилорид - Мидамор, спиронолактон - Верошпирон, триаметерн - Птерофен, дайтек) у больных АГ с СД применять нежелательно из-за наличия при ИНСД и старческом возрасте гипоренинемического гипоальдостеронизма с гиперкалиемией. Таким образом, в лечении артериальной гипертензии у больных СД с успехом могут применяться лишь петлевые диуретики и тиазидоподобные препараты. Первые не обладают диабетогенным эффектом, не нарушают метаболизм липидов и благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику. Вторые не влияют на углеводный и липидный обмен и не ухудшают фильтрационную функцию почек, что делает безопасным их применение у больных с ХПН. b-блокаторы b-блокаторы, связываясь с b-адренорецепторами постсинаптических мембран, блокируют действие катехоламинов на сердце и сосуды. В результате этого снижается частота сердечных сокращений и уменьшается сократительная способность миокарда. Уменьшение сократительной способности миокарда, торможение центральных адренергических влияний (для препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер) и антирениновое действие вызывают снижение систолического, а затем и диастолического АД. Выделяют кардиоселективные b-блокаторы, которые воздействуют на b1-адренорецепторы, и некардиоселективные, воздействующие на b1- и b2-адренорецепторы. У больных АГ и СД предпочтительно использовать кардиоселективные b-блокаторы в малых дозах. Преимуществами последних при АГ с СД являются следующие: не задерживается выход из гипогликемии; не повышается АД на гипогликемию. Как и тиазидные диуретики, b-блокаторы обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинорезистентность, обладают гиперлипидемическим эффектом. В основном все метаболические эффекты b-блокаторов связаны с блокадой b2-адренорецепторов. Интересно, что b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают незначительное влияние на углеводный обмен. Создание селективных b-блокаторов во многом позволило преодолеть нежелательные метаболические эффекты этой группы препаратов. Тем не менее важно помнить, что при увеличении дозы кардиоселективного b-блокатора эффект кардиоселективности теряется. Не рекомендуется назначать b-блокаторы больным ИЗСД с частыми гипо- и гипергликемиями, а также больным с нарушенным распознаванием гипогликемических состояний (из-за развития автономной нейропатии). Субъективные ощущения развивающейся гипогликемии связаны с активацией адренергических рецепторов. Блокада последних может привести к развитию комы без субъективных предвестников. К некардиоселективным b-блокаторам относят пропранолол (анаприлин, обзидан 10, 40 мг), надолол (Коргард 40, 80 мг), пиндолол (Вискен 5, 10, 15 мг). Кардиоселективными b-блокаторами являются метопролол (Беталок 100 мг, Спесикор 50, 100 мг), атенолол (Тенормин 25, 50, 100 мг и др.), бетаксолол (Локрен 20 мг). а-блокаторы Реже для лечения больных АГ с СД применяются a1-адреноблокаторы. Препараты этой группы понижают АД, непосредственно воздействуя на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие дилатации артериол увеличиваются сердечный выброс, ЧСС и сила сокращений миокарда. Под влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция ренина, что в основном приводит к вторичному гиперальдостеронизму, задержке натрия и воды и нарушению внутрипочечной гемодинамики. Комбинированное назначение a-адреноблокаторов с диуретиками или b-блокаторами предотвращает развитие большинства нежелательных эффектов этих препаратов. Используются празозин (Празозин 1, 2, 5 мг, Минипрес 1, 2, 5 мг), доксазозин (Кардура 1, 2, 4 и 8 мг). Эти препараты не нарушают липидный обмен, но уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Существенным побочным эффектом a-блокаторов является развитие постуральной гипотонии. Она часто осложняет течение диабета вследствие развития автономной полинейропатии. Препараты центрального действия Препараты центрального действия оказывают целый ряд побочных эффектов, которые могут быть весьма нежелательны у больных СД (сонливость, седативный эффект, сухость во рту, выраженный синдром отмены и провокация кризов АГ). Новая группа препаратов этого ряда - антагонисты I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин - Цинт 0,2, 0,3 и 0,4 мг). Кроме того, этот препарат стимулирует I1-имидазолиновые и в меньшей степени a2-адреноблокаторы в центральной нервной системе и вследствие этого реже вызывает сухость во рту, сонливость, депрессию и не приводят к "рикошетной" гипертензии. Эндогенная гиперинсулинемия тучных сопровождается хронической гиперактивностью нервной системы и ею обусловленной гипертензией. Это дает основание рассчитывать, что при метаболической гипертонии у больных ИНСД моксонидин и другие селективные агонисты имидазолиновых рецепторов найдут особенно успешное применение. При этом учитывается их благоприятное действие на холестериновый обмен. Ощущение сухости слизистой рта испытывают 10-15% пациентов, ортостатические нарушения отмечаются у 4-6%, головные боли - у 4%. Препараты с наилучшей стороны зарекомендовали себя именно у больных СД. Антагонисты кальция Антагонисты кальция (АК) блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая в свою очередь сократимость миокарда. Действие этих препаратов на стенку коронарных артерий ведет к их дилатации, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилатации. Действие АК проявляется улучшением функции эндотелия сосудов, снижением накопления липидов и атерогенеза, уменьшением микроальбуминурии, снижением инсулинорезистентности. Необходимо подчеркнуть, что при СД рекомендуются только АК пролонгированного действия. Они положительно влияют на снижение АД в ночные и ранние утренние часы. Это особенно важно для больных СД с нейро- и нефропатией, так как для них характерно повышение АД именно в данное время суток. Требуется соблюдать осторожность при назначении АК больным с диабетической нейропатией сосудов нижних конечностей из-за возможности развития ортостатической гипотонии. Препараты этой группы не оказывают влияния на углеводный и липидный обмен, поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных СД и АГ. Для лечения используются преимущественно АК из группы 1,4-дигидропиридинов пролонгированного действия: амлодипин (Норваск 5,10 мг), фелодипин (Плендил 2,5, 5 и 10 мг), исрадипин (Ломир 2,5 мг) и др. Ингибиторы АПФ В последние годы эти препараты стали наиболее популярны в связи с их высокой гипотензивной активностью и небольшим количеством побочных эффектов. Как и антагонисты кальция, они метаболически нейтральны, устраняют инсулинорезистентность и способны восстанавливать ранний пик секреции инсулина. Ингибиторы АПФ (иАПФ) оказывают мощный органопротективный эффект, который приобретает особое значение у больных СД, страдающих от поражения сердца, почек, сосудов сетчатки. Препараты существенно уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию и стабилизируют фильтрационную функцию почек, также замедляют развитие диабетической ретинопатии, сдерживая переход препролиферативной стадии в пролиферативную. Кроме того, препараты этой группы оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки артериол. К препаратам этой группы относятся каптоприл (Капотен 25, 50 мг), лизиноприл (Даприл 5, 10, 20 мг), периндоприл (Престариум 4 мг), рамиприл (Тритаце 1,25, 2, 5 и 10 мг), эналаприла малеат (Ренитек, Энап, Эднит, Миниприл 5, 10 и 20 мг). Единственным противопоказанием для применения иАПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных с генерализованным атеросклерозом. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при появлении хронической почечной недостаточности с нарастанием гиперкалиемии. Блокаторы ангиотензинных рецепторов Это новая группа антигипертензивных препаратов, обладающих высокой активностью, сходной с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и b-блокаторами. В последние годы в клиническую практику входит лозартан (Козаар) - блокатор ангиотензинных рецепторов, который таким образом освобождает клетки от вазоконстрикторного действия ангиотензина-II. Настойчивые попытки применить антитела против ангиотензина-II и белковые аналоги ангиотензина-II в качестве его конкурентных антагонистов успеха не принесли. Эти препараты не вызывают кашля, сопровождающего нередко прием иАПФ, им не свойственен эффект первой дозы. Антигипертензиновое действие препаратов наиболее отчетливо проявляется у больных с высокорениновыми формами гипертонии. Лозартан воспроизводит также основные почечные эффекты иАПФ, уменьшает протеинурию, отсрочивает развитие диабетической нефроангиопатии, предупреждает избыточную пролиферацию восстанавливающейся интимы сосудов. Лозартан также хорошо совместим с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Развитие нефропатии существенно затрудняет подбор адекватной гипотензивной терапии. В этих случаях целесообразной является комбинация нескольких антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия позволяет усилить органопротективное действие и снизить дозировку применяемых препаратов. У больных с диабетической нефропатией иАПФ, а также АК пролонгированного действия можно считать антигипертензивными препаратами первого ряда. При недостаточной эффективности монотерапии иАПФ следует добавить антагонист кальция или диуретик (в первую очередь индапамид). Представленные данные свидетельствуют о том, что подходы к лечению АГ у больных СД значительно отличаются от подходов к лечению неосложненной гипертонической болезни. Последнее утверждение в значительной мере основывается на знании практическим врачом побочных эффектов широкого арсенала применяемых гипотензивных средств. Сергей МРАВЯН, ведущий научный сотрудник отделения кардиохирургии МОНИКИ, доктор медицинских наук. Ариан КАЛИНИН, руководитель отделения хирургической эндокринологии МОНИКИ, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук |